病人申请补助的申请书

样本/模板 1

尊敬的[基金会名称/慈善机构名称/医院相关部门名称]：

我叫[病人姓名]，[性别]，[年龄]，身份证号码：[身份证号码]，家住[详细家庭住址]。目前在[医院名称]接受治疗，诊断为[疾病名称]。

自[发病时间/确诊时间]以来，我一直在积极配合治疗，但[疾病名称]的治疗费用高昂，包括[列举主要治疗费用项目，如：手术费、化疗费、放疗费、靶向药费、长期服药费用、检查费用等]，已经花费了[已花费金额]元。目前，我[简述病情及后续治疗计划，如：病情控制情况、是否需要继续治疗、后续治疗方案、预计后续治疗费用等]。

我的家庭经济状况[详细描述家庭经济状况，务必真实具体]：

• 家庭成员：[列出家庭成员姓名、年龄、职业、收入情况，是否有其他疾病或残疾]。
• 家庭收入：[家庭主要收入来源，如：工资、务农收入、低保、养老金、残疾补助等，说明月收入或年收入]。
• 家庭支出：[家庭主要支出项目，如：房租/房贷、生活费、教育费用、医疗费用、赡养老人费用等，说明每月或每年支出]。
• 家庭负债：[说明是否有负债，如：因病借款、房贷、车贷等，说明借款金额、来源、用途]。
• 家庭资产：[说明家庭资产情况，如：是否有房产、车辆、存款等，说明房产是否为唯一住房、车辆是否为谋生工具、存款金额等]。

为了治病，我已经[说明为治病已采取的措施，如：变卖房产、向亲友借款、申请其他救助等]。但后续治疗费用仍然巨大，我实在无力承担。

恳请[基金会名称/慈善机构名称/医院相关部门名称]能够考虑我的实际困难，给予我一定的经济补助，帮助我渡过难关。我将积极配合治疗，争取早日康复，回报社会。

随信附上：

1. [疾病诊断证明书复印件]
2. [医院费用清单复印件]
3. [身份证复印件]
4. [户口本复印件]
5. [家庭经济状况证明材料复印件（如：低保证、残疾证、收入证明、银行流水、负债证明等）]
6. [其他相关证明材料（如：村/居委会开具的贫困证明等）]

联系方式：

• 电话：[病人本人或家属电话号码]
• 地址：[详细通信地址]

此致

敬礼！

申请人：[病人本人签名（如无法签名，可由家属代签并注明关系）]

[申请日期：年/月/日]

样本/模板 2

尊敬的[相关部门/机构名称]领导：

您好！

我叫[病人姓名]，[性别]，[年龄]，身份证号：[身份证号码]，是[省/市/县/区][乡/镇/街道][村/社区]居民。现因患[疾病名称]，在[医院名称]住院治疗。

[简要叙述患病经过、治疗过程及目前病情]。由于[疾病名称]治疗周期长，费用高，[列举具体费用，如：手术费、药品费、检查费等，说明已花费和预计还需花费的金额]，给我和我的家庭带来了沉重的经济负担。

我家共有[家庭人口数]口人，分别是[列出家庭成员姓名、年龄、与申请人关系、职业/身份、收入情况]。家庭主要收入来源是[说明主要收入来源，如：务农、打工、低保等]，月/年收入约为[金额]元。家庭主要支出包括[列举主要支出项，如：生活费、医疗费、教育费、赡养老人费用等]，月/年支出约为[金额]元。

[详细描述家庭经济困难的具体情况]：

• [说明是否有因病致贫、因病返贫的情况]。
• [说明家庭是否有其他成员患病或残疾，需要长期治疗或照顾]。
• [说明家庭是否有其他特殊困难，如：自然灾害、意外事故等]。
• [说明家庭是否享受低保、五保、残疾人补助等政策，以及具体金额]。
• [说明家庭是否有负债，以及负债原因、金额、债权人]。
• [说明是否已变卖家产，以及变卖的物品和金额]。

为了给我治病，家里已经[说明已采取的筹款措施，如：借遍亲友、变卖部分家产等]，但仍然无法承担后续高昂的治疗费用。

现特向[相关部门/机构名称]申请医疗救助/补助，希望能够得到贵单位的帮助，解决我部分医疗费用，减轻家庭负担。我将积极配合治疗，努力战胜病魔，早日康复，回馈社会。

随信附上以下材料：

1. [医院诊断证明]
2. [住院费用清单（或发票）]
3. [身份证、户口本复印件]
4. [低保证、残疾证等相关证明材料（如有）]
5. [村/居委会出具的家庭经济困难证明]
6. [其他相关证明材料]

联系电话：[病人或家属电话]

联系地址：[详细家庭住址]

恳请批准！

申请人：[病人签名（或家属代签并注明关系）]

[年/月/日]

样本/模板 3

尊敬的[基金会名称/慈善机构名称/民政部门/红十字会等]：

您们好！

我叫[病人姓名]，[性别]，[年龄]，身份证号码：[身份证号码]，家庭住址：[详细家庭住址]，联系电话：[联系电话]。

我于[确诊时间]在[医院名称]被确诊为[疾病名称]，目前正在[医院名称]接受治疗/已经完成[阶段性治疗]，目前病情为[详细描述目前病情状态，例如：病情稳定、病情恶化、需要进一步手术、需要长期服药等]。

[疾病名称]的治疗给我带来了巨大的经济压力。[详细描述治疗过程及费用情况，例如：已经进行了哪些治疗、花费了多少钱、后续还需要进行哪些治疗、预计还需要多少钱。尽可能详细列出各项费用，例如：手术费、化疗费、放疗费、靶向药费、住院费、检查费、护理费等]。截止目前，我已经花费了[总花费金额]元，后续预计还需要[后续预计花费金额]元。

我家是[农村/城镇]家庭，家庭成员包括：[列出所有家庭成员的姓名、年龄、职业/身份、与申请人的关系、年收入情况（务必真实具体）]。[详细描述每个家庭成员的收入情况，如果是务农，说明主要种植/养殖什么，年收入大概多少；如果是打工，说明在哪里打工，做什么工作，月收入大概多少；如果是退休，说明退休金多少；如果是低保户/残疾人/其他需要特别说明的情况，请详细说明]。

我的家庭主要收入来源是[家庭主要收入来源]，年总收入约为[家庭年总收入]元。家庭主要支出包括[列举家庭主要支出项目及金额，例如：日常生活开支、子女教育费用、老人赡养费用、房贷/房租、其他疾病治疗费用等]。[详细描述家庭的负债情况，例如：因病借款多少、是否有房贷/车贷、其他债务等]。

为了给我治病，家里已经[详细描述为了筹集治疗费用已经采取的措施，例如：变卖了家里的什么财产、向亲戚朋友借了多少钱、是否申请了其他救助等]。但是，后续的治疗费用仍然是一个巨大的数字，我们全家已经无力承担。

恳请[基金会名称/慈善机构名称/民政部门/红十字会等]能够伸出援助之手，给予我经济上的支持，帮助我渡过难关，继续接受治疗。我将永远铭记您们的恩情，并在康复后尽我所能回报社会。

随信附上以下证明材料：

1. [医院诊断证明书复印件]；
2. [医疗费用清单/发票复印件]；
3. [身份证、户口本复印件]；
4. [低保证、残疾证等相关证明材料复印件（如有）]；
5. [村/居委会开具的家庭经济困难证明]；
6. [其他相关证明材料（例如：银行流水、借款证明等）]。

再次感谢您们的关爱与帮助！

此致

敬礼！

申请人：[病人签名（或家属代签并注明关系）]

[年/月/日]