重病救助申请书范文

样本一：

尊敬的[慈善机构名称/民政部门/相关单位名称]：

您好！

我叫[申请人姓名]，[性别]，[民族]，[出生日期]，身份证号码：[身份证号码]，家住[详细家庭住址]，联系电话：[联系电话]。

我/我的[与患者关系，如：妻子/丈夫/父亲/母亲/儿子/女儿/本人等][患者姓名]，[性别]，[民族]，[出生日期]，身份证号码：[患者身份证号码]，于[确诊时间]在[医院名称]被确诊为[疾病名称]。[疾病名称]是一种[对疾病的简单描述，如：罕见的/严重的/复杂的]疾病，[简述疾病对患者生活和健康的影响，如：严重影响了患者的正常生活/导致患者丧失了劳动能力/危及患者的生命]。

自确诊以来，我们一直在积极配合治疗，先后在[就诊医院名称（可列举多个）]进行[治疗方式，如：手术/化疗/放疗/药物治疗/康复治疗等]。目前，[患者姓名]的病情[描述患者目前的病情，如：较为稳定/有所好转/仍不稳定/持续恶化]。[如有必要，可在此处简要说明下一步的治疗计划]。

为了给[患者姓名]治病，我们已经花费了医疗费用共计[金额]元，其中包括[列举主要费用支出，如：手术费、住院费、药费、检查费等]。这些费用主要来源于[说明费用来源，如：家庭积蓄、亲友借款、医保报销、商业保险理赔等]。目前，我们已经[说明家庭经济状况，如：家徒四壁/负债累累/耗尽了所有积蓄]。

[详细描述家庭经济状况，例如：

1. 家庭成员情况：家庭共有[人数]口人，分别是[列举家庭成员姓名、年龄、职业、收入情况]。[如有，说明家庭成员是否有其他疾病或残疾]。

2. 收入情况：家庭主要收入来源是[说明收入来源，如：务农/打工/退休金/低保等]，月收入约为[金额]元。

3. 支出情况：除了医疗费用外，家庭每月还需要支出[列举主要支出，如：生活费、房租/房贷、子女教育费用等]，约为[金额]元。

4. 负债情况：目前家庭已负债[金额]元，主要用于[说明债务用途]。]

[如果申请人是患者本人，可以这样写：

我本人原本从事[职业]，月收入[金额]元。但自从患病以来，我已经无法继续工作，失去了经济来源。]

[如果患者是未成年人，可以这样写：

[患者姓名]还在上学，他的疾病不仅影响了他的健康，也给他的学业带来了很大的影响。]

面对巨额的医疗费用和沉重的经济负担，我们一家已经陷入了绝境。为了挽救[患者姓名]的生命/给[患者姓名]一个继续治疗的机会，恳请[慈善机构名称/民政部门/相关单位名称]能够伸出援助之手，给予我们经济上的帮助，帮助我们渡过难关。

我们承诺，所获得的每一分善款都将用于[患者姓名]的治疗，并定期向您们汇报善款的使用情况。我们相信，在您们的帮助下，[患者姓名]一定能够战胜病魔，早日康复！

此致

敬礼！

申请人：[申请人姓名]（签字）

[日期]

[附：相关证明材料清单，如：

1. 医院诊断证明书

2. 病历复印件

3. 医疗费用清单

4. 家庭户口本复印件

5. 身份证复印件

6. 贫困证明（如有）

7. 低保证明（如有）

8. 残疾证（如有）

9. 其他相关证明材料]

样本二：

尊敬的[村委会/居委会/街道办事处/相关部门]：

您好！

我是[申请人姓名]，[性别]，[民族]，[出生日期]，身份证号：[身份证号码]，家住[详细家庭住址]，联系方式：[联系电话]。现因[患者姓名]身患重病，特向贵单位申请医疗救助。

[患者姓名]，[性别]，[民族]，[出生日期]，身份证号：[患者身份证号码]，是我的[与患者关系]。[患者姓名]于[年][月][日]在[医院名称]被确诊为[疾病名称]。医生告知，[疾病名称]属于[简单描述疾病类型，如：重大疾病/慢性疾病/罕见病]，需要[治疗方式，如：长期服药/手术治疗/持续康复]。

自[患者姓名]患病以来，我们一家积极寻求治疗，已在[医院名称]进行了[治疗过程简述，如：多次住院/手术/化疗]。目前，[患者姓名]的病情[描述患者目前病情，如：仍不稳定/需要长期服药控制/需要进一步手术]。[如有必要，可简述后续治疗计划及费用预估]。

为了给[患者姓名]治病，我们已经花费了[金额]元医疗费用，其中[列举主要费用来源，如：医保报销了[金额]元，自费[金额]元]。由于[说明导致经济困难的原因，例如：

1. 家庭收入低：我们家是[农村/城市]低保户，主要收入来源是[收入来源]，每月收入仅[金额]元。

2. 家庭成员多，负担重：家里有[人数]口人，除了[患者姓名]，还有[其他需要照顾的家庭成员情况]。

3. 因病致贫：[患者姓名]患病前从事[工作]，每月收入[金额]元，患病后无法工作，失去了收入来源。

4. 其他原因：如家中遭遇其他变故等。]

目前，我们已经[描述家庭经济现状，如：借遍了亲朋好友/变卖了所有值钱的家当/生活十分拮据]。后续治疗还需要[金额]元左右的费用，这对于我们家来说，无疑是天文数字。

我们深知，[患者姓名]的生命健康至关重要。为了不让[患者姓名]因为经济原因耽误治疗，我们恳请贵单位能够考虑我们的实际困难，给予我们医疗救助，帮助我们渡过难关。我们将不胜感激！

随信附上以下材料，请查阅：

1. [患者姓名]的身份证复印件、户口本复印件；
2. [申请人姓名]的身份证复印件、户口本复印件；
3. [医院名称]出具的诊断证明书原件及复印件；
4. [医院名称]出具的病历复印件（加盖医院公章）；
5. 医疗费用清单及发票复印件；
6. [其他相关证明材料，如：低保证明、残疾证、贫困证明等]。

恳请贵单位批准我们的申请！

此致

敬礼！

申请人：[申请人姓名]（签字）

[日期]

样本三：

尊敬的[基金会名称/慈善项目名称]：

您好！

我叫[申请人姓名]，[性别]，[民族]，[出生日期]，身份证号码：[身份证号码]，家庭住址：[详细家庭住址]，联系电话：[联系电话]。

我谨代表我的[与患者关系][患者姓名]，[性别]，[民族]，[出生日期]，身份证号码：[患者身份证号码]，向贵[基金会名称/慈善项目名称]申请医疗救助。

[患者姓名]于[年][月][日]在[医院名称]被确诊为[疾病名称]。这是一种[对疾病的简单描述，如：罕见病/恶性肿瘤/需要长期治疗的慢性病]，[简单描述疾病对患者的影响，如：严重影响了患者的身体机能/给患者带来了巨大的痛苦/需要进行昂贵的治疗]。

自确诊以来，我们一家从未放弃希望，积极配合医生进行治疗。我们已经辗转[就诊医院名称（可列举多个）]，进行了[治疗方式，如：手术、化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等]。[简要描述目前的治疗情况和效果，如：病情暂时得到控制/还需要进行后续治疗/病情出现复发或转移]。

为了给[患者姓名]治病，我们已经竭尽所能，花费了医疗费用共计[金额]元。这些费用包括[列举主要费用支出，如：手术费、住院费、检查费、药品费、护理费等]。我们通过[说明费用来源，如：变卖家产、向亲友借款、申请银行贷款、使用医保报销、获得部分社会捐助等]筹集了这些费用。

[详细描述家庭经济状况，例如：

1. 家庭成员及收入情况：我们家共有[人数]口人，主要家庭成员有[列举家庭成员姓名、年龄、与患者关系、职业、收入情况]。家庭月总收入约为[金额]元。

2. 支出情况：除了医疗费用外，我们家每月还需要支付[列举主要支出，如：房租/房贷、生活费、子女教育费用、老人赡养费用等]，共计约[金额]元。

3. 资产及负债情况：我们家目前[描述家庭资产情况，如：没有房产/仅有一套自住房/有少量存款]，已经负债[金额]元。]

[如果患者是儿童，可以增加以下内容：

[患者姓名]今年[年龄]岁，本应在[学校名称]就读[年级]。由于疾病的影响，他/她已经[休学/辍学][时间]。我们最大的心愿就是希望他/她能够早日康复，重返校园。]

面对后续高昂的治疗费用，我们一家已经无力承担。为了让[患者姓名]能够继续接受治疗，延续生命/提高生活质量，我们恳请贵[基金会名称/慈善项目名称]能够伸出援手，给予我们经济上的支持，帮助我们战胜病魔。

我们承诺，将严格按照贵[基金会名称/慈善项目名称]的要求，将善款全部用于[患者姓名]的治疗，并及时向您们反馈治疗进展和善款使用情况。

随信附上以下材料：

1. [患者姓名]的身份证明文件（身份证或户口本复印件）；
2. [申请人姓名]的身份证明文件（身份证或户口本复印件）；
3. 医院出具的诊断证明书（原件及复印件）；
4. 病历资料（复印件，加盖医院公章）；
5. 医疗费用清单及发票（复印件）；
6. 家庭经济状况证明（如低保证、贫困证明等，如有）；
7. [其他相关证明材料，如：照片、视频等]。

感谢您们在百忙之中阅读我们的申请。我们期待着您的回复，并再次感谢您们的爱心和帮助！

此致

敬礼！

申请人：[申请人姓名]（签字）

[日期]