赔偿申请书范文模板

赔偿申请书范文模板一:交通事故损害赔偿

赔偿申请人:(姓名),(性别),(出生年月日),(民族),(职业),(住址),(联系电话)。

被申请人:(姓名/单位名称),(性别/单位性质),(出生年月日/成立日期),(民族/注册地),(职业/经营范围),(住址/单位地址),(联系电话)。

法定代表人/主要负责人:(姓名)(仅适用于单位)

赔偿请求:

  1. 请求被申请人赔偿医疗费共计人民币______元;
  2. 请求被申请人赔偿误工费共计人民币______元;
  3. 请求被申请人赔偿护理费共计人民币______元;
  4. 请求被申请人赔偿交通费共计人民币______元;
  5. 请求被申请人赔偿住院伙食补助费共计人民币______元;
  6. 请求被申请人赔偿营养费共计人民币______元;
  7. 请求被申请人赔偿残疾赔偿金共计人民币______元(如适用);
  8. 请求被申请人赔偿残疾辅助器具费共计人民币______元(如适用);
  9. 请求被申请人赔偿被扶养人生活费共计人民币______元(如适用);
  10. 请求被申请人赔偿精神损害抚慰金共计人民币______元(如适用);
  11. 请求被申请人赔偿车辆损失费/财产损失费共计人民币______元;
  12. 请求被申请人承担本案鉴定费人民币______元(如有);
  13. 请求被申请人承担其他合理费用共计人民币______元(请详细列明)。

以上各项费用共计人民币______元。

事实与理由:

_年_月_日_时_分许,申请人驾驶/乘坐的(车牌号)车辆/行人,在(地点)与被申请人驾驶的(车牌号)车辆发生交通事故。 经(交警部门)认定,被申请人承担事故的(全部/主要/同等/次要)责任,申请人承担事故的___(无/次要/同等/主要)责任/事故责任无法认定。

事故发生后,申请人立即被送往__医院进行救治,诊断为:_(详细列出伤情)。 申请人共住院天,支出医疗费元。 另因本次事故,申请人产生误工天,误工费损失元; 需人护理天,护理费损失元; 产生交通费元; 住院期间伙食补助费元; 营养费___元。 (根据实际情况,详细描述各项损失的计算依据和金额,包括但不限于工资证明、护理协议、交通票据、医院收费单据等。)

(如构成伤残)经__(鉴定机构)鉴定,申请人构成____级伤残。 依据《中华人民共和国民法典》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等相关法律法规的规定,被申请人应当对申请人的上述损失承担赔偿责任。

(如有车辆/财产损失)本次事故还造成申请人的车辆/其他财产受损,经评估/估算,损失金额为______元。

为维护申请人的合法权益,特向贵单位/人民法院提起赔偿申请,望依法支持申请人的赔偿请求。

此致

______(交警部门/保险公司/人民法院)

申请人:(签字/盖章)

_年_月____日

附件:

  1. 交通事故责任认定书复印件;
  2. 医院诊断证明、病历资料、医疗费发票复印件;
  3. 误工证明、工资单复印件(如有);
  4. 护理协议、护理人员身份证明复印件(如有);
  5. 交通费票据复印件(如有);
  6. 住院伙食补助费证明(如有);
  7. 营养费证明(如有);
  8. 伤残鉴定报告复印件(如有);
  9. 残疾辅助器具费用发票复印件(如有);
  10. 被扶养人身份证明、户口簿复印件(如有);
  11. 精神损害抚慰金相关证据(如有);
  12. 车辆损失评估报告/财产损失清单及相关票据复印件(如有);
  13. 其他相关证据材料。

赔偿申请书范文模板二:产品质量损害赔偿

赔偿申请人:(姓名),(性别),(出生年月日),(民族),(职业),(住址),(联系电话)。

被申请人:(生产者名称),(单位性质),(注册地),(经营范围),(单位地址),(联系电话)。

法定代表人/主要负责人:(姓名)

被申请人:(销售者名称),(单位性质),(注册地),(经营范围),(单位地址),(联系电话)。

法定代表人/主要负责人:(姓名)

赔偿请求:

  1. 请求被申请人退还购买__(产品名称)的货款人民币____元;
  2. 请求被申请人赔偿医疗费共计人民币______元(如适用);
  3. 请求被申请人赔偿误工费共计人民币______元(如适用);
  4. 请求被申请人赔偿护理费共计人民币______元(如适用);
  5. 请求被申请人赔偿交通费共计人民币______元(如适用);
  6. 请求被申请人赔偿精神损害抚慰金共计人民币______元(如适用);
  7. 请求被申请人赔偿其他财产损失共计人民币______元(请详细列明,如适用);
  8. 请求被申请人承担产品缺陷造成的其他损失共计人民币______元(请详细列明);
  9. 请求被申请人承担惩罚性赔偿金(如适用,根据法律规定请求,例如价款的三倍或损失的两倍等)。

以上各项费用共计人民币______元。

事实与理由:

_年_月_日,申请人在(销售者名称/地点)购买了由(生产者名称)生产的(产品名称),型号为,购买价格为人民币___元。

在使用过程中,申请人发现该产品存在______(详细描述产品存在的质量问题,如设计缺陷、制造缺陷、警示缺陷等)。

_年_月_日,因该产品的质量问题,导致(详细描述产品缺陷造成的损害后果,如人身伤害、财产损失等)。 例如:申请人因使用该产品导致(受伤部位)(伤情),前往医院就医,支出医疗费元。 经___(鉴定机构)鉴定/医院诊断,该损害与产品的质量问题存在因果关系。

(如有人身损害)申请人因本次事故,产生误工__天,误工费损失_元;需人护理天,护理费损失元; 产生交通费___元;(根据实际情况,详细描述各项损失的计算依据和金额,包括但不限于工资证明、护理协议、交通票据、医院收费单据等。)

(如有其他财产损失)因该产品的质量问题,还造成申请人__(财产名称)损坏,损失金额为____元。

根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国产品质量法》、《中华人民共和国消费者权益保护法》等相关法律法规的规定,生产者、销售者应当对因产品缺陷造成的损害承担赔偿责任。 销售者不能指明缺陷产品的生产者也不能指明缺陷产品的供货者的,销售者应当承担赔偿责任。 (根据具体情况选择适用的法律条文)

为维护申请人的合法权益,特向贵单位/人民法院提起赔偿申请,望依法支持申请人的赔偿请求。

此致

______(市场监督管理部门/消费者协会/人民法院)

申请人:(签字/盖章)

_年_月____日

附件:

  1. 购买凭证(发票、收据等)复印件;
  2. 产品照片/视频(显示产品缺陷);
  3. 医院诊断证明、病历资料、医疗费发票复印件(如有);
  4. 误工证明、工资单复印件(如有);
  5. 护理协议、护理人员身份证明复印件(如有);
  6. 交通费票据复印件(如有);
  7. 产品鉴定报告复印件(如有);
  8. 财产损失评估报告/清单及相关票据复印件(如有);
  9. 其他相关证据材料。

赔偿申请书范文模板三:合同违约损害赔偿

赔偿申请人:(姓名/单位名称),(性别/单位性质),(出生年月日/成立日期),(民族/注册地),(职业/经营范围),(住址/单位地址),(联系电话)。

法定代表人/主要负责人:(姓名)(仅适用于单位)

被申请人:(姓名/单位名称),(性别/单位性质),(出生年月日/成立日期),(民族/注册地),(职业/经营范围),(住址/单位地址),(联系电话)。

法定代表人/主要负责人:(姓名)(仅适用于单位)

赔偿请求:

  1. 请求被申请人支付违约金人民币______元;
  2. 请求被申请人赔偿因其违约行为给申请人造成的实际损失共计人民币______元(请详细列明损失项目及金额,如可得利益损失、缔约费用损失、履约费用损失等);
  3. 请求被申请人继续履行合同(如适用);
  4. 请求解除合同(如适用);
  5. 请求被申请人承担因违约行为产生的其他费用共计人民币______元(请详细列明,如律师费、诉讼费、保全费等)。

以上各项费用共计人民币______元。

事实与理由:

_年_月_日,申请人与被申请人签订了(合同名称),合同编号为。 合同约定:___(简要概述合同主要内容,特别是与违约行为相关的条款,如标的物、数量、质量、价款、履行期限、履行地点、违约责任等)。

合同签订后,申请人依约履行了__(申请人履行合同的情况)。 但被申请人____(详细描述被申请人的违约行为,如未按时付款、未按时交付货物、提供的货物不符合约定、擅自变更合同内容等)。

根据合同第__条的约定/《中华人民共和国民法典》等相关法律法规的规定,被申请人的行为已构成违约,应当承担违约责任。 合同约定违约金为____(明确约定违约金的,按约定;未明确约定的,按法律规定计算)。

被申请人的违约行为给申请人造成了以下损失:

  1. __(损失项目1):____元(计算依据及金额);
  2. __(损失项目2):____元(计算依据及金额);
  3. __(损失项目3):____元(计算依据及金额);

    (详细列明各项损失的计算依据和金额,并提供相关证据,如发票、收据、评估报告、往来函件等。)

为维护申请人的合法权益,特向贵单位/人民法院提起赔偿申请,望依法支持申请人的赔偿请求。

此致

______(仲裁委员会/人民法院)

申请人:(签字/盖章)

_年_月____日

附件:

  1. 合同书复印件;
  2. 申请人履行合同的相关证据(如付款凭证、发货单、收货单等);
  3. 被申请人违约的相关证据(如催款函、对方承认违约的函件、证人证言等);
  4. 损失计算清单及相关证据(如发票、收据、评估报告等);
  5. 其他相关证据材料。

赔偿申请书范文模板

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