样本/模板 一
工伤赔偿申请书
申请人： （姓名）， （性别）， （出生年月）， （身份证号码）， （住址）， （联系电话）。
被申请人： （用人单位名称）， （统一社会信用代码/注册号）， （法定代表人/负责人）， （住所地）， （联系电话）。
请求事项：
- 依法认定申请人__年__月____日所受伤害为工伤；
- 依法裁决被申请人支付申请人各项工伤保险待遇，具体包括：
- 医疗费：______元；
- 住院伙食补助费：______元；
- 停工留薪期工资：______元；
- 护理费：______元；
- 一次性伤残补助金：______元；
- 一次性工伤医疗补助金：______元；
- 一次性伤残就业补助金：______元；
- 交通费、食宿费：______元；
- 辅助器具费：______元；
- 其他费用（如有，请列明）：______元。
- 以上各项费用合计：______元。
事实与理由：
申请人于__年月_日进入被申请人单位工作，从事岗位工作。年月_日_时_分许，申请人在（工作地点/因工外出地点）从事__（工作内容）时，发生_（事故经过），导致___（受伤部位及程度）。
事故发生后，申请人立即被送往__（医院名称）进行救治，诊断为_（诊断结果）。 经（鉴定机构名称）鉴定，申请人伤残等级为___级。
申请人认为，根据《工伤保险条例》第十四条/第十五条（根据实际情况选择适用条款）的规定，申请人所受伤害符合工伤认定条件，应被认定为工伤。 且根据《工伤保险条例》及相关法律法规的规定，被申请人应依法承担支付申请人各项工伤保险待遇的责任。
为维护申请人的合法权益，特向贵单位/劳动能力鉴定委员会/人力资源和社会保障局（根据实际情况选择）提出工伤赔偿申请，请依法予以支持。
此致
______（单位名称/劳动能力鉴定委员会/人力资源和社会保障局）
申请人：（签字/盖章）
__年__月____日
附件：
- 申请人身份证复印件；
- 劳动合同/工作证明复印件；
- 医疗诊断证明、病历资料复印件；
- 医疗费用单据复印件；
- 劳动能力鉴定结论书复印件（如有）；
- 证人证言（如有）；
- 其他相关证明材料。
样本/模板 二
工伤赔偿申请书
申请人：
姓名：___ 性别： 出生日期：__年__月__日
身份证号码：____ 联系电话：______
家庭住址：__________
邮政编码：________
被申请人：
单位名称：__________
统一社会信用代码/注册号：________
法定代表人/负责人：___ 职务：___
单位地址：__________
联系电话：________
请求事项：
- 请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的各项工伤保险待遇，共计人民币__元（大写：_）。具体明细如下：
(1) 医疗费：
元；(2) 住院伙食补助费：
元（住院天数：天，标准：元/天）；(3) 停工留薪期工资：
元（停工留薪期：个月，工资标准：元/月）；(4) 护理费：
元（护理期限：个月，护理人员：，护理标准：元/月）；(5) 一次性伤残补助金：
元（伤残等级：级）；(6) 一次性工伤医疗补助金：
元（如适用）；(7) 一次性伤残就业补助金：
元（如适用）；(8) 交通费：
元；(9) 食宿费：
元；(10) 辅助器具费：
元；(11) 其他费用（如有）：
元（请详细说明：___）。
事实与理由：
申请人于__年月_日与被申请人建立劳动关系，从事工作。年月_日_时_分，申请人在（工作地点）进行__（工作内容）时，发生_（事故经过），导致（受伤部位及伤情）。事故发生后，申请人被送往医院进行治疗，诊断为___。
申请人受伤后，被认定为工伤（工伤认定书编号：__，如已认定）。经劳动能力鉴定委员会鉴定，申请人伤残等级为_级（劳动能力鉴定结论书编号：___，如已鉴定）。
根据《中华人民共和国社会保险法》、《工伤保险条例》以及相关法律法规的规定，被申请人应当承担申请人的工伤保险责任，支付申请人各项工伤保险待遇。
为维护申请人的合法权益，特向贵单位/劳动人事争议仲裁委员会/人民法院（根据实际情况选择）提起工伤赔偿申请，请依法裁决。
证据材料：
- 申请人身份证复印件；
- 劳动合同/工作证明复印件；
- 工伤认定书复印件（如有）；
- 劳动能力鉴定结论书复印件（如有）；
- 医疗诊断证明、病历、出院小结等复印件；
- 医疗费用单据、交通费单据、住宿费单据等复印件；
- 证人证言（如有，请附证人身份证复印件及联系方式）；
- 其他相关证据材料（请列明）。
此致
______（单位名称/劳动人事争议仲裁委员会/人民法院）
申请人（签字并捺印）：
__年__月____日
样本/模板 三
工伤赔偿申请书
申请人：
姓名：_
性别：_
出生年月：__年_月_日
身份证号：___
联系地址：___
联系电话：___
邮政编码：_____
被申请人：
单位名称：___
统一社会信用代码/注册号：___
法定代表人/主要负责人：__
联系地址：___
联系电话：___
第三人：（如有，例如劳务派遣单位）
单位名称：___
统一社会信用代码/注册号：___
法定代表人/主要负责人：__
联系地址：___
联系电话：___
请求事项：
- 确认申请人与被申请人之间存在劳动关系（如适用）。
- 确认申请人于__年__月____日所受伤害为工伤。
- 裁决被申请人支付申请人各项工伤保险待遇，具体如下：
(1) 医疗费：人民币__元（大写：_）；
(2) 住院伙食补助费：人民币元（住院天，标准元/天）；
(3) 停工留薪期工资：人民币元（停工留薪期自年_月_日至年_月_日，共个月，月工资标准元）；
(4) 护理费：人民币元（护理期自年_月_日至年_月_日，共个月，护理标准元/月/人，护理人数人）；
(5) 一次性伤残补助金：人民币元（伤残等级级）；
(6) 一次性工伤医疗补助金：人民币元（如适用）；
(7) 一次性伤残就业补助金：人民币元（如适用）；
(8) 交通费：人民币元（提供相关票据）；
(9) 住宿费：人民币元（提供相关票据）；
(10) 康复治疗费：人民币元（如适用，提供相关票据及医嘱）；
(11) 辅助器具费：人民币元（如适用，提供相关票据及配置清单）；
(12) 后续治疗费：人民币元（如适用，提供相关医疗证明）；
(13) 其他费用：人民币___元（如有，请详细列明并提供相关证明）。
事实与理由：
申请人自__年月_日起在被申请人单位工作，担任职务。年月_日_时_分左右，申请人在（工作地点/因工外出地点）从事__（工作任务）时，发生_（事故详细经过，包括时间、地点、原因、经过、结果等），导致身体___（受伤部位）受到伤害。
事故发生后，申请人被送往__（医院名称）进行治疗，诊断为_（详细诊断结果，包括疾病名称、损伤程度等）。 医生建议___（治疗方案、休息时间等）。
（如已进行工伤认定，则写明：）申请人已向__（工伤认定部门）申请工伤认定，并于_年_月_日收到《工伤认定决定书》（认定书编号：___），认定申请人所受伤害为工伤。
（如已进行劳动能力鉴定，则写明：）申请人已向__（劳动能力鉴定机构）申请劳动能力鉴定，并于_年_月_日收到《劳动能力鉴定结论书》（鉴定书编号：），鉴定申请人伤残等级为___级。
根据《中华人民共和国社会保险法》、《工伤保险条例》等相关法律法规的规定，被申请人作为申请人的用人单位，应当依法承担工伤保险责任，支付申请人因工伤产生的各项费用。
申请人因工受伤，造成了严重的身体伤害和经济损失，为维护自身合法权益，特向贵单位/仲裁委员会/法院（根据实际情况选择）提出申请，请求依法裁决，支持申请人的全部请求事项。
证据清单：
- 申请人身份证复印件；
- 劳动合同/工作证/工资条/社保缴纳记录等证明劳动关系的材料复印件（如有，请尽量提供）；
- 工伤认定决定书复印件（如有）；
- 劳动能力鉴定结论书复印件（如有）；
- 医疗机构出具的诊断证明、病历资料、出院小结、医疗费用清单等复印件；
- 交通费、住宿费、辅助器具费等相关费用的票据复印件；
- 证人证言（如有，请附证人身份证复印件及联系方式）；
- 其他相关证据材料（请详细列明）。
此致
______（单位名称/劳动人事争议仲裁委员会/人民法院）
申请人：（签字/盖章）
__年__月____日
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