临时救助申请书模板

模板一：通用型临时救助申请书

临时救助申请书

申请人信息：

• 姓名：
• 性别：
• 身份证号码：
• 民族：
• 出生日期：
• 户籍所在地： 省 市 区/县 街道/乡镇 社区/村
• 实际居住地： 省 市 区/县 街道/乡镇 社区/村 详细地址
• 联系电话：
• 家庭人口： 人
• 是否低保户： □是 □否 （如是，请提供低保证明复印件）
• 是否残疾人： □是 □否 （如是，请提供残疾证复印件）
• 是否失业： □是 □否 （如是，请提供失业证明复印件）

申请事由（请详细描述遭遇的突发性、临时性困难，包括时间、地点、原因、造成的后果、已采取的自救措施等）：

（此处详细填写，不少于200字。例如：本人于XXXX年XX月XX日，在XXXX（地点）因XXXX（原因）遭遇XXXX（事件），导致XXXX（后果，如：房屋倒塌、重大疾病、意外事故、家庭主要收入来源中断等）。事件发生后，我/我们已采取了XXXX（自救措施，如：向亲友借款、变卖部分家产等），但仍无法解决目前的困境。目前家庭主要面临的困难有：1. XXXX； 2. XXXX； 3. XXXX……）

申请救助金额及用途：

• 申请救助金额：人民币 元（大写： ）
• 救助金用途（请详细列出）：
  1. XXXX（例如：基本生活费）： 元
  2. XXXX（例如：医疗费用）： 元
  3. XXXX（例如：房屋修缮费）： 元
  4. ……

家庭经济状况（请如实填写）：

• 家庭月总收入： 元
• 家庭主要收入来源：
  1. XXXX（例如：工资）： 元
  2. XXXX（例如：低保金）： 元
  3. XXXX（例如：养老金）： 元
  4. XXXX（例如：其他收入）： 元 （请注明来源： ）
• 家庭主要支出：
  1. XXXX（例如：食品）： 元
  2. XXXX（例如：医疗）： 元
  3. XXXX（例如：教育）： 元
  4. XXXX（例如：住房）： 元
  5. XXXX（例如：其他支出）： 元 （请注明用途： ）
• 家庭财产情况（如实填写主要财产，如房屋、车辆、大额存款等）：
  1. 房屋：□自有产权房 □租赁房 □其他：__ (价值/租金：____)
  2. 车辆：□有 □无 (品牌型号：__ 价值：____)
  3. 存款：__元 (开户行：____)
  4. 其他：__ (价值：____)
• 家庭负债情况（如实填写借款、欠款等）：
  1. 借款： 元 （债权人： ）
  2. 欠款： 元 （债权人： ）

需提供的证明材料（请根据实际情况提供复印件，原件备查）：

• □ 身份证
• □ 户口簿
• □ 低保证明（如有）
• □ 残疾证（如有）
• □ 失业证明（如有）
• □ 医疗诊断证明、医疗费用清单（如有）
• □ 事故证明（如交通事故责任认定书、火灾事故认定书等，如有）
• □ 房屋受损照片、评估报告（如有）
• □ 其他相关证明材料（请列出）：

声明：

本人承诺以上所填写信息及提供的材料真实、准确、完整，如有虚假，愿承担一切法律责任。

申请人（签字）：

日期： 年 月 日

村（居）委会意见（盖章）：

情况属实/不属实（请选择并说明原因）：

负责人签字：

日期： 年 月 日

街道/乡镇人民政府（民政部门）意见（盖章）：

审批意见：

负责人签字：

日期： 年 月 日

模板二：因病致困型临时救助申请书

临时救助申请书

申请人信息：

• 姓名：
• 性别：
• 身份证号码：
• 民族：
• 出生日期：
• 户籍所在地： 省 市 区/县 街道/乡镇 社区/村
• 实际居住地： 省 市 区/县 街道/乡镇 社区/村 详细地址
• 联系电话：
• 家庭人口： 人
• 与患病者关系：（本人/配偶/父母/子女/其他____）

患病者信息（如申请人本人患病，此部分可省略）：

• 姓名：
• 性别：
• 身份证号码：
• 联系电话：

申请事由：

（此处详细填写，不少于200字。 必须包含以下信息：患病者姓名、所患疾病名称、确诊时间、就诊医院、目前治疗情况、已产生的医疗费用总额、医保报销金额、自费金额、后续预计治疗费用、家庭已采取的筹款措施及金额、目前家庭面临的主要经济困难。）

例如：本人/（关系）XXX，于XXXX年XX月XX日被XXXX医院确诊为XXXX（疾病名称）。自确诊以来，一直在XXXX医院接受治疗，目前正在进行XXXX（治疗阶段，如：化疗、手术、放疗等）。截至目前，已产生医疗费用总额XXXX元，其中医保报销XXXX元，自费XXXX元。医生预计后续还需要XXXX（治疗方案）和XXXX元左右的治疗费用。为了支付医疗费用，我们已经XXXX（如：向亲友借款XXXX元、变卖了XXXX家产等）。但由于医疗费用巨大，且后续治疗费用仍无着落，家庭经济已陷入极度困境。目前家庭主要面临的困难有：1. 巨额医疗费用无力承担；2. 因照顾病人导致家庭收入减少/中断；3. 家庭基本生活难以维持……

申请救助金额及用途：

• 申请救助金额：人民币 元（大写： ）
• 救助金用途（请详细列出）：
  1. XXXX（例如：后续医疗费用）： 元
  2. XXXX（例如：基本生活费用）： 元
  3. XXXX（例如：护理费用）： 元
  4. ……

家庭经济状况（请如实填写）：

（此部分内容与模板一相同，请参照模板一填写）

需提供的证明材料（请根据实际情况提供复印件，原件备查）：

• □ 身份证
• □ 户口簿
• □ 疾病诊断证明书
• □ 住院/门诊病历
• □ 医疗费用清单（发票）
• □ 医保报销凭证
• □ 低保证明（如有）
• □ 残疾证（如有）
• □ 其他相关证明材料（请列出）：

声明：

（此部分内容与模板一相同）

申请人（签字）：

日期： 年 月 日

村（居）委会意见（盖章）：

（此部分内容与模板一相同）

街道/乡镇人民政府（民政部门）意见（盖章）：

（此部分内容与模板一相同）

模板三：突发意外事故型临时救助申请书

临时救助申请书

申请人信息：

• 姓名：
• 性别：
• 身份证号码：
• 民族：
• 出生日期：
• 户籍所在地： 省 市 区/县 街道/乡镇 社区/村
• 实际居住地： 省 市 区/县 街道/乡镇 社区/村 详细地址
• 联系电话：
• 家庭人口： 人

申请事由：

（此处详细填写，不少于200字。 必须包含以下信息：事故发生的时间、地点、事故类型（如：交通事故、火灾、自然灾害等）、事故造成的损失（人员伤亡、财产损失等）、事故责任认定情况（如有）、已获得的赔偿情况（如有）、家庭已采取的自救措施、目前家庭面临的主要困难。）

例如：本人于XXXX年XX月XX日XX时XX分，在XXXX（地点）遭遇XXXX（事故类型，如：交通事故）。事故造成XXXX（人员伤亡情况，如：本人XXX受伤，XXX死亡；财产损失情况，如：房屋被烧毁、车辆报废等）。XXXX（交警部门/消防部门/相关部门）出具的事故责任认定书认定XXXX（责任划分情况）。目前，我/我们已获得XXXX（赔偿情况，如：保险公司赔偿XXXX元，肇事方赔偿XXXX元），但赔偿金额远不能弥补损失。事故发生后，我们已经XXXX（如：向亲友借款XXXX元、临时居住在XXXX等）。但由于XXXX（原因），家庭经济已陷入极度困境。目前家庭主要面临的困难有：1. XXXX（如：医疗费用缺口）；2. XXXX（如：房屋重建/修缮费用）；3. XXXX（如：基本生活无法保障）；4. XXXX (如: 丧葬费用) ……

申请救助金额及用途：

• 申请救助金额：人民币 元（大写： ）
• 救助金用途（请详细列出）：
  1. XXXX（例如：医疗费用）： 元
  2. XXXX（例如：房屋修缮/重建费用）： 元
  3. XXXX（例如：基本生活费用）： 元
  4. XXXX (例如：丧葬费用): 元
  5. ……

家庭经济状况（请如实填写）：

（此部分内容与模板一相同，请参照模板一填写）

需提供的证明材料（请根据实际情况提供复件，原件备查）：

• □ 身份证
• □ 户口簿
• □ 事故证明（如交通事故责任认定书、火灾事故认定书、灾害证明等）
• □ 人员伤亡证明（如有）
• □ 医疗诊断证明、医疗费用清单（如有）
• □ 财产损失评估报告（如有）
• □ 赔偿凭证（如有）
• □ 低保证明（如有）
• □ 残疾证（如有）
• □ 其他相关证明材料（请列出）：

声明：

（此部分内容与模板一相同）

申请人（签字）：

日期： 年 月 日

村（居）委会意见（盖章）：

（此部分内容与模板一相同）

街道/乡镇人民政府（民政部门）意见（盖章）：

（此部分内容与模板一相同）