医疗机构校验申请书电子版

医疗机构校验申请书（模板一）

医疗机构校验申请书

申请机构名称： （全称，与公章一致）

机构地址： （详细地址，包括省、市、区/县、街道/乡镇、门牌号）

法定代表人/负责人： （姓名）

联系人： （姓名）

联系电话： （手机号码及固定电话）

电子邮箱：

申请校验类别： （请选择并填写对应项目）

• □ 首次校验
• □ 定期校验
  • 校验周期： □ 一年 □ 二年 □ 三年 □ 四年 □ 五年
• □ 不定期校验
• □ 变更校验
  • 变更事项： □ 机构名称 □ 机构地址 □ 法定代表人/负责人 □ 诊疗科目 □ 床位数 □ 其他（请注明：______）

医疗机构执业许可证登记号：

组织机构代码/统一社会信用代码：

医疗机构类别： （如：综合医院、中医医院、专科医院、社区卫生服务中心、诊所、村卫生室等）

医疗机构级别： （如：三级甲等、二级甲等、一级等，未定级请填写“未定级”）

所有制形式： （如：国有、集体、股份合作、私营、中外合资、中外合作、其他）

服务对象： （如：社会公众、特定人群（请注明：______））

床位数（张）： （实际开放床位数）

牙椅数（张）：

诊疗科目： （按照《医疗机构执业许可证》副本填写，分科目详细列出）

（例如：预防保健科 /全科医疗科 /内科;呼吸内科专业;消化内科专业;神经内科专业;心血管内科专业;血液内科专业;肾病学专业;内分泌专业;免疫学专业;变态反应专业;老年病专业 /外科;普通外科专业;神经外科专业;骨科专业;泌尿外科专业;胸外科专业;心脏大血管外科专业;烧伤科专业;整形外科专业 /妇产科;妇科专业;产科专业;计划生育专业;优生学专业;生殖健康与不孕症专业 /妇女保健科;青春期保健专业;围产期保健专业;更年期保健专业;妇女心理卫生专业;妇女营养专业 /儿科;新生儿专业;小儿传染病专业;小儿消化专业;小儿呼吸专业;小儿心脏病专业;小儿肾病专业;小儿血液病专业;小儿神经病学专业;小儿内分泌专业;小儿遗传病专业;小儿免疫专业 /小儿外科;小儿普通外科专业;小儿骨科专业;小儿泌尿外科专业;小儿胸心外科专业;小儿神经外科专业 /儿童保健科;儿童生长发育专业;儿童营养专业;儿童心理卫生专业;儿童五官保健专业;儿童康复专业 /眼科 /耳鼻咽喉科;耳科专业;鼻科专业;咽喉科专业 /口腔科;口腔内科专业;口腔颌面外科专业;正畸专业;口腔修复专业;口腔预防保健专业 /皮肤科;皮肤病专业;性传播疾病专业 /医疗美容科;美容外科;美容牙科;美容皮肤科;美容中医科 /精神科;精神病专业;精神卫生专业;精神康复专业;社区防治专业;临床心理专业 /传染科;肠道传染病专业;呼吸道传染病专业;肝炎专业;虫媒传染病专业;动物源性传染病专业;蠕虫病专业;其它传染病专业 /结核病科 /地方病科 /肿瘤科 /急诊医学科 /康复医学科 /运动医学科 /职业病科;职业中毒专业;尘肺专业;放射病专业;物理因素损伤专业;职业性皮肤病专业;职业性眼病专业;职业性耳鼻喉口腔疾病专业;职业性肿瘤专业;其他职业病专业 /麻醉科 /疼痛科 /重症医学科 /医学检验科;临床体液、血液专业;临床微生物学专业;临床生化检验专业;临床免疫、血清学专业;临床细胞分子遗传学专业 /病理科 /医学影像科;X线诊断专业;CT诊断专业;磁共振成像诊断专业;核医学专业;超声诊断专业;心电诊断专业;脑电及脑血流图诊断专业;神经肌肉电图专业;介入放射学专业;放射治疗专业 /中医科;内科专业;外科专业;妇产科专业;儿科专业;皮肤科专业;眼科专业;耳鼻咽喉科专业;口腔科专业;肿瘤科专业;骨伤科专业;肛肠科专业;老年病科专业;针灸科专业;推拿科专业;康复医学专业;急诊科专业;预防保健科专业 /中西医结合科）

人员情况：

• 卫生技术人员总数：
• 医师：
• 其中：执业医师： 执业助理医师：
• 注册护士：
• 药师（士）：
• 技师（士）：
• 其他卫生技术人员：
• 管理人员：
• 工勤人员：

主要设备清单： （列出主要医疗设备名称、型号、数量、购置时间）

（表格形式，可多行）

申请机构承诺：

本机构承诺所提交的全部材料真实、准确、完整，并符合国家相关法律法规和规章制度的要求。如有虚假，本机构愿承担一切法律责任。

申请机构盖章： （加盖公章）

法定代表人/负责人签字：

申请日期： 年 月 日

附件清单： （根据实际情况列出）

1. 《医疗机构执业许可证》副本复印件
2. 组织机构代码证/统一社会信用代码证书复印件
3. 法定代表人/负责人身份证复印件
4. 房屋产权证明或租赁合同复印件
5. 医疗机构建筑平面图
6. 卫生技术人员名录及资格证书、执业证书复印件
7. 医疗设备清单及相关证明文件
8. 规章制度汇编（包括但不限于医疗质量管理制度、医疗安全管理制度、感染控制制度、病历管理制度等）
9. 其他相关材料（如：涉及特殊诊疗科目或服务的，需提供相关批准文件）

医疗机构校验申请书（模板二）

医疗机构校验申请表

一、基本信息

二、申请校验类型

• □ 首次校验
• □ 定期校验 (校验周期：____年)
• □ 不定期校验
• □ 变更校验 (变更事项：______)

三、诊疗科目 (详细列出，与执业许可证一致)

(请在此处详细分条列出所有诊疗科目，格式参照模板一)

四、人员情况

五、主要设备 (列出主要设备名称、型号、数量、购置时间)

(使用表格列出，格式参照模板一)

六、申请机构声明

本机构保证所填信息及提交材料真实有效，符合相关法律法规要求，并承担相应法律责任。

机构盖章：

法定代表人/负责人签字：

日期： 年 月 日

七、附件材料 (根据实际情况提供)

1. 执业许可证副本复印件
2. 组织机构代码/统一社会信用代码证复印件
3. 法定代表人/负责人身份证复印件
4. 房屋产权/租赁证明
5. 平面图
6. 人员名录及资质
7. 设备清单
8. 规章制度
9. 其他

医疗机构校验申请书（模板三）

医疗机构校验申请书（精简版）

机构名称： _________

地址： ___________

法定代表人/负责人： __ 联系电话： __

执业许可证登记号： _________

申请校验类型： □首次 □定期 (_年) □不定期 □变更 (___)

诊疗科目： (详细列出，与执业许可证一致)

(请在此处详细分条列出所有诊疗科目，格式参照模板一)

人员情况：

• 卫生技术人员：_人 (医师：人，护士：__人，其他：_____人)
• 管理人员：_____人
• 工勤人员：_____人

主要设备： (简要列出主要设备名称及数量)

(使用表格列出主要设备信息，可适当简化)

承诺： 本机构保证所提交材料真实有效，符合相关规定。

机构盖章：

法定代表人/负责人签字：

日期： 年 月 日

附件： (根据实际情况提供)

1. 执业许可证副本复印件
2. 法人身份证复印件
3. 其他相关材料

注： 无论选择哪个模板，以下几点通用要求需要注意：

• 所有复印件均需加盖机构公章。
• 附件材料的具体要求，请参照当地卫生健康行政部门的具体规定。 部分地区可能有更详细的要求或提供更具体的表格。
• 变更校验时，需提交与变更事项相关的证明文件。 例如，变更机构名称需提交工商部门的变更核准通知书；变更法定代表人需提交新的法定代表人任职文件和身份证复印件等。
• 诊疗科目的填写必须与《医疗机构执业许可证》副本完全一致。 如果有新增或减少诊疗科目，应先办理变更登记手续，再进行校验申请。
• 人员信息需要提供详细信息，并附上对应的资质证明文件。
• 提交电子版申请书时，确保文件格式清晰、可读，并且所有信息填写完整。 建议使用PDF格式。
• 大型医疗机构在提供设备清单时，可以按照设备类别进行分类，并重点列出大型、贵重、精密仪器设备。
• 提交申请前，请仔细核对所有信息，确保准确无误。

在实际操作中，建议先咨询当地卫生健康行政部门，获取最新的校验要求和表格模板，以确保申请顺利通过。