残疾人生活补贴申请书样板

样本一:通用型

残疾人生活补贴申请书

申请人信息

姓名:________

性别:________

出生日期:_年_月____日

民族:________

身份证号码:_________

户籍地址:______________

现居住地址:______________

联系电话:____ (固定电话)______(手机)

邮政编码:________

残疾类别: □ 视力残疾 □ 听力残疾 □ 言语残疾 □ 肢体残疾 □ 智力残疾 □ 精神残疾 □ 多重残疾

残疾等级: □ 一级 □ 二级 □ 三级 □ 四级

残疾证号:_________

家庭成员情况 (如有共同生活的家庭成员,请填写)

姓名 与申请人关系 年龄 工作单位/收入来源 月收入(元)

家庭经济状况

家庭月总收入:______元

家庭主要收入来源: □ 工资 □ 养老金 □ 低保金 □ 其他:______

家庭主要支出项目: □ 食品 □ 住房 □ 医疗 □ 教育 □ 其他:______

家庭人均月收入:______元 (计算方式:家庭月总收入 ÷ 家庭人口数)

是否享受最低生活保障:□ 是 □ 否 (如是,请提供低保证号:________)

申请理由

本人因________________(详细说明残疾原因及造成的困难,例如:因病/因事故/先天导致……残疾,生活自理能力……,需要……方面的帮助,目前家庭经济状况……,无力承担……费用等。 可以详细描述因残疾导致的生活困难,如无法工作、需要长期服药、需要康复治疗、需要辅助器具、需要他人护理等。)

所需提交材料 (请根据当地政策要求,在方框内打√)

□ 身份证复印件

□ 户口簿复印件

□ 残疾证复印件

□ 家庭收入证明(如工资单、养老金证明、低保证明等)

□ 其他相关证明材料(如医疗诊断证明、残疾鉴定书、低收入证明等):________

声明

本人保证以上所填信息及提交的材料真实、有效。如有虚假,本人愿意承担由此产生的一切法律责任。

申请人(签字):________

代申请人(签字):________ (如申请人无法签字,需由代申请人签字并注明关系)

与申请人关系:________

申请日期:_年_月____日

(以下由受理部门填写)

受理部门:________

受理人:________

受理日期:_年_月____日

审核意见:______________

审批意见:______________

样本二:低保边缘家庭/低收入家庭 适用型

残疾人生活补贴申请书

申请人基本信息

姓名:____ 性别:__ 出生日期:_年_月____日

民族:_ 身份证号码:______

户籍所在地:______________

现居住地:______________

联系电话:____(手机) ______(固定电话)

残疾类别:□ 视力 □ 听力 □ 言语 □ 肢体 □ 智力 □ 精神 □ 多重

残疾等级:□ 一级 □ 二级 □ 三级 □ 四级

残疾证号码:_________

家庭基本情况

家庭人口:____人

家庭月总收入:______元

家庭人均月收入:______元

家庭主要收入来源:

□ 工资性收入:__

□ 经营性收入:_

□ 财产性收入:___元

□ 转移性收入(如养老金、低保金、失业金等):__元,具体来源:___

□ 其他收入:___元,具体来源:________

家庭主要支出:

□ 食品支出:__

□ 居住支出(房租/房贷):_

□ 水电燃气费:___元

□ 医疗支出:__

□ 教育支出:_

□ 交通通讯支出:___元

□ 其他支出:______元

是否享受最低生活保障:□ 是(低保证号:________) □ 否

是否属于低收入家庭/低保边缘家庭:□ 是 □ 否 (请提供相关证明材料)

家庭成员信息 (与申请人共同生活的家庭成员)

姓名 与申请人关系 身份证号码 工作单位/收入来源 月收入(元) 备注

申请理由及详细说明

本人因________________(详细说明残疾原因,如:先天性……/因……事故导致……/因患……疾病导致……)。

目前,本人生活面临以下困难:

1. 生活自理能力:□ 完全不能自理 □ 部分不能自理 □ 基本能自理 (请详细描述,如:需要他人协助穿衣、吃饭、洗漱、如厕、出行等。)

2. 经济状况:由于残疾,本人 □ 无法工作 □ 难以找到工作 □ 收入微薄,家庭人均收入低于当地最低生活保障标准/低收入家庭认定标准,生活十分困难。(详细说明家庭经济困难情况,例如:家庭主要收入来源是什么,是否有大额支出,如医疗费用、子女教育费用等。)

3. 医疗康复:□ 需要长期服药 □ 需要定期康复治疗 □ 需要辅助器具 (请详细说明,如:药品名称、康复项目、辅助器具名称及费用等。)

4. 其他困难:________________(例如:住房困难、无障碍设施缺乏等。)

综上所述,本人及家庭生活确实困难,特向贵单位申请残疾人生活补贴,恳请批准。

所需证明材料 (根据当地政策要求提供,并在方框内打√)

□ 申请人身份证复印件

□ 申请人户口簿复印件(首页、户主页、本人页)

□ 申请人残疾证复印件

□ 家庭成员身份证复印件

□ 家庭成员户口簿复印件

□ 家庭收入证明(如工资单、银行流水、养老金证明、低保证明、失业金证明等)

□ 家庭财产证明(如房产证、车辆行驶证、存款证明等,如有)

□ 医疗诊断证明、病历复印件(如有)

□ 辅助器具购买发票或相关证明(如有)

□ 低收入家庭/低保边缘家庭认定证明(如有)

□ 其他相关证明材料:______________

声明

本人承诺以上所填写的信息及所提供的材料全部真实有效,如有虚假,愿承担一切法律责任。

申请人(签字):________

代申请人(签字):________ (如申请人无法签字,需代申请人签字并注明关系)

与申请人关系:________

申请日期:_年_月____日

(以下由受理部门填写)

受理单位:________

受理人:________

受理日期:_年_月____日

初审意见:______________

复审意见:______________

审批意见:______________

样本三:强调护理需求型

残疾人生活补贴申请书

申请人基本信息

姓名:____ 性别:__ 出生日期:_年_月____日

民族:_ 身份证号:______

户籍地址:______________

现居住地址:______________

联系电话:____ (手机) ______ (固定电话)

残疾类别:□ 视力 □ 听力 □ 言语 □ 肢体 □ 智力 □ 精神 □ 多重

残疾等级:□ 一级 □ 二级 □ 三级 □ 四级

残疾证号码:_________

家庭成员及经济状况 (简要填写,重点突出护理需求)

家庭人口:____人

家庭月总收入:______元

家庭主要收入来源:____________

家庭人均月收入:______元 (低于当地最低生活保障标准/低收入家庭认定标准)

是否享受低保:□ 是 □ 否 (低保证号:________)

申请理由(重点突出护理需求)

本人因____________(简要说明残疾原因)。经鉴定,本人残疾等级为__级,属于□ 重度残疾 □ 非重度残疾。

由于残疾,本人生活自理能力严重受限,具体表现为:

  • 日常生活方面:

    • □ 完全不能自理,需要24小时专人护理。
    • □ 穿衣、吃饭、洗漱、如厕等基本生活活动均需他人协助。
    • □ 无法独立外出,需要他人陪同。
    • □ 无法进行家务劳动。
    • □ 存在其他日常生活困难:____________
  • 医疗康复方面:

    • □ 需要长期服药,药品名称及费用:____________
    • □ 需要定期进行康复治疗,治疗项目及费用:____________
    • □ 需要使用辅助器具,器具名称及费用:____________
    • □ 存在其他医疗康复需求:____________
  • 护理需求方面: (详细描述)

    • 目前由 □ 家庭成员 □ 亲属 □ 护工 照顾。(请注明具体人员及关系)
    • 护理人员情况:____________(如:年龄、身体状况、是否有专业护理知识等)
    • 护理过程中遇到的困难:____________(如:护理人员精力有限、缺乏专业知识、经济负担重等)
    • 希望获得的护理支持:____________(如:居家护理服务、护理补贴等)
    • 需要的护理时长:___小时/天
  • 经济困难方面:

    • 由于长期需要护理和治疗,家庭经济负担沉重。护理费用、医疗费用、辅助器具费用等支出巨大,导致家庭生活困难。
    • 家庭收入微薄,无力承担长期护理费用。

综上所述,本人生活自理能力严重受限,需要长期护理,且家庭经济困难,无力承担护理费用。恳请贵单位根据相关政策,给予本人生活补贴,以减轻家庭负担,保障基本生活。

提交材料 (根据当地政策要求提供,并在方框内打√)

□ 身份证复印件

□ 户口簿复印件

□ 残疾证复印件

□ 家庭收入证明

□ 医疗诊断证明、病历复印件

□ 辅助器具购买发票或相关证明

□ 护理协议或相关证明(如有)

□ 低保证明(如有)

□ 其他证明材料:____________

声明

本人保证以上所填写信息及提交的材料真实有效,如有虚假,愿承担一切法律责任。

申请人(签字):________

代申请人(签字):________(如申请人无法签字,需代申请人签字并注明关系)

与申请人关系:________

申请日期:_年_月____日

(以下由受理部门填写)

受理部门:________

受理人:________

受理日期:_年_月____日

审核意见:______________

审批意见:______________

残疾人生活补贴申请书样板

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