样本一：简明扼要版
自愿放弃做伤情鉴定申请书
申请人： （姓名），（性别），（出生年月日），（民族），（身份证号码），（住址），（联系电话）。
被申请人：（姓名/单位名称），（如为单位，写明法定代表人姓名及职务），（地址），（联系电话）。
申请事项：自愿放弃就本人（简述受伤经过，例如：XXXX年XX月XX日XX时XX分，在XX地点因XX原因受伤）一事申请伤情鉴定。
事实与理由：
本人于XXXX年XX月XX日发生的上述受伤事件，经慎重考虑，认为（简述放弃原因，例如：伤情轻微，已自行好转；与对方已达成和解；个人原因不便进行鉴定等），决定自愿放弃申请伤情鉴定。本人清楚放弃伤情鉴定可能产生的一切法律后果，并对此承担全部责任。
特此申请。
申请人（签字并按手印）：
年 月 日
样本二：详细说明版
自愿放弃做伤情鉴定申请书
申请人： （姓名），（性别），（出生年月日），（民族），（身份证号码），（住址），（联系电话）。
被申请人：（姓名/单位名称），（如为单位，写明法定代表人姓名及职务），（地址），（联系电话）。
申请事项：自愿放弃就本人受伤一事申请伤情鉴定。
事实与理由：
本人，（姓名），于XXXX年XX月XX日XX时XX分，在（详细描述受伤地点），因（详细描述受伤原因，例如：交通事故、工伤事故、意外跌倒、他人殴打等），导致（详细描述受伤部位及初步诊断，例如：左腿小腿骨折、头部外伤伴轻微脑震荡、全身多处软组织挫伤等。如有医院初步诊断证明，可在此处说明并注明医院名称）。
事件发生后，（简述事件处理经过，例如：已报警处理、已向公司报告、已与对方协商等）。 本人受伤后，（详细描述治疗情况，例如：已在XX医院就诊，目前正在康复中；伤情已基本稳定，无需进一步治疗；已自行购买药物治疗等）。
经过慎重考虑，本人基于以下原因，决定自愿放弃申请伤情鉴定：
- （详细说明原因一，例如：伤情轻微，不影响正常生活和工作。需详细描述伤情现状，例如：已能正常行走，疼痛感已基本消失等。）
- （详细说明原因二，例如：与被申请人/责任方已达成和解协议。需说明和解协议的主要内容，例如：对方已赔偿医疗费用、误工费等，双方已就此事达成一致意见，不再追究彼此责任。）
- （详细说明原因三，例如：个人原因不便进行伤情鉴定。需说明具体原因，例如：时间安排冲突，无法配合鉴定机构的时间安排；个人身体原因，不适合进行某些鉴定项目；家庭原因，需要照顾家人，无暇顾及鉴定事宜等。请务必详细说明，避免过于笼统。）
- (详细说明原因四，例如： 考虑到鉴定费用问题。 伤情鉴定需要支付鉴定费，本人目前经济情况难以负担鉴定费。)
- (详细说明原因五：,例如： 本人对现有的治疗结果表示满意，并且不想因为鉴定而产生更多的精神压力)
- （其他原因，请详细说明）。
本人充分了解并知晓，放弃伤情鉴定可能会对后续维权（例如：申请工伤认定、提起民事诉讼、申请保险理赔等）产生不利影响，甚至可能导致无法获得应有的赔偿或权益。本人已充分考虑了放弃伤情鉴定的所有法律后果，并愿意自行承担由此产生的一切责任。
特此申请！
申请人（签字并按手印）：
年 月 日
见证人（如有）： （姓名），（身份证号码），（联系电话）（签字并按手印）
年 月 日
（备注：如有相关证据材料，如医院诊断证明、和解协议书、照片等，可作为附件附后。）
样本三：针对工伤事故版
自愿放弃做伤情鉴定申请书
申请人： （姓名），（性别），（出生年月日），（民族），（身份证号码），（住址），（联系电话）。
所在单位：（单位全称），（单位地址），（法定代表人姓名），（联系电话）。
申请事项：自愿放弃就本人因工受伤一事申请伤情鉴定（劳动能力鉴定）。
事实与理由：
本人，（姓名），系（单位全称）员工，于XXXX年XX月XX日XX时XX分，在（详细描述工作地点及受伤经过，例如：在公司车间操作机器时，不慎被机器压伤右手；在公司工地施工时，从脚手架上跌落，导致左腿受伤等），导致（详细描述受伤部位及初步诊断，例如：右手食指骨折、左腿胫腓骨骨折等。如有医院初步诊断证明，可在此处说明并注明医院名称）。
事件发生后，公司已按照工伤事故处理流程进行了上报，并安排本人就医。（简述公司已采取的措施，例如：已垫付医疗费用、已安排人员陪同就医、已向相关部门报告等）。
本人受伤后，（详细描述治疗情况，例如：已在XX医院接受手术治疗，目前正在康复中；伤情已基本稳定，无需进一步手术治疗；已接受保守治疗，效果良好等）。
经过慎重考虑，本人基于以下原因，决定自愿放弃申请工伤伤情鉴定（劳动能力鉴定）：
- （详细说明原因一，例如：伤情轻微，预计不会影响劳动能力。需详细描述伤情现状及对未来工作的影响，例如：受伤部位已基本痊愈，不影响从事原有工作；虽有轻微后遗症，但不影响日常工作和生活等。）
- （详细说明原因二，例如：已与公司就工伤赔偿事宜达成一致意见。需说明双方协商的具体内容，例如：公司已同意一次性支付工伤赔偿金XX元，包括医疗费、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金等，本人对该赔偿金额表示满意。）
- （详细说明原因三，例如：个人原因不便进行伤情鉴定。需说明具体原因，例如：担心鉴定结果对自己不利，影响与公司的关系；个人时间安排紧张，无法配合鉴定机构的时间安排；个人身体原因，不适合进行某些鉴定项目等。请务必详细说明，避免过于笼统。）
- (详细说明原因四： 例如， 本人认为鉴定的过程过于繁琐，并且担心鉴定会耽误自己的康复治疗)
- (详细说明原因五：,例如： 本人不想因为工伤的事情与公司产生纠纷，希望能够尽快恢复工作)
- （其他原因，请详细说明）。
本人充分了解并知晓，放弃工伤伤情鉴定（劳动能力鉴定）可能会影响工伤认定和工伤待遇的享受，甚至可能导致无法获得工伤保险赔偿。本人已充分考虑了放弃工伤伤情鉴定的所有法律后果，并愿意自行承担由此产生的一切责任。 本人保证以上陈述属实，如有虚假，愿承担一切法律责任。
特此申请！
申请人（签字并按手印）：
年 月 日
单位意见（盖章）：
年 月 日
（备注：如有相关证据材料，如医院诊断证明、工伤事故报告书、和解协议书、照片等，可作为附件附后。 本申请书一式三份，申请人、单位、社保部门各执一份。）
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