劳动能力鉴定申请书模板

劳动能力鉴定申请书模板一

劳动能力鉴定申请书

申请人： （姓名）， （性别）， （出生年月）， （身份证号码）， （联系电话）， （通讯地址）， （邮政编码）。

被申请人：（单位名称）， （单位地址）， （法定代表人/主要负责人）， （联系电话）。

申请事项：

1. 请求依法对申请人进行劳动能力鉴定，确定伤残等级/丧失劳动能力程度。
2. （其他相关请求，如需同时鉴定停工留薪期、护理依赖程度等，则在此处列出）。

事实与理由：

申请人于 （年） （月） （日）进入被申请人单位工作，从事 （具体工种/岗位）工作。 （年） （月） （日） （时间），申请人在 （工作地点/详细地点）因 （事故原因/职业病确诊经过）发生工伤事故/被诊断为职业病。

事故发生后/职业病确诊后，申请人立即被送往 （医院名称）进行治疗。经过 （治疗过程简述，如手术、住院、康复等），目前病情已稳定/达到临床治愈标准。但申请人仍遗留 （具体伤残情况/功能障碍描述，例如：左上肢功能丧失、听力下降、腰椎间盘突出等）。

申请人认为，本次工伤事故/职业病与被申请人 （未提供安全生产条件/未进行职业病防护/管理过失等，根据具体情况填写）存在直接因果关系。为了明确自身伤残情况，维护合法权益，特向贵单位/劳动能力鉴定委员会申请劳动能力鉴定。

随附材料：

1. 工伤认定决定书/职业病诊断证明书（复印件）；
2. 病历资料（包括入院记录、出院记录、诊断证明、检查报告等，复印件）；
3. 身份证复印件；
4. 其他相关证明材料（如事故现场照片、证人证言等，根据具体情况提供）；
5. （如有委托代理人，需提供授权委托书及代理人身份证复印件）。

此致

（劳动能力鉴定委员会名称）/（单位名称）

申请人（签字/盖章）：

（年） （月） （日）

劳动能力鉴定申请书模板二

劳动能力鉴定申请书

申请人信息：

• 姓名：
• 性别：
• 出生日期： 年 月 日
• 身份证号：
• 联系电话：
• 通讯地址：
• 邮政编码：

被申请人信息：

• 单位名称：
• 单位地址：
• 法定代表人/负责人：
• 联系电话：

申请事项：

1. 申请对本人进行劳动能力鉴定，确定伤残等级。
2. (可选) 申请对本人进行停工留薪期确认。
3. (可选) 申请对本人进行护理依赖程度鉴定。

事实与理由：(详细叙述)

本人于 年 月 日进入 工作，担任 岗位。

年 月 日，本人在 (详细描述受伤或患病的时间、地点、经过、原因)。

受伤后/确诊职业病后，本人在 医院接受治疗。目前治疗情况：(详细描述治疗过程、目前病情、遗留的伤残或功能障碍)。

本人认为，本次受伤/患病属于工伤/职业病，根据《工伤保险条例》及相关规定，为维护自身合法权益，特申请进行劳动能力鉴定。

提交材料清单：

1. 工伤认定决定书/职业病诊断证明书 (复印件)
2. 病历资料 (包括但不限于入院记录、出院小结、诊断证明、检查报告、手术记录等) (复印件)
3. 身份证 (复印件)
4. (如有其他相关材料，请在此列出，如：事故现场照片、证人证言、劳动合同等)

备注：（如有特殊情况需要说明，请在此处填写）

此致

（市/区）劳动能力鉴定委员会

申请人（签名）：

日期： 年 月 日

劳动能力鉴定申请书模板三（非首次鉴定）

劳动能力鉴定申请书

申请人： （姓名）， （性别）， （出生年月）， （身份证号码）， （联系电话）， （通讯地址）， （邮政编码）。

被申请人：（单位名称）， （单位地址）， （法定代表人/主要负责人）， （联系电话）。

申请事项：

1. 请求对申请人进行劳动能力复查鉴定/劳动能力再次鉴定，重新确定伤残等级/丧失劳动能力程度。
2. （其他相关请求，如需同时鉴定停工留薪期、护理依赖程度等，则在此处列出）。

事实与理由：

申请人曾于 （年） （月） （日）因 （工伤/职业病）被 （原鉴定机构名称）鉴定为 （原伤残等级）。鉴定结论为：（原鉴定结论简述）。

自上次鉴定以来，申请人的伤情/病情发生了变化：（详细描述伤情/病情变化情况，例如：病情加重、出现并发症、旧伤复发等。提供与上次鉴定不同的、新的医学证据支持）。

具体变化如下：

• （变化一：例如，新增功能障碍、原有功能障碍加重等）
• （变化二：例如，需要进一步手术、康复治疗等）
• （变化三：例如，对生活自理能力的影响加重等）

为客观评估申请人目前的劳动能力，维护自身合法权益，特向贵单位/劳动能力鉴定委员会申请劳动能力复查鉴定/劳动能力再次鉴定。

随附材料：

1. 原劳动能力鉴定结论书（复印件）；
2. 近期的病历资料（包括复查记录、诊断证明、检查报告等，复印件，重点提供与上次鉴定不同的、能证明病情变化的材料）；
3. 身份证复印件；
4. 其他相关证明材料（如影像学资料对比等，根据具体情况提供）；
5. （如有委托代理人，需提供授权委托书及代理人身份证复印件）。
6. (如果是申请延长停工留薪期,需要提供医疗机构出具的需要继续治疗的证明)
7. (如果是申请生活护理依赖程度鉴定,需要提供相关的医疗证明和生活状况说明)
8. （如果上次鉴定后进行了手术或康复治疗，提供相关的医疗证明和费用清单）

(请注意：复查鉴定或再次鉴定通常有时间限制，例如在原鉴定结论作出之日起一年后才能申请。请务必了解当地的具体规定，并在规定时间内提交申请。)

此致

（劳动能力鉴定委员会名称）/（单位名称）

申请人（签字/盖章）：

（年） （月） （日）

补充说明(非申请书内容, 仅供参考)

以上三个模板分别适用于首次鉴定、一般情况和非首次鉴定（复查/再次鉴定）三种场景。 实际使用时，请注意以下几点：

• 具体情况具体分析：根据自身实际情况，对模板内容进行修改和补充。 务必详细、准确地描述事实与理由，并提供充分的证据材料。
• 咨询专业人士：如有疑问，建议咨询律师或相关专业人士，获取更专业的指导。
• 了解当地规定：不同地区的劳动能力鉴定流程和要求可能存在差异，请务必了解当地的具体规定。
• 证据的重要性: 提供的证据材料越充分、越有说服力，越有利于鉴定结果。特别是医疗证据，务必完整、清晰、准确。
• 语言表述: 语言表述要清晰、简洁、准确，避免使用模糊不清或带有强烈个人感情色彩的词语。
• 格式规范: 保持申请书的格式规范、整洁，便于阅读和理解。
• 递交方式: 了解清楚申请书的递交方式（例如：邮寄、现场递交等）和递交地点。 留意是否有递交期限的要求。
• 复印件: 提供的所有材料通常都需要是复印件，原件自行保留。
• 签字盖章: 申请书必须由申请人本人签字或盖章（单位申请则需盖单位公章）。
• 鉴定费用: 了解劳动能力鉴定的相关费用，并按规定缴纳。
• 代理人：如果委托他人代为办理，需要提供书面的授权委托书，并附上代理人的身份证明复印件。 授权委托书应明确授权事项和权限。
• 职业病：如果是职业病，需要提供职业病诊断证明书，以及与职业病相关的其他材料。
• 多次鉴定: 如果是多次鉴定, 要写明历次鉴定的时间, 机构和结果. 以及申请再次鉴定的理由(病情变化, 新的证据等).
• 单位信息: 被申请人单位的信息要填写准确, 完整. 如果不清楚, 可以向单位人事部门或相关部门查询.

牢记以上几点，可以帮助你更好地完成劳动能力鉴定申请。 祝您顺利！