医疗机构校验申请书电子版

医疗机构校验申请书(模板一)

医疗机构校验申请书

申请机构名称: (全称,与公章一致)

机构地址: (详细地址,包括省、市、区/县、街道/乡镇、门牌号)

法定代表人/负责人: (姓名)

联系人: (姓名)

联系电话: (手机号码及固定电话)

电子邮箱:

申请校验类别: (请选择并填写对应项目)

  • □ 首次校验
  • □ 定期校验
    • 校验周期: □ 一年 □ 二年 □ 三年 □ 四年 □ 五年
  • □ 不定期校验
  • □ 变更校验
    • 变更事项: □ 机构名称 □ 机构地址 □ 法定代表人/负责人 □ 诊疗科目 □ 床位数 □ 其他(请注明:______)

医疗机构执业许可证登记号:

组织机构代码/统一社会信用代码:

医疗机构类别: (如:综合医院、中医医院、专科医院、社区卫生服务中心、诊所、村卫生室等)

医疗机构级别: (如:三级甲等、二级甲等、一级等,未定级请填写“未定级”)

所有制形式: (如:国有、集体、股份合作、私营、中外合资、中外合作、其他)

服务对象: (如:社会公众、特定人群(请注明:______))

床位数(张): (实际开放床位数)

牙椅数(张):

诊疗科目: (按照《医疗机构执业许可证》副本填写,分科目详细列出)

(例如:预防保健科 /全科医疗科 /内科;呼吸内科专业;消化内科专业;神经内科专业;心血管内科专业;血液内科专业;肾病学专业;内分泌专业;免疫学专业;变态反应专业;老年病专业 /外科;普通外科专业;神经外科专业;骨科专业;泌尿外科专业;胸外科专业;心脏大血管外科专业;烧伤科专业;整形外科专业 /妇产科;妇科专业;产科专业;计划生育专业;优生学专业;生殖健康与不孕症专业 /妇女保健科;青春期保健专业;围产期保健专业;更年期保健专业;妇女心理卫生专业;妇女营养专业 /儿科;新生儿专业;小儿传染病专业;小儿消化专业;小儿呼吸专业;小儿心脏病专业;小儿肾病专业;小儿血液病专业;小儿神经病学专业;小儿内分泌专业;小儿遗传病专业;小儿免疫专业 /小儿外科;小儿普通外科专业;小儿骨科专业;小儿泌尿外科专业;小儿胸心外科专业;小儿神经外科专业 /儿童保健科;儿童生长发育专业;儿童营养专业;儿童心理卫生专业;儿童五官保健专业;儿童康复专业 /眼科 /耳鼻咽喉科;耳科专业;鼻科专业;咽喉科专业 /口腔科;口腔内科专业;口腔颌面外科专业;正畸专业;口腔修复专业;口腔预防保健专业 /皮肤科;皮肤病专业;性传播疾病专业 /医疗美容科;美容外科;美容牙科;美容皮肤科;美容中医科 /精神科;精神病专业;精神卫生专业;精神康复专业;社区防治专业;临床心理专业 /传染科;肠道传染病专业;呼吸道传染病专业;肝炎专业;虫媒传染病专业;动物源性传染病专业;蠕虫病专业;其它传染病专业 /结核病科 /地方病科 /肿瘤科 /急诊医学科 /康复医学科 /运动医学科 /职业病科;职业中毒专业;尘肺专业;放射病专业;物理因素损伤专业;职业性皮肤病专业;职业性眼病专业;职业性耳鼻喉口腔疾病专业;职业性肿瘤专业;其他职业病专业 /麻醉科 /疼痛科 /重症医学科 /医学检验科;临床体液、血液专业;临床微生物学专业;临床生化检验专业;临床免疫、血清学专业;临床细胞分子遗传学专业 /病理科 /医学影像科;X线诊断专业;CT诊断专业;磁共振成像诊断专业;核医学专业;超声诊断专业;心电诊断专业;脑电及脑血流图诊断专业;神经肌肉电图专业;介入放射学专业;放射治疗专业 /中医科;内科专业;外科专业;妇产科专业;儿科专业;皮肤科专业;眼科专业;耳鼻咽喉科专业;口腔科专业;肿瘤科专业;骨伤科专业;肛肠科专业;老年病科专业;针灸科专业;推拿科专业;康复医学专业;急诊科专业;预防保健科专业 /中西医结合科)

人员情况:

  • 卫生技术人员总数:
  • 医师:
  • 其中:执业医师: 执业助理医师:
  • 注册护士:
  • 药师(士):
  • 技师(士):
  • 其他卫生技术人员:
  • 管理人员:
  • 工勤人员:

主要设备清单: (列出主要医疗设备名称、型号、数量、购置时间)

(表格形式,可多行)

设备名称型号数量购置时间

申请机构承诺:

本机构承诺所提交的全部材料真实、准确、完整,并符合国家相关法律法规和规章制度的要求。如有虚假,本机构愿承担一切法律责任。

申请机构盖章: (加盖公章)

法定代表人/负责人签字:

申请日期: 年 月 日

附件清单: (根据实际情况列出)

  1. 《医疗机构执业许可证》副本复印件
  2. 组织机构代码证/统一社会信用代码证书复印件
  3. 法定代表人/负责人身份证复印件
  4. 房屋产权证明或租赁合同复印件
  5. 医疗机构建筑平面图
  6. 卫生技术人员名录及资格证书、执业证书复印件
  7. 医疗设备清单及相关证明文件
  8. 规章制度汇编(包括但不限于医疗质量管理制度、医疗安全管理制度、感染控制制度、病历管理制度等)
  9. 其他相关材料(如:涉及特殊诊疗科目或服务的,需提供相关批准文件)

医疗机构校验申请书(模板二)

医疗机构校验申请表

一、基本信息

机构名称机构地址
法定代表人/负责人联系人
联系电话电子邮箱
登记号代码/信用代码
机构类别机构级别
所有制形式服务对象
床位/牙椅数

二、申请校验类型

  • □ 首次校验
  • □ 定期校验 (校验周期:____年)
  • □ 不定期校验
  • □ 变更校验 (变更事项:______)

三、诊疗科目 (详细列出,与执业许可证一致)

(请在此处详细分条列出所有诊疗科目,格式参照模板一)

四、人员情况

人员类别总数其中
卫生技术人员医师:_ (执业医师:_,执业助理医师:____)
注册护士:____
药师(士):____
技师(士):____
其他:____
管理人员
工勤人员

五、主要设备 (列出主要设备名称、型号、数量、购置时间)

(使用表格列出,格式参照模板一)

六、申请机构声明

本机构保证所填信息及提交材料真实有效,符合相关法律法规要求,并承担相应法律责任。

机构盖章:

法定代表人/负责人签字:

日期: 年 月 日

七、附件材料 (根据实际情况提供)

  1. 执业许可证副本复印件
  2. 组织机构代码/统一社会信用代码证复印件
  3. 法定代表人/负责人身份证复印件
  4. 房屋产权/租赁证明
  5. 平面图
  6. 人员名录及资质
  7. 设备清单
  8. 规章制度
  9. 其他

医疗机构校验申请书(模板三)

医疗机构校验申请书(精简版)

机构名称: _________

地址: ___________

法定代表人/负责人: __ 联系电话: __

执业许可证登记号: _________

申请校验类型: □首次 □定期 (_年) □不定期 □变更 (___)

诊疗科目: (详细列出,与执业许可证一致)

(请在此处详细分条列出所有诊疗科目,格式参照模板一)

人员情况:

  • 卫生技术人员:_人 (医师:人,护士:__人,其他:_____人)
  • 管理人员:_____人
  • 工勤人员:_____人

主要设备: (简要列出主要设备名称及数量)

(使用表格列出主要设备信息,可适当简化)

设备名称数量

承诺: 本机构保证所提交材料真实有效,符合相关规定。

机构盖章:

法定代表人/负责人签字:

日期: 年 月 日

附件: (根据实际情况提供)

  1. 执业许可证副本复印件
  2. 法人身份证复印件
  3. 其他相关材料

注: 无论选择哪个模板,以下几点通用要求需要注意:

  • 所有复印件均需加盖机构公章。
  • 附件材料的具体要求,请参照当地卫生健康行政部门的具体规定。 部分地区可能有更详细的要求或提供更具体的表格。
  • 变更校验时,需提交与变更事项相关的证明文件。 例如,变更机构名称需提交工商部门的变更核准通知书;变更法定代表人需提交新的法定代表人任职文件和身份证复印件等。
  • 诊疗科目的填写必须与《医疗机构执业许可证》副本完全一致。 如果有新增或减少诊疗科目,应先办理变更登记手续,再进行校验申请。
  • 人员信息需要提供详细信息,并附上对应的资质证明文件。
  • 提交电子版申请书时,确保文件格式清晰、可读,并且所有信息填写完整。 建议使用PDF格式。
  • 大型医疗机构在提供设备清单时,可以按照设备类别进行分类,并重点列出大型、贵重、精密仪器设备。
  • 提交申请前,请仔细核对所有信息,确保准确无误。

在实际操作中,建议先咨询当地卫生健康行政部门,获取最新的校验要求和表格模板,以确保申请顺利通过。

医疗机构校验申请书电子版

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