食品经营许可证延续申请书

样本一

食品经营许可证延续申请书

（ ）食药监许可（ ）申字[ ]第 号

申请人： （盖章）

法定代表人（负责人）：

联系电话：

申请日期： 年 月 日

一、申请人基本情况

1. 单位名称：
2. 社会信用代码/注册号：
3. 住所/经营场所：
4. 法定代表人（负责人）： 身份证号码：
5. 委托代理人： 身份证号码：
6. 联系电话： 手机号码：
7. 原许可证编号：
8. 原发证机关：
9. 原许可证有效期： 年 月 日至 年 月 日

二、申请延续许可事项

1. 主体业态：

   □ 食品销售经营者

   □ 超市 □ 食杂店 □ 食品贸易商 □ 自动售货 □ 网络经营 □ 其他食品销售

   □ 餐饮服务经营者

   □ 普通餐饮（ □ 特大型 □ 大型 □ 中型 □ 小型 □ 微型 ）

   □ 中央厨房

   □ 集体用餐配送单位

   □ 单位食堂

   □ 学校食堂（含托幼机构食堂） □ 养老机构食堂 □ 医疗机构食堂

   □ 机关、企事业单位食堂 □ 工地食堂 □ 其他

2. 经营项目：

   □ 预包装食品销售（□ 含冷藏冷冻食品 □ 不含冷藏冷冻食品）

   □ 散装食品销售（□ 含冷藏冷冻食品 □ 不含冷藏冷冻食品 □ 含熟食 □ 不含熟食）

   □ 特殊食品销售（□ 保健食品 □ 特殊医学用途配方食品 □ 婴幼儿配方乳粉 □ 其他婴幼儿配方食品）

   □ 其他类食品销售：

   □ 热食类食品制售

   □ 冷食类食品制售

   □ 生食类食品制售

   □ 糕点类食品制售（□ 含裱花蛋糕 □ 不含裱花蛋糕）

   □ 自制饮品制售（□ 含自酿酒 □ 不含自酿酒 □ 含鲜榨果蔬汁 □ 不含鲜榨果蔬汁）

   □ 其他类食品制售：

3. 申请延续原因： 原许可证即将到期，需要申请延续。

三、提交材料清单

1. 食品经营许可证延续申请书；
2. 食品经营许可证正本、副本；
3. 营业执照或者其他主体资格证明文件复印件；
4. 法定代表人（负责人）身份证明复印件；
5. 委托代理人身份证明复印件及授权委托书（如有委托）；
6. 与食品经营相适应的主要设备设施布局、操作流程等文件（经营场所、设备设施未发生变化的，可以提交书面声明）；
7. 食品安全自查、从业人员健康管理、进货查验记录、食品安全事故处置等保证食品安全的规章制度（制度未发生变化的，可以提交书面声明）；
8. 利用自动售货设备从事食品经营的，申请人还应当提交自动售货设备的产品合格证明、具体放置地点，经营者名称、住所、联系方式、食品经营许可证的公示方法等材料；
9. 申请销售散装熟食制品的，应当提交与挂钩生产单位的合作协议（合同），提交生产单位的食品生产许可证复印件；
10. 在餐饮服务中提供自酿酒的经营者，应提供具有资质的食品安全第三方机构出具的对成品检验合格报告复印件；
11. 申请通过网络经营、建立中央厨房或者从事集体用餐配送的，还应当提交保证食品安全的规章制度执行情况的自查报告；
12. （其他需要提供的材料，根据当地具体要求填写）。

四、承诺

本单位（本人）承诺：所提交的材料真实、合法、有效，复印件与原件一致，并对材料的真实性负责。如有不实，愿承担一切法律责任。 经营场所、设备设施、人员等符合相关食品安全要求。

申请人（盖章）：

法定代表人（负责人）签字：

年 月 日

样本二

食品经营许可证延续申请书

（ ）食药监许可（ ）申字[ ]第 号

申请单位：

日期： 年 月 日

承诺：

我单位（本人）承诺：本次申请延续所提交的所有材料均真实、合法、有效。 经营场所、设备设施和人员均符合食品安全相关法律法规及标准要求。 如有不实，愿承担一切法律责任。

申请单位（盖章）：

法定代表人（负责人）签字：

年 月 日

(以下由审批机关填写)

样本三

食品经营许可证延续申请书

编号： [由受理机关填写]

申请人信息

• 单位名称（全称）：
• 社会统一信用代码/注册号：
• 法定代表人（负责人）：
• 法定代表人（负责人）身份证号码：
• 住所/经营场所详细地址：
• 联系电话：
• 手机号码：
• 委托代理人姓名： (如有)
• 委托代理人身份证号码： (如有)
• 原食品经营许可证编号：
• 原发证机关：
• 原许可证有效期： 自 年 月 日 至 年 月 日

申请延续事项

1. 主体业态 (请选择并在方框内打√)：

   • [] 食品销售经营者
     • [] 超市
     • [] 食杂店
     • [] 食品贸易商
     • [] 自动售货
     • [] 网络经营
     • [] 其他：______
   • [] 餐饮服务经营者
     • [] 普通餐饮 (请选择规模：[] 特大型 [] 大型 [] 中型 [] 小型 [] 微型)
     • [] 中央厨房
     • [] 集体用餐配送单位
   • [] 单位食堂
     • [] 学校食堂（含托幼机构）
     • [] 养老机构食堂
     • [] 医疗机构食堂
     • [] 机关企事业单位食堂
     • [] 工地食堂
     • [] 其他：______

   • 经营项目 (请选择并在方框内打√，可多选)：

   • [] 预包装食品销售

     • [] 含冷藏冷冻食品
     • [] 不含冷藏冷冻食品
   • [] 散装食品销售
     • [] 含冷藏冷冻食品
     • [] 不含冷藏冷冻食品
     • [] 含熟食
     • [] 不含熟食
   • [] 特殊食品销售
     • [] 保健食品
     • [] 特殊医学用途配方食品
     • [] 婴幼儿配方乳粉
     • [] 其他婴幼儿配方食品
   • [] 其他类食品销售:____
   • [] 热食类食品制售
   • [] 冷食类食品制售
   • [] 生食类食品制售
   • [] 糕点类食品制售
     • [] 含裱花蛋糕
     • [] 不含裱花蛋糕
   • [] 自制饮品制售
     • [] 含自酿酒
     • [] 不含自酿酒
     • [] 含鲜榨果蔬汁
     • [] 不含鲜榨果蔬汁
   • [] 其他类食品制售：____

2. 申请延续原因： 许可证有效期即将届满，申请延续。

声明与承诺

本申请人郑重声明并承诺：

1. 已仔细阅读并理解食品经营许可相关法律法规及规定。
2. 本次申请所提交的所有材料（包括文字、图片、数据等）均真实、合法、有效，复印件与原件一致。
3. 经营场所、设施设备、人员资质、管理制度等均符合食品安全要求。
4. 近（具体时间，例如一年/两年）内未发生过食品安全事故，未受到过食品安全相关行政处罚。
5. 如存在虚假申报、隐瞒事实等情形，或经营过程中违反食品安全法律法规，愿承担相应的法律责任，包括但不限于接受行政处罚、撤销许可证等。

申请人（盖章）：

法定代表人/负责人（签字）：

申请日期： 年 月 日

附件清单

1. 食品经营许可证延续申请书（原件）
2. 食品经营许可证正、副本（原件）
3. 营业执照或其他主体资格证明文件（复印件，加盖公章）
4. 法定代表人（负责人）身份证（复印件）
5. 委托代理人身份证及授权委托书（复印件，如适用）
6. 经营场所平面图（如有变更，需提供）
7. 主要设备设施清单（如有变更，需提供）
8. 食品安全管理制度（如有变更，需提供最新版本）
9. 从业人员健康证明（复印件）
10. 食品安全自查报告（如适用，例如网络经营、中央厨房等）
11. 其他相关材料（根据当地监管部门要求提供，例如：房屋租赁合同、合作协议、产品合格证明等）

(注：请根据实际情况，详细、准确地填写以上所有内容。如有不适用的项目，请注明“无”或“不适用”。提交材料时，请务必确保材料的完整性和清晰度。如有疑问，请咨询当地食品药品监督管理部门。)