五保户申请书模板

模板一:

尊敬的____乡/镇人民政府(或街道办事处):

我叫__,性别,民族_,出生于_月_日,现年_岁,身份证号码:______,家庭住址:________________。

我因以下原因,现生活面临严重困难,特申请农村五保供养待遇:

  1. 丧失劳动能力情况: (请详细描述,例如:因患有__疾病,经_医院诊断,鉴定为___级残疾;或因年老体衰,无法从事任何体力劳动;或其他导致丧失劳动能力的原因,需提供相关证明材料,如病历、残疾证复印件等)。

  2. 无生活来源情况: (请详细描述,例如:本人无儿无女,无任何亲属赡养;或子女均已去世/失踪/完全丧失劳动能力且无力赡养,并附相关证明;或其他无生活来源的情况)。 本人目前没有任何收入,包括但不限于:

    • 工资、奖金等劳动收入;
    • 养老金、退休金、失业保险金等社会保障收入;
    • 土地、房屋等财产性收入;
    • 子女、亲属等提供的经济支持;
    • 其他任何形式的收入。
  3. 无法定赡养、抚养、扶养义务人,或者其法定义务人无履行义务能力情况: (请详细描述,例如:本人终身未婚,无子女;或已婚但配偶已去世,且无子女;或有子女,但子女均已去世/失踪/被判刑且无力履行赡养义务,需提供相关证明,如死亡证明、失踪证明、法院判决书等;或子女虽健在,但均患有严重疾病/残疾,完全丧失劳动能力,且无力赡养,需提供子女的残疾证、病历等证明材料)。

  4. 其他需要说明的情况: (例如,房屋破损情况,是否有低保等其他社会救助情况,以及其他需要特别说明的困难情况,可附照片等。)

我保证以上所述情况完全属实,如有虚假,愿承担一切法律责任。恳请政府根据我的实际情况,批准我的五保供养申请,给予我基本的生活保障。

此致

敬礼!

申请人(签字):______

联系电话:______

_年_月____日

证明人(村委会/居委会盖章及负责人签字):

证明人(签字):______

_年_月____日

模板二:

____村民委员会/居民委员会:

我叫__,族,_年_日出生,身份证号码:______,现住__________。

由于以下原因,我目前生活无着,特向贵村/居委会申请五保供养:

  1. 健康状况及劳动能力: 我长期患有__(疾病名称),导致_(具体症状,例如:无法行走、生活不能自理、丧失主要劳动力等)。经过(医院名称)的诊断(附病历复印件/残疾证复印件),确认我已经___(完全/大部分)丧失劳动能力。

  2. 家庭成员及经济状况:

    • 家庭成员情况:__(未婚/丧偶/离异),____(无子女/子女已故/子女无赡养能力)。(详细说明家庭成员情况,如配偶、子女的姓名、年龄、健康状况、工作情况、收入情况等。如有子女但无赡养能力,需详细说明原因并提供相关证明。)
    • 经济收入情况: 我目前的主要收入来源是__(无收入/低保金/少量土地租金/其他,详细列出)。每月收入总计约____元,无法维持基本生活。
    • 财产情况: 我名下______(无房产/有破旧土坯房/有少量耕地但无法耕种/其他,详细说明)。
  3. 赡养/抚养/扶养情况:__(从未结过婚,无子女/配偶已去世,子女也已去世/子女因____原因无法履行赡养义务)。(详细说明法定赡养、抚养、扶养义务人情况。如义务人存在但无法履行义务,需提供相关证明,如死亡证明、法院判决书、残疾证明、低保证明等。)

  4. 其他困难: (可选项,例如居住环境恶劣、缺少基本生活用品、需要长期服药但无力承担等。)

  5. 邻里证明情况:(如有,请提供邻里证明人的姓名、联系方式及简要证明内容。此项非必须,但有助于加快审核)

综上所述,我已完全符合五保供养条件。我所陈述的情况均属实,如有虚假,愿承担一切法律后果。恳请贵村/居委会核实我的情况,并上报有关部门,批准我的五保供养申请,解决我的基本生活困难。

此致

敬礼!

申请人(签字):______

联系电话:______

_年_月____日

村委会/居委会意见(盖章):

情况属实/情况不属实(请说明原因)______________________

负责人签字:______

_年_月____日

模板三:

____乡/镇人民政府民政办公室:

申请人:__,性别:,民族:_,出生日期:_月_日,身份证号码:___,户籍所在地:________,现居住地址:________。联系电话:______。

申请事项:申请农村五保供养待遇。

事实与理由:

我因以下原因,目前生活陷入极度困境,符合《农村五保供养工作条例》规定的供养条件,特向贵民政办申请五保供养:

一、 丧失劳动能力:

本人于_年_月,因__(事故/疾病)导致_(身体残疾部位/患病情况)。经(医院/残联)鉴定,确认为___(残疾等级/疾病诊断结果)。(附相关证明材料,如残疾证、医院诊断证明、病历等复印件)。目前,我已经完全/大部分丧失劳动能力,无法从事任何体力劳动,也无法通过其他方式获得经济收入。

二、 无生活来源:

本人目前没有任何经济来源,具体情况如下:

  1. 无劳动收入: 因身体原因,无法从事任何工作,没有工资、奖金等收入。
  2. 无社会保障收入: 本人__(未参加/已领取)养老保险,_(未达到领取年龄/每月领取金额元)。本人(未参加/已领取)医疗保险,(报销比例有限/无法报销)。本人(未申请/已申请)低保,(未通过审批/每月领取金额元)。本人(未享受/已享受)其他社会救助,(救助金额___元)。
  3. 无财产性收入: 本人名下无房产、车辆等财产,也无任何存款、股票、债券等投资。
  4. 无其他收入: 本人无任何其他形式的收入,如租金、利息、赠与等。

三、 无法定赡养、抚养、扶养义务人或法定义务人无履行义务能力:

  1. 婚姻状况: 本人__(未婚/已婚,配偶已去世/已婚,配偶____(健康状况、劳动能力)/离异)。
  2. 子女情况: 本人__(无子女/有子女,子女姓名_,年龄,健康状况,工作情况,收入情况___)。(如有子女,请详细说明子女的情况。如子女无赡养能力,请提供相关证明,如残疾证、低保证、医院诊断证明等。)
  3. 其他亲属情况: 本人__(无父母、兄弟姐妹/父母、兄弟姐妹已去世/父母、兄弟姐妹____(健康状况、劳动能力、经济状况))。(如有其他亲属,请详细说明情况。如亲属无扶养能力,请提供相关证明。)
  4. 赡养/抚养/扶养协议: 本人______(未签订/已签订)过赡养/抚养/扶养协议。(如已签订,请说明协议内容及履行情况。)

四、 其他说明:

(可选项,例如房屋状况、健康状况的进一步说明、以往接受过的救助情况、目前面临的具体困难等。) 例如:

本人现居住的房屋为__(土坯房/危房/借住),年久失修,存在安全隐患。

本人需要长期服用_(药物名称),每月药费约元,无力承担。

本人曾于_年_月接受过(救助类型)救助,但因___(原因)无法持续。

综上所述,本人因丧失劳动能力、无生活来源,且无法定赡养、抚养、扶养义务人或法定义务人无履行义务能力,生活陷入极度困境。我保证以上所述情况真实可靠,如有虚假,愿承担一切法律责任。恳请贵民政办根据我的实际情况,按照《农村五保供养工作条例》的规定,批准我的五保供养申请,给予我基本的生活保障。

此致

敬礼!

申请人(签字、手印):______

_年_月____日

附件:

  1. 身份证复印件
  2. 户口簿复印件
  3. 残疾证复印件(如有)
  4. 医院诊断证明、病历复印件(如有)
  5. 低保证复印件(如有)
  6. 死亡证明复印件(如有)
  7. 法院判决书复印件(如有)
  8. 其他相关证明材料

村(居)委会意见(盖章):

经调查核实,申请人__所述情况____(属实/不属实)。

负责人(签字):______

联系电话:______

_年_月____日

(注意:以上模板仅供参考,具体内容应根据申请人的实际情况进行填写。所有证明材料都需要提供复印件,并在村/居委会核实后盖章。申请书一式两份或三份,申请人、村/居委会、乡镇/街道各留存一份。)

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