人民调解申请书

样本一：

人民调解申请书

申请人：（姓名），（性别），（出生年月），（民族），（工作单位），（住所地），（联系方式）。

被申请人：（姓名），（性别），（出生年月），（民族），（工作单位），（住所地），（联系方式）。

纠纷事实及理由：

（详细叙述纠纷发生的时间、地点、起因、经过、结果，以及双方争议的焦点。要求客观、清晰、简洁，并提供相关证据的名称，如合同、收据、照片、证人证言等。如果涉及金额，请写明具体金额。如果涉及人身伤害，请说明受伤情况及治疗情况。）

例如：

2023年X月X日，申请人与被申请人因房屋租赁合同履行问题发生纠纷。申请人于2023年X月X日与被申请人签订房屋租赁合同，约定租赁被申请人位于XXXX的房屋，租期X年，月租金X元。合同签订后，申请人依约支付了押金X元及首月租金X元。但入住后发现房屋存在漏水问题，多次与被申请人沟通要求维修，被申请人一直拖延未处理。现申请人要求解除租赁合同，退还押金及剩余租金，并赔偿因房屋漏水造成的损失X元。

相关证据：房屋租赁合同、付款凭证、房屋漏水照片/视频、与被申请人沟通记录（微信/短信截图等）。

请求事项：

（明确、具体地提出调解请求。例如：要求对方赔偿损失、继续履行合同、解除合同、道歉等。）

例如：

请求依法解除申请人与被申请人签订的房屋租赁合同；
请求被申请人退还申请人已支付的押金X元及剩余租金X元；
请求被申请人赔偿申请人因房屋漏水造成的损失X元（附损失清单）；
请求……

此致

XXXX人民调解委员会

申请人：（签名或盖章）

年月日

样本二：

人民调解申请书

申请人：

姓名：___ 性别：_ 出生年月：__ 民族：__

工作单位：_______

住所地：_______

联系方式：_______

身份证号码：__________

被申请人：

姓名：___ 性别：_ 出生年月：__ 民族：__

工作单位：_______

住所地：_______

联系方式：_______

身份证号码：__________

纠纷简要情况及争议事项：

（此处详细描述纠纷发生的时间、地点、人物、起因、经过和结果。务必客观陈述，避免使用情绪化语言。明确双方争议的焦点问题，例如：债务金额、合同条款、侵权责任等。如果有见证人，可以列出见证人的姓名和联系方式。）

例如：

2023年X月X日，申请人与被申请人在XXX地因借款纠纷发生争执。 2022年X月X日，被申请人因资金周转困难向申请人借款人民币X元整（￥XXXX.00），双方口头约定借款期限为X个月，月利率X%。借款到期后，被申请人未按约定偿还借款本息。申请人多次催讨，被申请人均以各种理由推脱。现双方争议焦点为：借款本金及利息的数额、还款时间。

有无证明人/证物/书证： (如有，请列明)

例如:

1. 借条一份（原件/复印件）

2. 转账记录截图

3. 证人：XXX，联系方式：XXXXXXXXXXX

申请调解请求：

（详细列出希望通过调解达成的具体诉求。诉求应合法、合理、明确，并具有可执行性。例如：要求偿还欠款、赔礼道歉、赔偿损失、履行合同等。）

例如：

请求被申请人立即偿还申请人借款本金人民币X元整（￥XXXX.00）；
请求被申请人按照双方约定的月利率X%支付自借款之日起至实际还款之日止的利息；
请求被申请人承担因追讨借款产生的合理费用（如交通费、通讯费等，如有凭证请附上）；
……

此致

XXXX街道/乡镇/社区人民调解委员会

申请人：（签名或盖章）

年月日

样本三：

人民调解申请书

申请人信息：

项目	内容
姓名
性别
出生日期
民族
职业
住址
联系电话
身份证号

被申请人信息：

项目	内容
姓名
性别
出生日期
民族
职业
住址
联系电话
身份证号

纠纷事实与理由：

（详细、客观地描述纠纷的整个过程，包括时间、地点、人物、事件起因、经过、结果以及双方目前的主要争议点。尽可能提供详细的时间线和具体细节，避免使用模糊或带有个人情绪的描述。如果纠纷涉及多个事件或多个方面，应分条、分点进行叙述，使内容条理清晰。如果纠纷涉及合同、协议等书面文件，应说明文件的主要内容和争议条款。如果纠纷涉及财务往来，应列明具体的金额和支付方式。如果纠纷涉及侵权行为，应说明侵权行为的具体表现和造成的损害。如果纠纷涉及其他相关人员，应说明其身份和与纠纷的关系。如果纠纷已经过其他途径处理，应说明处理情况和结果。）

例如：

2023年X月X日至X月X日期间，申请人与被申请人因买卖合同履行发生争议。2023年X月X日，申请人与被申请人签订了《XXX产品买卖合同》（合同编号：XXXX），约定申请人向被申请人购买XXX产品，数量X件，单价X元，总价X元，交货时间为2023年X月X日，付款方式为货到付款。合同签订后，申请人依约做好了收货准备。但被申请人未能按照合同约定的时间交货。申请人多次催促，被申请人先是以各种理由推迟交货时间，后又提出更改合同条款，要求申请人先支付部分货款。申请人认为被申请人的行为违反了合同约定，损害了自己的合法权益。双方主要争议点为：被申请人是否构成违约；被申请人是否应承担违约责任；申请人是否有权解除合同并要求赔偿损失。

证据材料：（如有，请列出）

例如：

《XXX产品买卖合同》（合同编号：XXXX）复印件一份；
申请人与被申请人之间的微信聊天记录截图；
申请人向被申请人发出的催货函复印件一份；
…… (其他能够证明纠纷事实的材料)

调解请求：

（明确、具体地提出希望通过调解解决的问题和达成的目标。调解请求应合法、合理、可行，并尽量具体、明确，避免使用模糊不清的语言。如果调解请求涉及多个方面，应分条、分点进行叙述，使内容条理清晰。如果调解请求涉及金额，应写明具体的金额。如果调解请求涉及行为，应明确具体的行为内容和方式。如果调解请求涉及期限，应明确具体的起止时间。）

例如：