样本一
部队个人评残申请书
尊敬的 部队首长及相关部门:
我叫 , 族, 年 月 日出生, 年 月入伍,现为 (单位) (职务/岗位),军衔 ,身份证号码: ,军人保障号: 。
我于 年 月 日,在 (地点/情况)执行 (任务/训练/工作)时,不幸 (受伤/患病)导致 (具体伤病名称及部位)。
受伤/患病后,我一直在 (医院名称)接受治疗,先后进行了 (具体治疗措施,如:手术、药物治疗、康复训练等)。经过 (治疗时间),目前病情 (稳定/好转/遗留功能障碍等)。
根据《军人抚恤优待条例》和《军人残疾等级评定标准(试行)》等相关规定,我已达到 (预估残疾等级)的评残标准。具体情况如下:
- 伤病诊断: 现提供 (医院名称)出具的诊断证明(病案号: )作为附件。诊断结果为: (详细诊断结果,包括疾病名称、ICD-10编码、具体病情描述、功能障碍程度等)。
- 功能障碍描述:
- (具体描述身体功能障碍,例如:右下肢功能丧失,无法独立行走,需要辅助器具;左上肢活动受限,无法完成精细动作;听力严重受损,影响正常交流;视力下降至 ,影响日常生活;等等。需要根据实际情况详细、客观描述,并尽可能使用医学术语。)
- (若有多个功能障碍,需逐一详细描述。)
- 对工作和生活的影响:
- (详细描述伤病对履行军人职责的影响,例如:无法参加军事训练、无法执行作战任务、无法胜任现有岗位工作等。)
- (详细描述伤病对日常生活的影响,例如:生活自理能力受限、需要他人照顾、无法参加社会活动、心理压力巨大等。)
- 治疗及康复情况:
- (详细描述治疗过程,包括手术名称、时间、住院时间、用药情况、康复训练内容、效果等。)
- (提供相关的医疗证明材料,如:住院病历、出院小结、检查报告、影像资料、康复评估报告等复印件作为附件。)
- 其他需要说明的情况: (例如:是否有并发症、后遗症;是否需要长期服药或康复治疗;对未来的生活和工作的期望等。)
鉴于上述情况,我特向部队首长及相关部门申请进行残疾等级评定。恳请批准我的申请,并根据我的伤病情况,依法、公正地评定我的残疾等级,以便我能够得到相应的抚恤和保障。
我将积极配合评残工作的开展,并提供一切必要的证明材料。感谢部队首长及相关部门的关心和帮助!
此致
敬礼!
申请人: (亲笔签名并按手印)
年 月 日
附件:
- 诊断证明(原件/复印件)
- 住院病历(复印件)
- 出院小结(复印件)
- 检查报告(复印件)
- 影像资料(复印件)
- 康复评估报告(复印件)
- 身份证复印件
- 军人保障卡复印件
- 其他相关证明材料
样本二
部队个人评残申请书
尊敬的 部队首长及评残委员会:
我叫 , 年 月入伍,现服役于 (单位) (职务/岗位),军衔 。
我于 年 月 日,在 (地点/情况)因 (受伤原因)导致 (具体伤病名称及部位),受伤后,我立即被送往 (医院名称)进行救治。
经过医院诊断,我的伤情为: (详细的医学诊断结果,包括损伤的具体部位、性质、程度,以及相关的ICD-10编码)。医生建议我 (治疗方案,如:手术、保守治疗、康复训练等)。我已接受 (具体治疗措施),目前 (病情现状:稳定、好转、遗留功能障碍等)。
现在,我的伤病已经过 (治疗时间),但仍遗留有 (具体的功能障碍,要详细、客观地描述,例如:肢体活动受限、感觉障碍、听力损失、视力下降等。要用医学术语描述,并说明对日常生活和工作的影响)。根据《军人抚恤优待条例》和《军人残疾等级评定标准(试行)》的相关规定,我认为我的伤病已经符合评定残疾等级的条件。
为了能够得到应有的抚恤和保障,我特向部队及评残委员会提出申请,请求对我进行残疾等级评定。
以下是我伤病的详细情况:
- 受伤经过: (详细描述受伤的时间、地点、原因、经过,要尽可能提供详细的信息,包括目击者、现场情况等。)
- 诊断结果: (提供医院出具的诊断证明书、病历、检查报告、影像学资料等复印件作为附件。要清晰、完整地反映诊断结果。)
- 治疗过程: (详细描述治疗过程,包括手术名称、时间、住院时间、用药情况、康复训练情况等。提供相关的医疗记录作为附件。)
- 功能障碍: (详细、客观地描述伤病导致的功能障碍,例如:肢体活动范围、肌力、感觉、平衡功能、协调功能、语言功能、听力、视力等方面的障碍。要用医学术语描述,并说明对日常生活和军事工作的影响。)
- 对工作和生活的影响: (详细描述伤病对履行军人职责、完成军事任务、适应部队生活以及日常生活自理等方面的影响。)
- 其他情况说明:(如有其他需要说明的情况,例如:并发症、后遗症、心理影响等,也应在此处详细说明。)
我保证以上所述情况属实,并愿意配合评残委员会进行进一步的检查和评估。恳请部队首长及评残委员会批准我的申请,依法、公正地评定我的残疾等级。
此致
敬礼!
申请人: (签名并按手印)
年 月 日
附件清单:(同样本一,根据实际情况增减)
样本三
部队个人评残申请书
尊敬的 部队首长、政治机关及相关部门:
本人 , 族, 年 月 日出生, 年 月入伍,现服役于 部队 (具体单位及职务),军衔 ,军人保障卡号: ,身份证号: 。
本人于 年 月 日,在 (详细说明受伤或患病的时间、地点、原因、经过,务必具体、准确,包括当时执行的任务、训练内容、工作性质等)。因 (受伤/患病原因)导致 (详细说明受伤或患病的具体部位、性质、程度,使用规范的医学术语)。
事发后,本人立即被送往 (医院名称)进行治疗。经诊断,确诊为 (提供详细的医学诊断结果,包括疾病名称、ICD-10 编码、具体病情描述、功能障碍程度等,并附医院出具的诊断证明书、病历、检查报告、影像学资料等复印件作为附件)。
在 (医院名称)接受了 (详细描述治疗过程,包括手术名称、时间、住院天数、用药情况、康复训练内容及效果等,并附相关医疗证明材料复印件作为附件)。目前,我的病情 (详细描述病情现状:稳定、好转、遗留功能障碍等,并重点说明遗留的功能障碍)。
现遗留的主要功能障碍如下:
- (具体功能障碍一): (详细、客观地描述该功能障碍,例如:右膝关节活动受限,屈曲仅能达到 度,伸直 度,影响行走和下蹲。使用医学术语,并量化描述功能障碍程度。)
- (具体功能障碍二): (详细、客观地描述该功能障碍,例如:左侧听力下降,纯音测听结果显示平均听阈为 分贝,影响正常交流。使用医学术语,并提供相关检查报告。)
- (具体功能障碍三): (以此类推,详细描述所有遗留的功能障碍。)
(若有多个功能障碍,务必逐一详细描述,并提供相应的医学证明材料。)
上述功能障碍严重影响了我的日常生活和履行军人职责的能力,具体表现在:
- 对履行军人职责的影响: (详细描述伤病对履行军人职责的具体影响,例如:无法参加高强度军事训练、无法执行作战任务、无法胜任原岗位工作、影响部队整体战斗力等。)
- 对日常生活的影响: (详细描述伤病对日常生活自理能力的影响,例如:行走困难、需要辅助器具、无法进行家务劳动、需要他人照顾、心理压力增大等。)
根据《军人抚恤优待条例》和《军人残疾等级评定标准(试行)》等相关规定,我认为我的伤病情况已符合评定残疾等级的条件。为此,我特向部队首长、政治机关及相关部门提出申请,请求对我进行残疾等级评定。
我承诺以上所述情况属实,并愿意积极配合评残工作的开展,提供一切必要的证明材料。恳请部队首长、政治机关及相关部门批准我的申请,并依据相关规定,公平、公正地评定我的残疾等级,使我能够得到应有的抚恤和保障。
感谢部队首长、政治机关及相关部门的关心和帮助!
此致
敬礼!
申请人: (签名并按手印)
年 月 日
附件: (同样本一,根据实际情况增减)
重要提示:
- 以上三个样本仅供参考,具体内容需根据个人实际情况进行修改和完善。
- 务必确保所有信息的真实性、准确性和完整性。
- 所有附件材料必须齐全、清晰、有效。
- 建议在提交申请前咨询部队相关部门或专业人士,以确保申请书的规范性和完整性。
- 在描述伤病情况和功能障碍时,尽量使用规范的医学术语,并提供量化的数据支持。
- 在描述对工作和生活的影响时,要具体、客观,避免夸大或隐瞒。
- 保持积极、配合的态度,及时与部队相关部门沟通,了解评残工作的进展情况。
- 申请书需使用A4纸打印,并亲笔签名、按手印。
- 递交申请书时,最好能有单位主官的意见及签字。 通常需要一级一级向上递交。
- 了解本单位关于评残的具体规定和流程。
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