食品经营许可证延续申请书

样本一

食品经营许可证延续申请书

（）食药监许可（）申字[ ]第号

申请人： （盖章）

法定代表人（负责人）：

联系电话：

申请日期：年月日

一、申请人基本情况

二、申请延续许可事项

主体业态：
□ 食品销售经营者
□ 超市 □ 食杂店 □ 食品贸易商 □ 自动售货 □ 网络经营 □ 其他食品销售
□ 餐饮服务经营者
□ 普通餐饮（ □ 特大型 □ 大型 □ 中型 □ 小型 □ 微型）
□ 中央厨房
□ 集体用餐配送单位
□ 单位食堂
□ 学校食堂（含托幼机构食堂） □ 养老机构食堂 □ 医疗机构食堂
□ 机关、企事业单位食堂 □ 工地食堂 □ 其他

经营项目：
□ 预包装食品销售（□ 含冷藏冷冻食品 □ 不含冷藏冷冻食品）
□ 散装食品销售（□ 含冷藏冷冻食品 □ 不含冷藏冷冻食品 □ 含熟食 □ 不含熟食）
□ 特殊食品销售（□ 保健食品 □ 特殊医学用途配方食品 □ 婴幼儿配方乳粉 □ 其他婴幼儿配方食品）
□ 其他类食品销售：
□ 热食类食品制售
□ 冷食类食品制售
□ 生食类食品制售
□ 糕点类食品制售（□ 含裱花蛋糕 □ 不含裱花蛋糕）
□ 自制饮品制售（□ 含自酿酒 □ 不含自酿酒 □ 含鲜榨果蔬汁 □ 不含鲜榨果蔬汁）
□ 其他类食品制售：
申请延续原因： 原许可证即将到期，需要申请延续。

三、提交材料清单

四、承诺

本单位（本人）承诺：所提交的材料真实、合法、有效，复印件与原件一致，并对材料的真实性负责。如有不实，愿承担一切法律责任。经营场所、设备设施、人员等符合相关食品安全要求。

申请人（盖章）：

法定代表人（负责人）签字：

年月日

样本二

食品经营许可证延续申请书

（）食药监许可（）申字[ ]第号

申请单位：

日期：年月日

项目	内容
申请人名称
社会信用代码/注册号
住所/经营场所
法定代表人（负责人）
身份证号码
联系电话
原许可证编号
原发证机关
原许可证有效期
申请延续主体业态	□ 食品销售经营者 □ 餐饮服务经营者 □ 单位食堂 (请在对应方框内打√，并根据实际情况细化)
申请延续经营项目	(请详细列出所有经营项目，包括预包装食品、散装食品、特殊食品、热食、冷食、自制饮品等，并注明是否含冷藏冷冻、熟食等)
申请延续原因	原许可证有效期届满，申请延续。
经营场所是否变更	□ 是 □ 否（如是，请提供新经营场所的平面图及相关说明）
主要设备设施是否变更	□ 是 □ 否（如是，请提供变更后的设备设施清单及相关说明）
从业人员健康管理制度是否变更	□ 是 □ 否（如是，请提供变更后的制度文本）
食品安全管理制度是否变更	□ 是 □ 否（如是，请提供变更后的制度文本）
提交材料清单（请逐一列出）	1. 食品经营许可证延续申请书
	2. 食品经营许可证正、副本原件
	3. 营业执照副本复印件
	4. 法定代表人（负责人）身份证复印件
	5. 委托代理人身份证复印件及授权委托书（如适用）
	6. …(根据当地实际要求，详细列出其他需要提交的材料，例如房屋租赁合同、健康证明、平面图、设备清单、制度文本等)

承诺：

我单位（本人）承诺：本次申请延续所提交的所有材料均真实、合法、有效。经营场所、设备设施和人员均符合食品安全相关法律法规及标准要求。如有不实，愿承担一切法律责任。

申请单位（盖章）：

法定代表人（负责人）签字：

年月日

(以下由审批机关填写)

样本三

食品经营许可证延续申请书

编号： [由受理机关填写]

申请人信息

申请延续事项

主体业态 (请选择并在方框内打√)：
- [] 食品销售经营者
  - [] 超市
  - [] 食杂店
  - [] 食品贸易商
  - [] 自动售货
  - [] 网络经营
  - [] 其他：______
- [] 餐饮服务经营者
  - [] 普通餐饮 (请选择规模：[] 特大型 [] 大型 [] 中型 [] 小型 [] 微型)
  - [] 中央厨房
  - [] 集体用餐配送单位
- [] 单位食堂
  - [] 学校食堂（含托幼机构）
  - [] 养老机构食堂
  - [] 医疗机构食堂
  - [] 机关企事业单位食堂
  - [] 工地食堂
  - [] 其他：______
- 经营项目 (请选择并在方框内打√，可多选)：
- [] 预包装食品销售
  - [] 含冷藏冷冻食品
  - [] 不含冷藏冷冻食品
- [] 散装食品销售
  - [] 含冷藏冷冻食品
  - [] 不含冷藏冷冻食品
  - [] 含熟食
  - [] 不含熟食
- [] 特殊食品销售
  - [] 保健食品
  - [] 特殊医学用途配方食品
  - [] 婴幼儿配方乳粉
  - [] 其他婴幼儿配方食品
- [] 其他类食品销售:____
- [] 热食类食品制售
- [] 冷食类食品制售
- [] 生食类食品制售
- [] 糕点类食品制售
  - [] 含裱花蛋糕
  - [] 不含裱花蛋糕
- [] 自制饮品制售
  - [] 含自酿酒
  - [] 不含自酿酒
  - [] 含鲜榨果蔬汁
  - [] 不含鲜榨果蔬汁
- [] 其他类食品制售：____
申请延续原因： 许可证有效期即将届满，申请延续。