城镇低保申请书的样板

样本一：

城镇居民最低生活保障申请书

申请人信息：

• 姓名：
• 性别：
• 出生年月： 年 月 日
• 民族：
• 身份证号码：
• 户籍所在地： 省 市 区（县） 街道（乡镇） 社区（村）
• 现居住地址： 省 市 区（县） 街道（乡镇） 社区（村）
• 联系电话：
• 婚姻状况：□未婚 □已婚 □离异 □丧偶
• 文化程度：□文盲 □小学 □初中 □高中 □大专及以上
• 健康状况：□健康 □残疾（残疾等级： 级） □患有重大疾病（疾病名称： ）
• 劳动能力：□有劳动能力 □丧失劳动能力 □部分丧失劳动能力

家庭成员信息：（共同生活的家庭成员）

家庭收入情况：（近12个月）

• 工资性收入： 元/月
• 经营性收入： 元/月
• 财产性收入（如利息、租金等）： 元/月
• 转移性收入（如养老金、补贴、赠与等）： 元/月
  • 其中：养老金： 元/月； 补贴： 元/月 （具体补贴名称： ）
• 其他收入： 元/月 （具体说明： ）
• 家庭月总收入： 元
• 家庭月人均收入： 元

家庭财产情况：

• 现金及存款： 元
• 房产：□自有住房（ 处，面积： 平方米，价值： 万元） □租房（月租金： 元）
• 车辆：□无 □有 （类型： ，价值： 万元）
• 其他贵重物品：（如金银首饰、古董字画等，请列明并估值）
• 债权债务情况：
  • 债权： 元 （具体说明： ）
  • 债务： 元 （具体说明： ）

申请理由：（详细说明家庭困难情况，如失业、疾病、残疾、意外事故等导致生活困难的原因）

（请在此处详细描述，可另附纸张）

例如：

本人因患[疾病名称]，长期治疗，花费巨大，已无力承担医疗费用。同时，因病丧失劳动能力，无法工作，没有收入来源。家庭主要依靠[家庭成员姓名]的微薄工资维持生活，但其工资仅[金额]元，难以维持家庭基本开支。家中还有[需抚养/赡养人数]人需要抚养/赡养，生活十分困难。现已负债累累，生活难以为继，特向贵单位申请城镇居民最低生活保障，希望能够得到政府的帮助，渡过难关。

声明：

本人保证以上所填信息及所提供的材料真实、准确、完整，如有虚假，愿承担一切法律责任。

申请人（签名）：

日期： 年 月 日

所需附件：（根据当地民政部门要求提供）

1. 户口簿、身份证复印件（申请人及家庭成员）
2. 收入证明（如工资单、养老金证明、失业证明、低保证明等）
3. 财产证明（如房产证、车辆行驶证、银行存折复印件等）
4. 疾病证明（如病历、诊断证明、残疾证等）
5. 其他相关证明材料（如离婚证、学生证、下岗证等）
6. 村（居）委会对家庭经济状况的调查评估报告
7. 家庭经济状况核对授权书

样本二：

城镇居民最低生活保障申请书

申请人基本情况：

姓名：________ 性别：____ 民族：____ 出生日期：____年____月____日

身份证号码：________________________________________________________

户籍地址：________________________________________________________

现居住地址：________________________________________________________

联系电话：_______________ 婚姻状况：________ 文化程度：________

健康状况：________ （若有残疾或重大疾病，请注明）

劳动能力：________ （有/无/部分丧失）

家庭成员及经济状况：（共同生活成员）

家庭总收入：________元/月 （包括工资、养老金、各种补贴、经营收入、财产性收入等）

家庭人均收入：________元/月

家庭财产情况：

1. 住房：□自有 □租赁（月租金：_____元） □其他：_____
2. 存款及现金：________元
3. 是否有车辆：□是（价值：_____元） □否
4. 其他贵重物品（价值超过当地标准的）：________________________
5. 债权债务情况： 债权_元;债务：___元。(请详细说明)

申请低保理由：（详细说明导致家庭生活困难的具体原因）

（请详细描述，例如：本人/配偶/家庭成员XXX，因XXX原因（如失业、患病、残疾、遭遇意外等），导致XXX（如失去收入来源、医疗支出巨大、无法工作等），目前家庭月收入仅XXX元，人均月收入XXX元，低于当地最低生活保障标准。家中还有XXX需要抚养/赡养，生活非常困难，已经无法维持基本生活。特此申请城镇居民最低生活保障，恳请政府给予帮助。）

承诺：

本人承诺以上所填写信息及提供的材料真实、准确、完整。如有虚假，本人愿意承担由此产生的一切法律责任。

申请人（签名）：

日期： 年 月 日

需提交的证明材料：（根据当地政策要求提供）

1. 户口簿、身份证复印件（申请人及共同生活家庭成员）
2. 收入证明（工资、养老金、失业金、经营收入等证明）
3. 财产证明（房产证、车辆证明、银行存款证明等）
4. 健康证明（病历、诊断证明、残疾证等）
5. 其他证明材料（如离婚协议、学生证、下岗证等）
6. 村（居）委会对家庭经济状况的调查评估报告
7. 家庭经济状况核对授权书

样本三：

城镇居民最低生活保障申请表

一、申请人基本信息

二、家庭成员信息（共同生活的家庭成员）

三、家庭收入情况（近12个月）

四、家庭财产情况

五、申请理由（详细说明家庭困难原因及具体情况，可另附页）

(请在此处详细描述，例如：本人因[原因，如长期失业、身患重病、遭遇意外事故、家庭变故等]，导致[结果，如无收入来源、医疗费用巨大、丧失劳动能力、生活无法自理等]。目前，家庭主要收入来源为[收入来源]，月收入仅[金额]元，家庭人均月收入[金额]元，低于当地最低生活保障标准。家中还有[需要赡养/抚养的人数]人需要赡养/抚养，生活十分拮据。现已[具体困难情况，如负债累累、无力支付医疗费用、基本生活无法保障等]，特向贵单位申请城镇居民最低生活保障金，希望能够得到政府的救助，以维持基本生活。)

六、声明

本人保证以上所填信息及所提交的材料真实、准确、完整，如有虚假，愿承担一切法律责任。

申请人（签名）：

日期： 年 月 日

七、需提供的证明材料（请根据当地民政部门要求提供）

1. 申请人及家庭成员户口簿、身份证复印件；
2. 家庭收入证明（工资单、养老金证明、失业证明、低保证明、经营收入证明等）；
3. 家庭财产证明（房产证、车辆行驶证、银行存折复印件等）；
4. 健康状况证明（疾病诊断证明、残疾证、病历等）；
5. 其他相关证明材料（根据实际情况提供，如离婚证、学生证、下岗证、死亡证明等）；
6. 村（居）委会对家庭经济状况的调查评估报告
7. 家庭经济状况核对授权书