五保户申请书模板

模板一：

尊敬的____乡/镇人民政府（或街道办事处）：

我叫__，性别，民族_，出生于年_月_日，现年_岁，身份证号码：______，家庭住址：________________。

我因以下原因，现生活面临严重困难，特申请农村五保供养待遇：

1. 丧失劳动能力情况： （请详细描述，例如：因患有__疾病，经_医院诊断，鉴定为___级残疾；或因年老体衰，无法从事任何体力劳动；或其他导致丧失劳动能力的原因，需提供相关证明材料，如病历、残疾证复印件等）。

2. 无生活来源情况： （请详细描述，例如：本人无儿无女，无任何亲属赡养；或子女均已去世/失踪/完全丧失劳动能力且无力赡养，并附相关证明；或其他无生活来源的情况）。 本人目前没有任何收入，包括但不限于：

   • 工资、奖金等劳动收入；
   • 养老金、退休金、失业保险金等社会保障收入；
   • 土地、房屋等财产性收入；
   • 子女、亲属等提供的经济支持；
   • 其他任何形式的收入。

3. 无法定赡养、抚养、扶养义务人，或者其法定义务人无履行义务能力情况： （请详细描述，例如：本人终身未婚，无子女；或已婚但配偶已去世，且无子女；或有子女，但子女均已去世/失踪/被判刑且无力履行赡养义务，需提供相关证明，如死亡证明、失踪证明、法院判决书等；或子女虽健在，但均患有严重疾病/残疾，完全丧失劳动能力，且无力赡养，需提供子女的残疾证、病历等证明材料）。

4. 其他需要说明的情况： (例如，房屋破损情况，是否有低保等其他社会救助情况，以及其他需要特别说明的困难情况，可附照片等。)

我保证以上所述情况完全属实，如有虚假，愿承担一切法律责任。恳请政府根据我的实际情况，批准我的五保供养申请，给予我基本的生活保障。

此致

敬礼！

申请人（签字）：______

联系电话：______

_年_月____日

证明人（村委会/居委会盖章及负责人签字）：

证明人（签字）：______

_年_月____日

模板二：

____村民委员会/居民委员会：

我叫__，族，_年月_日出生，身份证号码：______，现住__________。

由于以下原因，我目前生活无着，特向贵村/居委会申请五保供养：

1. 健康状况及劳动能力： 我长期患有__（疾病名称），导致_（具体症状，例如：无法行走、生活不能自理、丧失主要劳动力等）。经过（医院名称）的诊断（附病历复印件/残疾证复印件），确认我已经___（完全/大部分）丧失劳动能力。

2. 家庭成员及经济状况：

   • 家庭成员情况： 我__（未婚/丧偶/离异），____（无子女/子女已故/子女无赡养能力）。（详细说明家庭成员情况，如配偶、子女的姓名、年龄、健康状况、工作情况、收入情况等。如有子女但无赡养能力，需详细说明原因并提供相关证明。）
   • 经济收入情况： 我目前的主要收入来源是__（无收入/低保金/少量土地租金/其他，详细列出）。每月收入总计约____元，无法维持基本生活。
   • 财产情况： 我名下______（无房产/有破旧土坯房/有少量耕地但无法耕种/其他，详细说明）。

3. 赡养/抚养/扶养情况： 我__（从未结过婚，无子女/配偶已去世，子女也已去世/子女因____原因无法履行赡养义务）。（详细说明法定赡养、抚养、扶养义务人情况。如义务人存在但无法履行义务，需提供相关证明，如死亡证明、法院判决书、残疾证明、低保证明等。）

4. 其他困难： (可选项，例如居住环境恶劣、缺少基本生活用品、需要长期服药但无力承担等。)

5. 邻里证明情况：（如有，请提供邻里证明人的姓名、联系方式及简要证明内容。此项非必须，但有助于加快审核）

综上所述，我已完全符合五保供养条件。我所陈述的情况均属实，如有虚假，愿承担一切法律后果。恳请贵村/居委会核实我的情况，并上报有关部门，批准我的五保供养申请，解决我的基本生活困难。

此致

敬礼！

申请人（签字）：______

联系电话：______

_年_月____日

村委会/居委会意见（盖章）：

情况属实/情况不属实（请说明原因）______________________

负责人签字：______

_年_月____日

模板三：

____乡/镇人民政府民政办公室：

申请人：__，性别：，民族：_，出生日期：年_月_日，身份证号码：___，户籍所在地：________，现居住地址：________。联系电话：______。

申请事项：申请农村五保供养待遇。

事实与理由：

我因以下原因，目前生活陷入极度困境，符合《农村五保供养工作条例》规定的供养条件，特向贵民政办申请五保供养：

一、 丧失劳动能力：

本人于_年_月，因__（事故/疾病）导致_（身体残疾部位/患病情况）。经（医院/残联）鉴定，确认为___（残疾等级/疾病诊断结果）。（附相关证明材料，如残疾证、医院诊断证明、病历等复印件）。目前，我已经完全/大部分丧失劳动能力，无法从事任何体力劳动，也无法通过其他方式获得经济收入。

二、 无生活来源：

本人目前没有任何经济来源，具体情况如下：

1. 无劳动收入： 因身体原因，无法从事任何工作，没有工资、奖金等收入。
2. 无社会保障收入： 本人__（未参加/已领取）养老保险，_（未达到领取年龄/每月领取金额元）。本人（未参加/已领取）医疗保险，（报销比例有限/无法报销）。本人（未申请/已申请）低保，（未通过审批/每月领取金额元）。本人（未享受/已享受）其他社会救助，（救助金额___元）。
3. 无财产性收入： 本人名下无房产、车辆等财产，也无任何存款、股票、债券等投资。
4. 无其他收入： 本人无任何其他形式的收入，如租金、利息、赠与等。

三、 无法定赡养、抚养、扶养义务人或法定义务人无履行义务能力：

1. 婚姻状况： 本人__（未婚/已婚，配偶已去世/已婚，配偶____（健康状况、劳动能力）/离异）。
2. 子女情况： 本人__（无子女/有子女，子女姓名_，年龄，健康状况，工作情况，收入情况___）。（如有子女，请详细说明子女的情况。如子女无赡养能力，请提供相关证明，如残疾证、低保证、医院诊断证明等。）
3. 其他亲属情况： 本人__（无父母、兄弟姐妹/父母、兄弟姐妹已去世/父母、兄弟姐妹____（健康状况、劳动能力、经济状况））。（如有其他亲属，请详细说明情况。如亲属无扶养能力，请提供相关证明。）
4. 赡养/抚养/扶养协议： 本人______（未签订/已签订）过赡养/抚养/扶养协议。（如已签订，请说明协议内容及履行情况。）

四、 其他说明：

(可选项，例如房屋状况、健康状况的进一步说明、以往接受过的救助情况、目前面临的具体困难等。) 例如：

本人现居住的房屋为__（土坯房/危房/借住），年久失修，存在安全隐患。

本人需要长期服用_（药物名称），每月药费约元，无力承担。

本人曾于_年_月接受过（救助类型）救助，但因___（原因）无法持续。

综上所述，本人因丧失劳动能力、无生活来源，且无法定赡养、抚养、扶养义务人或法定义务人无履行义务能力，生活陷入极度困境。我保证以上所述情况真实可靠，如有虚假，愿承担一切法律责任。恳请贵民政办根据我的实际情况，按照《农村五保供养工作条例》的规定，批准我的五保供养申请，给予我基本的生活保障。

此致

敬礼！

申请人（签字、手印）：______

_年_月____日

附件：

1. 身份证复印件
2. 户口簿复印件
3. 残疾证复印件（如有）
4. 医院诊断证明、病历复印件（如有）
5. 低保证复印件（如有）
6. 死亡证明复印件（如有）
7. 法院判决书复印件（如有）
8. 其他相关证明材料

村（居）委会意见（盖章）：

经调查核实，申请人__所述情况____（属实/不属实）。

负责人（签字）：______

联系电话：______

_年_月____日

（注意：以上模板仅供参考，具体内容应根据申请人的实际情况进行填写。所有证明材料都需要提供复印件，并在村/居委会核实后盖章。申请书一式两份或三份，申请人、村/居委会、乡镇/街道各留存一份。）