大病救助申请怎么写申请书

样本一：

大病医疗救助申请书

尊敬的[民政部门/慈善机构/相关单位名称]领导：

您好！

我叫[申请人姓名]，性别[男/女]，[民族]，[出生年月]，身份证号码：[身份证号码]，家庭住址：[详细家庭住址]，联系电话：[联系电话]。

我家共有[家庭人口数]口人，主要家庭成员有：

[姓名]：[与申请人关系]，[年龄]，[健康状况/工作情况]。
[姓名]：[与申请人关系]，[年龄]，[健康状况/工作情况]。
[姓名]：[与申请人关系]，[年龄]，[健康状况/工作情况]。
（以此类推，列出所有家庭成员）

目前，我家的主要经济来源是[具体说明，如：务农收入/低保金/退休金/工资收入等]，月收入约为[具体金额]元。由于[简述家庭困难原因，如：家庭主要劳动力丧失劳动能力/长期患病/子女上学等]，家庭经济状况十分困难，生活拮据。

[患者姓名]（[与申请人关系]）于[年] [月] [日]不幸被确诊为[具体疾病名称]，在[医院名称]接受治疗。医生建议[治疗方案，如：手术/放疗/化疗/长期服药等]，预计医疗费用高达[具体金额]元。

为了给[患者姓名]治病，我们已经[具体说明已采取的措施，如：变卖了家产/向亲友借款等]，目前已经花费了[具体金额]元。但后续治疗费用仍然巨大，我们实在无力承担。

[（可选）如已参加医保，请说明报销情况：]我们已经参加了[城乡居民医保/城镇职工医保]，但由于[具体原因，如：部分药物不在报销范围内/自费项目较多/报销比例有限等]，医保报销后的自费部分仍然是我们无法承受的。

面对如此高昂的医疗费用，我们一家陷入了绝境。恳请[民政部门/慈善机构/相关单位名称]能够考虑我们家的实际困难，给予我们大病医疗救助，帮助我们渡过难关。我们将永远铭记您的恩情，并在今后的生活中努力回报社会。

随信附上以下材料：

[申请人身份证复印件]
[患者身份证复印件]
[户口本复印件（首页、户主页、本人页）]
[疾病诊断证明书原件及复印件]
[医院出具的医疗费用清单（或预估费用清单）]
[（可选）低保证明/贫困证明/残疾证明等相关证明材料]
[（可选）医保报销单据]
[（可选）村委会/居委会/单位出具的家庭情况证明]
其他证明材料。

恳请领导批准！

此致

敬礼！

申请人（签字）：[申请人姓名]

[年] [月] [日]

样本二：

大病救助申请

致[相关部门/机构名称]：

本人[申请人姓名]，[性别]，[年龄]，身份证号：[身份证号码]，家住[详细地址]，联系方式：[手机号码]。

我[或我的家人：姓名，关系]于[年] [月] [日]在[医院名称]确诊患有[疾病名称]。[简要描述病情：严重程度、治疗过程、目前状况]。

自患病以来，已在[医院名称]进行[治疗方式，如：手术、化疗、放疗等]治疗，并已花费医疗费用共计[金额]元。为支付医疗费用，家中已[说明已采取的筹款方式，如：变卖家产、借遍亲友等]，目前已负债累累。

[如果参加了医保，请说明报销情况]：本人已参加[医保类型]，但因[说明报销困难的原因，如：自费项目多、报销比例低、有报销上限等]，报销后仍需自费[金额]元。后续治疗预计还需要[金额]元。

[说明家庭经济状况]：我家共[人数]口人，主要收入来源为[收入来源]，月收入约[金额]元。家庭成员中，[列举家庭成员情况，如：老人年龄、孩子上学情况、是否有其他病人等]，导致家庭经济负担沉重。

目前，巨额的医疗费用已经使我家陷入困境，生活难以为继。为[患者]能够继续接受治疗，延续生命，特向贵[部门/机构]申请大病医疗救助，恳请给予帮助。

随申请附上以下材料：

[本人身份证复印件]
[患者身份证复印件（如果是患者本人申请则无需提供）]
[户口本复印件]
[医院诊断证明]
[医疗费用清单（或发票）]
[医保报销凭证（如有）]
[家庭经济状况证明（如低保证、贫困证明等，如有）]
[村/居委会证明（说明家庭情况）]
其他证明材料。

希望贵[部门/机构]能体谅我家的实际困难，批准我的申请。我将永远感激不尽！

申请人（签名）：[申请人姓名]

[年] [月] [日]

样本三：

关于申请大病医疗救助的报告

[XX县/区/市民政局/慈善总会/相关单位]：

我叫[申请人姓名]，[性别]，[年龄]，[民族]，身份证号码：[身份证号码]，家庭住址：[详细地址]，联系电话：[联系电话]。

我[或我的家人：姓名，关系]于[年] [月] [日]被诊断患有[疾病名称]，现在[医院名称]接受治疗。该病[简述疾病的严重性和危害性]，医生建议[治疗方案]，预计总费用需要[金额]元。

[家庭成员及经济状况详细说明]：

我家现有[数字]口人，分别是：

[姓名]，[年龄]，[与申请人关系]，[工作情况/收入情况/健康状况]。
[姓名]，[年龄]，[与申请人关系]，[工作情况/收入情况/健康状况]。
[姓名]，[年龄]，[与申请人关系]，[工作情况/收入情况/健康状况]。
（以此类推，详细列出每个家庭成员的情况，包括年龄、职业、收入、健康状况等。尤其要突出老人、孩子、残疾人等特殊情况，以及家庭主要收入来源和月收入总额。如果家庭成员中有其他患病人员，也需要详细说明。）

我家的主要经济来源是[详细说明，如：务农/打零工/低保/养老金等]，月收入约为[具体金额]元。因为[详细说明导致家庭贫困的原因，如：自然灾害/家庭变故/主要劳动力丧失劳动能力/子女教育支出大等]，家庭经济一直非常困难。

[已采取的措施和目前面临的困境]：

为了给[患者]治病，我们已经[详细说明已经采取的措施，如：变卖了所有值钱的家当/向亲戚朋友借遍了钱/四处打零工筹钱等]。目前，已经花费医疗费用[具体金额]元，但后续治疗费用还需要[具体金额]元，这对于我们家来说，无疑是一个天文数字。

[医保报销情况（如有）]：

我们参加了[城乡居民医保/城镇职工医保]，但由于[详细说明医保报销遇到的困难，如：很多特效药不在报销范围内/自费项目比例过高/报销比例太低/已经达到报销上限等]，实际报销金额只有[具体金额]元，杯水车薪。

[请求和承诺]：

面对如此巨大的经济压力，我们全家已经走投无路。为了挽救[患者]的生命，我们恳请[民政局/慈善总会/相关单位]能够伸出援手，给予我们大病医疗救助，帮助我们渡过难关。如果能够得到救助，我们全家将永远铭记党和政府的恩情，[患者]康复后，我们一定[具体说明如何回报社会，如：积极参加公益活动/帮助其他需要帮助的人等]。

随报告附上以下材料：