救助基金申请书范文

样本一：

救助基金申请书

申请人信息

• 姓名：
• 性别：
• 出生日期：
• 身份证号码：
• 家庭住址：
• 联系电话：
• 电子邮箱：

申请救助类型

• [ ] 医疗救助
• [ ] 教育救助
• [ ] 生活救助
• [ ] 灾害救助
• [ ] 其他（请注明）：

申请救助金额

人民币（大写）：

人民币（小写）：

家庭基本情况

• 家庭人口： 人
• 家庭成员关系及健康状况：
  • （姓名、关系、年龄、职业/学习情况、健康状况、月收入/经济来源）
  • （姓名、关系、年龄、职业/学习情况、健康状况、月收入/经济来源）
  • （如需更多行，请自行添加）
• 家庭年总收入： 元
• 家庭主要财产：
• 家庭负债情况：

申请救助事由

（请详细描述申请救助的具体原因、事件经过、目前面临的困难以及需要救助的具体事项。如果是医疗救助，请说明疾病名称、治疗情况、医疗费用等；如果是教育救助，请说明学生姓名、学校、年级、学费等；如果是生活救助，请说明家庭主要困难、收入来源等；如果是灾害救助，请说明受灾时间、地点、受灾情况、损失等。请务必如实、详细、清晰地描述。）

证明材料清单

（请根据实际情况提供以下证明材料的复印件，并在对应选项前打勾）

• [ ] 申请人身份证
• [ ] 户口簿（首页、户主页、本人页及家庭成员页）
• [ ] 低保证明/特困供养证明/残疾证（如有）
• [ ] 医疗诊断证明、病历、医疗费用清单（医疗救助需提供）
• [ ] 学校证明、学费缴纳凭证（教育救助需提供）
• [ ] 收入证明（如工资单、银行流水等）
• [ ] 失业证明/下岗证明（如有）
• [ ] 房屋受损照片、财产损失清单（灾害救助需提供）
• [ ] 其他相关证明材料（请注明）：

声明

本人保证以上所填写的信息及提供的材料真实、准确、完整。如有虚假，本人愿意承担一切法律责任。

申请人（签字）：

日期： 年 月 日

村（居）委会意见

（由村/居委会填写，需加盖公章）

情况属实，同意申请。

负责人（签字）：

（公章）

日期： 年 月 日

乡镇（街道）人民政府（办事处）意见

（由乡镇/街道填写，需加盖公章）

情况属实，同意上报。

负责人（签字）：

（公章）

日期： 年 月 日

样本二：

救助基金申请书

一、申请人基本信息

1. 姓名：
2. 性别：
3. 民族：
4. 出生年月：
5. 身份证号：
6. 户籍所在地： 省 市 县（区） 乡（镇） 村（社区）
7. 现居住地址：
8. 联系电话：
9. 健康状况：
10. 婚姻状况：
11. 是否低保户：[ ]是 [ ]否
12. 是否残疾人：[ ]是 [ ]否 （残疾等级： ）

二、家庭成员情况

（如需更多行，请自行添加）

三、家庭经济状况

1. 家庭年总收入： 元
2. 家庭主要收入来源：
3. 家庭主要支出项目：
4. 家庭住房情况：[ ]自有住房 [ ]租赁住房 [ ]其他
5. 家庭是否有负债：[ ]是 [ ]否 （负债金额： 元，负债原因： ）

四、申请救助原因

（请详细说明申请救助的具体原因、事件经过、导致困难的具体情况，以及目前面临的困境。请提供尽可能详细的信息，以便于审批部门了解情况。）

例如：

• 因病致贫： 详细说明患病时间、疾病名称、治疗过程、已花费的医疗费用、后续治疗费用预估、医保报销情况、家庭因病产生的额外支出等。
• 因灾致贫： 详细说明受灾时间、地点、灾害类型、造成的损失（包括房屋、财产、人员伤亡等）、已获得的救助情况等。
• 因学致贫： 详细说明子女就读学校、年级、学费、住宿费、生活费等支出情况，以及家庭为支持子女教育所做的努力和面临的困难。
• 因残致贫： 详细说明残疾类型、残疾等级、因残疾导致的生活困难、康复治疗费用、辅助器具费用等。
• 突发意外事件： 详细说明事件发生的时间、地点、经过、造成的后果、产生的费用等。
• 其他原因： 详细说明导致家庭困难的具体原因。

五、申请救助金额及用途

1. 申请救助金额：人民币 元（大写： ）
2. 救助金用途：（请详细说明救助金的具体用途，如医疗费用、生活费用、教育费用、房屋修缮费用等。）

六、证明材料

（请根据实际情况提供以下证明材料的复印件，并在对应选项前打勾）

• [ ] 申请人及家庭成员身份证、户口簿复印件
• [ ] 低保证明、残疾证、特困供养证等相关证件复印件（如有）
• [ ] 医疗机构诊断证明、病历、医疗费用清单、医保报销凭证等（因病致贫需提供）
• [ ] 受灾证明、损失清单、照片等（因灾致贫需提供）
• [ ] 学校出具的学费证明、在校证明等（因学致贫需提供）
• [ ] 收入证明、银行流水等
• [ ] 其他相关证明材料（请注明）：

七、承诺声明

本人承诺以上所填信息及所提供的材料均真实、有效，如有虚假，愿承担一切法律责任。

申请人（签字）：

日期： 年 月 日

八、村（居）委会/单位意见

（由村/居委会或申请人所在单位填写，需加盖公章）

经核实，该申请人情况属实，同意申请。

负责人（签字）：

（公章）

日期： 年 月 日

九、乡镇（街道）人民政府（办事处）审核意见

（由乡镇/街道填写，需加盖公章）

经审核，该申请人情况属实，符合救助条件，同意上报。

负责人（签字）：

（公章）

日期： 年 月 日

样本三：

救助基金申请书

申请人基本信息

• 姓名：
• 性别：
• 出生日期： 年 月 日
• 身份证号码：
• 联系电话：
• 户籍地址：
• 现居住地址：
• 电子邮箱：

家庭成员信息

（请填写所有家庭成员信息，包括姓名、与申请人关系、年龄、职业/学习情况、月收入、健康状况）

家庭经济状况

• 家庭月总收入： 元
• 家庭主要收入来源：（例如：工资、务农收入、低保金、养老金、其他）
• 家庭月总支出： 元
• 家庭主要支出项目：（例如：食品、住房、医疗、教育、交通、其他）
• 家庭现有存款： 元
• 家庭负债情况：
  • 负债总额： 元
  • 负债原因：（例如：购房贷款、医疗借款、教育借款、其他）

申请救助类型

• [ ] 紧急医疗救助
• [ ] 临时生活救助
• [ ] 教育助学金
• [ ] 灾后重建补助
• [ ] 其他：（请具体说明）

申请救助金额

人民币（大写）：

人民币（小写）： 元

申请救助事由

（请详细、客观地描述申请救助的具体原因、事件经过、目前面临的困难以及希望得到的帮助。请务必提供真实、准确的信息，并附上相关证明材料。）

详细描述包括但不限于以下内容：

1. 事件发生的时间、地点、经过： 尽可能详细地描述导致您需要申请救助的事件的详细过程。
2. 造成的直接影响和损失： 说明事件对您或您的家庭造成的直接影响，例如：身体伤害、财产损失、收入减少等。
3. 目前面临的困难： 详细说明您目前面临的各种困难，例如：医疗费用无法承担、基本生活无法保障、子女教育无法继续、房屋无法居住等。
4. 已经采取的自救措施： 说明您为了解决困难已经采取了哪些措施，例如：向亲友借款、变卖家产、寻求其他帮助等。
5. 为什么需要申请救助： 阐述您为什么无法通过自身努力解决困难，以及申请救助对您和您的家庭的重要性。
6. 如果申请的是医疗救助： 需要详细说明疾病名称、诊断时间、治疗医院、治疗方案、已产生的医疗费用、后续预计的医疗费用、医保报销情况（如有）等。
7. 如果申请的是教育助学金： 需要详细说明学生的姓名、就读学校、年级、学费金额、住宿费金额（如有）、其他教育相关费用等。
8. 如果申请的是灾后重建补助： 需要详细说明受灾时间、受灾地点、受灾类型（如地震、洪水、火灾等）、房屋受损程度、财产损失情况等。

证明材料清单

（请根据实际情况提供以下证明材料的复印件，并在对应选项前打勾）

• [ ] 申请人身份证复印件
• [ ] 户口簿复印件（首页、户主页、本人页及家庭成员页）
• [ ] 低保证/特困供养证/残疾证复印件（如有）
• [ ] 医疗诊断证明、病历、医疗费用清单、医保报销凭证复印件（申请医疗救助）
• [ ] 学校证明、学费缴纳凭证复印件（申请教育助学金）
• [ ] 收入证明（如工资单、银行流水、低保证明等）
• [ ] 房屋受损照片、财产损失清单、相关部门出具的受灾证明（申请灾后重建补助）
• [ ] 其他相关证明材料（请注明）：

声明

本人保证以上所填写信息及提交的材料真实、准确、完整，如有虚假，愿承担一切法律责任。

申请人（签名）：

日期： 年 月 日

村（居）委会/社区/单位意见

（由村/居委会、社区或申请人所在单位填写，并加盖公章）

经核实，该申请人所述情况属实，同意其申请。

负责人（签字）：

（公章）

日期： 年 月 日

乡镇（街道）人民政府（办事处）审核意见

（由乡镇/街道人民政府（办事处）填写，并加盖公章）

经审核，该申请人符合救助条件，同意上报。

负责人（签字）：

（公章）

日期： 年 月 日