认定工伤申请书范文

工伤认定申请书（范本一）

申请人：

• 姓名：___
• 性别：___
• 出生年月：___
• 身份证号码：_______
• 住址：_______
• 联系电话：_______
• 与受伤害职工关系：___ (本人/直系亲属/委托代理人)

用人单位：

• 单位名称：_______
• 单位地址：_______
• 法定代表人/负责人：___
• 联系电话：_______

受伤害职工： (如申请人为受伤害职工本人，此部分可省略)

• 姓名：___
• 性别：___
• 出生年月：___
• 身份证号码：_______
• 住址：_______
• 联系电话：_______

受伤经过及诊疗情况：

1. 事故发生时间： ___年_月_日_时_分
2. 事故发生地点： _______
3. 事故发生经过： (详细描述事故发生的具体过程，包括时间、地点、原因、经过、受伤部位、目击证人等。尽可能详细、准确、客观地描述。)

   ____________________________________________________________________________________________________

4. 诊断情况： (请填写医院出具的诊断证明书上的诊断结果，并注明就诊医院名称、就诊时间等)
   • 就诊医院：_______
   • 就诊时间：___年_月_日
   • 诊断结果：_______

   ---

工伤认定申请请求：

请求依法认定受伤害职工___ (姓名) 所受伤害为工伤。

提交材料清单：

1. 工伤认定申请表；
2. 受伤害职工身份证复印件；
3. 劳动合同/聘用合同/工作证明/能够证明劳动关系的其他材料 复印件；
4. 医疗机构出具的诊断证明书/职业病诊断证明书（原件及复印件）；
5. 事故现场照片、证人证言等相关证据材料 (如有)；
6. 委托代理人申请的，需提交授权委托书及代理人身份证复印件；
7. 其他材料：_______(根据实际情况填写)。

声明：

本人/本单位保证以上所填写的内容及提供的材料真实、合法、有效，并愿意承担由此产生的一切法律责任。

申请人(签字/盖章)： _______

日期： ___年_月_日

工伤认定申请书（范本二）

申请人信息

用人单位信息

受伤害职工信息 (如申请人为受伤害职工本人，此部分与申请人信息相同，可省略)

受伤及诊疗情况

1. 受伤时间：___年_月_日_时_分
2. 受伤地点：_______
3. 受伤原因及经过：(详细描述受伤的全过程，包括但不限于：工作内容、工作环境、操作过程、事故原因、受伤部位、当时采取的措施、目击证人等。力求客观、真实、完整。)

   ________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. 诊疗医院：_______
5. 初次诊断时间：___年_月_日
6. 诊断结果： (请准确填写医院诊断证明，如有职业病，请注明职业病诊断证明书编号)

   ____________________________

7. 目前治疗情况：(例如：已出院、正在住院治疗、门诊治疗等) _______
8. 是否需要继续治疗：_______

申请事项

请求认定___ (受伤害职工姓名) 同志所受伤害为工伤。

提交材料

承诺

本人/本单位承诺所提交的申请材料及陈述内容真实、合法、有效，并承担相应的法律责任。

申请人（签字/盖章）：_______

日期： ___年_月_日

工伤认定申请书（范本三）

一、 申请人基本情况

1. 姓名/单位名称： _______
2. 性别/性质： _______
3. 出生年月/成立日期： _______
4. 身份证号码/统一社会信用代码： _______
5. 住址/注册地址： _______
6. 联系电话： _______
7. 与受伤害职工关系： ___(本人、法定代表人/主要负责人、近亲属、工会组织、委托代理人)

二、 用人单位基本情况 (如申请人为用人单位，此部分可省略)

1. 单位名称： _______
2. 注册地址： _______
3. 法定代表人/主要负责人： _______
4. 联系电话： _______
5. 所属行业： _______

三、 受伤害职工基本情况 (如申请人为受伤害职工本人，此部分与第一部分相同，可省略)

1. 姓名： _______
2. 性别： _______
3. 出生年月： _______
4. 身份证号码： _______
5. 住址： _______
6. 联系电话： _______
7. 工种/岗位： _______
8. 入职时间： ___年_月_日

四、 事故伤害情况

1. 事故发生时间： ___年_月_日_时_分
2. 事故发生地点： _______ (具体到车间、班组、工位等)
3. 受伤原因及事故经过： （详细描述事故发生的时间、地点、原因、过程、受伤部位、目击证人等，务必客观、详尽、准确。可另附纸张详细说明。）

1. 受伤部位: ____
2. 受伤性质： （如：擦伤、挫伤、骨折、烧伤、中毒等，请根据实际情况填写）_______
3. 事故类型：（如：物体打击、车辆伤害、机械伤害、起重伤害、触电、淹溺、高处坠落、坍塌、火灾、爆炸、中毒和窒息、其他伤害等，请根据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-1986）选择） _______

五、 诊断情况

1. 首次就诊医院： _______
2. 就诊时间： ___年_月_日
3. 诊断结果： (请完整填写医院出具的诊断证明书上的诊断结果)

   ____________________________

4. 是否为职业病： ___(是/否)
5. (如为职业病)职业病诊断机构： _______
6. (如为职业病)职业病诊断证明书编号： _______

六、 申请工伤认定的请求

请求人力资源和社会保障行政部门依法认定受伤害职工___ (姓名) 同志所受伤害为工伤（或视同工伤）。

七、 提交材料清单

1. 工伤认定申请表；
2. 受伤害职工身份证复印件（正反面）；
3. 劳动、聘用合同文本复印件或者与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的其他证明材料；
4. 医疗机构出具的受伤后诊断证明书或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）原件和复印件；
5. （如有）见证人出具的证人证言（需包括见证人姓名、身份证号、联系方式、与受伤害人关系、详细经过描述及见证人签字）；
6. （如有）现场照片、录像等视听资料；
7. （如为交通事故）公安机关交通管理部门出具的责任认定书或其他相关证明；
8. （如为暴力伤害）公安机关出具的相关证明；
9. （如在抢险救灾中受伤）相关部门出具的证明；
10. （如因工外出期间失踪）人民法院宣告死亡的判决书；
11. 委托代理人申请的，提供授权委托书、代理人身份证明；
12. 其他相关证明材料：_______(根据实际情况填写，例如：单位事故报告、安全生产事故调查报告等)。

八、 声明与承诺

本人/本单位保证以上所填报的信息及提交的材料均真实、合法、有效，如有虚假，愿承担一切法律责任。

申请人（签字或盖章）：_______

(受伤害职工或其近亲属签字需同时按手印)

日期： ___年_月_日