病人申请补助的申请书


样本/模板 1

尊敬的[基金会名称/慈善机构名称/医院相关部门名称]:

我叫[病人姓名],[性别],[年龄],身份证号码:[身份证号码],家住[详细家庭住址]。目前在[医院名称]接受治疗,诊断为[疾病名称]。

自[发病时间/确诊时间]以来,我一直在积极配合治疗,但[疾病名称]的治疗费用高昂,包括[列举主要治疗费用项目,如:手术费、化疗费、放疗费、靶向药费、长期服药费用、检查费用等],已经花费了[已花费金额]元。目前,我[简述病情及后续治疗计划,如:病情控制情况、是否需要继续治疗、后续治疗方案、预计后续治疗费用等]。

我的家庭经济状况[详细描述家庭经济状况,务必真实具体]:

  • 家庭成员:[列出家庭成员姓名、年龄、职业、收入情况,是否有其他疾病或残疾]。
  • 家庭收入:[家庭主要收入来源,如:工资、务农收入、低保、养老金、残疾补助等,说明月收入或年收入]。
  • 家庭支出:[家庭主要支出项目,如:房租/房贷、生活费、教育费用、医疗费用、赡养老人费用等,说明每月或每年支出]。
  • 家庭负债:[说明是否有负债,如:因病借款、房贷、车贷等,说明借款金额、来源、用途]。
  • 家庭资产:[说明家庭资产情况,如:是否有房产、车辆、存款等,说明房产是否为唯一住房、车辆是否为谋生工具、存款金额等]。

为了治病,我已经[说明为治病已采取的措施,如:变卖房产、向亲友借款、申请其他救助等]。但后续治疗费用仍然巨大,我实在无力承担。

恳请[基金会名称/慈善机构名称/医院相关部门名称]能够考虑我的实际困难,给予我一定的经济补助,帮助我渡过难关。我将积极配合治疗,争取早日康复,回报社会。

随信附上:

  1. [疾病诊断证明书复印件]
  2. [医院费用清单复印件]
  3. [身份证复印件]
  4. [户口本复印件]
  5. [家庭经济状况证明材料复印件(如:低保证、残疾证、收入证明、银行流水、负债证明等)]
  6. [其他相关证明材料(如:村/居委会开具的贫困证明等)]

联系方式:

  • 电话:[病人本人或家属电话号码]
  • 地址:[详细通信地址]

此致

敬礼!

申请人:[病人本人签名(如无法签名,可由家属代签并注明关系)]

[申请日期:年/月/日]


样本/模板 2

尊敬的[相关部门/机构名称]领导:

您好!

我叫[病人姓名],[性别],[年龄],身份证号:[身份证号码],是[省/市/县/区][乡/镇/街道][村/社区]居民。现因患[疾病名称],在[医院名称]住院治疗。

[简要叙述患病经过、治疗过程及目前病情]。由于[疾病名称]治疗周期长,费用高,[列举具体费用,如:手术费、药品费、检查费等,说明已花费和预计还需花费的金额],给我和我的家庭带来了沉重的经济负担。

我家共有[家庭人口数]口人,分别是[列出家庭成员姓名、年龄、与申请人关系、职业/身份、收入情况]。家庭主要收入来源是[说明主要收入来源,如:务农、打工、低保等],月/年收入约为[金额]元。家庭主要支出包括[列举主要支出项,如:生活费、医疗费、教育费、赡养老人费用等],月/年支出约为[金额]元。

[详细描述家庭经济困难的具体情况]:

  • [说明是否有因病致贫、因病返贫的情况]。
  • [说明家庭是否有其他成员患病或残疾,需要长期治疗或照顾]。
  • [说明家庭是否有其他特殊困难,如:自然灾害、意外事故等]。
  • [说明家庭是否享受低保、五保、残疾人补助等政策,以及具体金额]。
  • [说明家庭是否有负债,以及负债原因、金额、债权人]。
  • [说明是否已变卖家产,以及变卖的物品和金额]。

为了给我治病,家里已经[说明已采取的筹款措施,如:借遍亲友、变卖部分家产等],但仍然无法承担后续高昂的治疗费用。

现特向[相关部门/机构名称]申请医疗救助/补助,希望能够得到贵单位的帮助,解决我部分医疗费用,减轻家庭负担。我将积极配合治疗,努力战胜病魔,早日康复,回馈社会。

随信附上以下材料:

  1. [医院诊断证明]
  2. [住院费用清单(或发票)]
  3. [身份证、户口本复印件]
  4. [低保证、残疾证等相关证明材料(如有)]
  5. [村/居委会出具的家庭经济困难证明]
  6. [其他相关证明材料]

联系电话:[病人或家属电话]

联系地址:[详细家庭住址]

恳请批准!

申请人:[病人签名(或家属代签并注明关系)]

[年/月/日]


样本/模板 3

尊敬的[基金会名称/慈善机构名称/民政部门/红十字会等]:

您们好!

我叫[病人姓名],[性别],[年龄],身份证号码:[身份证号码],家庭住址:[详细家庭住址],联系电话:[联系电话]。

我于[确诊时间]在[医院名称]被确诊为[疾病名称],目前正在[医院名称]接受治疗/已经完成[阶段性治疗],目前病情为[详细描述目前病情状态,例如:病情稳定、病情恶化、需要进一步手术、需要长期服药等]。

[疾病名称]的治疗给我带来了巨大的经济压力。[详细描述治疗过程及费用情况,例如:已经进行了哪些治疗、花费了多少钱、后续还需要进行哪些治疗、预计还需要多少钱。尽可能详细列出各项费用,例如:手术费、化疗费、放疗费、靶向药费、住院费、检查费、护理费等]。截止目前,我已经花费了[总花费金额]元,后续预计还需要[后续预计花费金额]元。

我家是[农村/城镇]家庭,家庭成员包括:[列出所有家庭成员的姓名、年龄、职业/身份、与申请人的关系、年收入情况(务必真实具体)]。[详细描述每个家庭成员的收入情况,如果是务农,说明主要种植/养殖什么,年收入大概多少;如果是打工,说明在哪里打工,做什么工作,月收入大概多少;如果是退休,说明退休金多少;如果是低保户/残疾人/其他需要特别说明的情况,请详细说明]。

我的家庭主要收入来源是[家庭主要收入来源],年总收入约为[家庭年总收入]元。家庭主要支出包括[列举家庭主要支出项目及金额,例如:日常生活开支、子女教育费用、老人赡养费用、房贷/房租、其他疾病治疗费用等]。[详细描述家庭的负债情况,例如:因病借款多少、是否有房贷/车贷、其他债务等]。

为了给我治病,家里已经[详细描述为了筹集治疗费用已经采取的措施,例如:变卖了家里的什么财产、向亲戚朋友借了多少钱、是否申请了其他救助等]。但是,后续的治疗费用仍然是一个巨大的数字,我们全家已经无力承担。

恳请[基金会名称/慈善机构名称/民政部门/红十字会等]能够伸出援助之手,给予我经济上的支持,帮助我渡过难关,继续接受治疗。我将永远铭记您们的恩情,并在康复后尽我所能回报社会。

随信附上以下证明材料:

  1. [医院诊断证明书复印件];
  2. [医疗费用清单/发票复印件];
  3. [身份证、户口本复印件];
  4. [低保证、残疾证等相关证明材料复印件(如有)];
  5. [村/居委会开具的家庭经济困难证明];
  6. [其他相关证明材料(例如:银行流水、借款证明等)]。

再次感谢您们的关爱与帮助!

此致

敬礼!

申请人:[病人签名(或家属代签并注明关系)]

[年/月/日]

病人申请补助的申请书

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