模板一：综合申请型
残疾人两项补贴申请审批表
申请人基本信息
姓名：___
性别：
出生年月：__年_月_日
民族：_
身份证号码：____
残疾人证号：____
残疾类别：__
残疾等级：_ 级
户籍所在地：省市区/县街道/乡镇社区/村__
常住地址：省市区/县街道/乡镇社区/村__
联系电话（手机）：__ （固定电话）：__
邮政编码：___
银行卡开户行（具体到支行）：______
银行卡账号：_____
户主姓名：___ （如非本人）
与户主关系：______
申请补贴类型（请勾选）
[ ] 困难残疾人生活补贴
[ ] 重度残疾人护理补贴
[ ] 同时申请以上两项补贴
困难残疾人生活补贴申请依据（如申请此项，请详细填写，可另附页说明）
家庭人口数：_ 人
家庭月人均收入：___ 元
是否属于最低生活保障家庭：[ ] 是 [ ] 否 （低保证号：____）
是否属于低收入家庭：[ ] 是 [ ] 否 （相关证明文件名称及编号：___）
是否属于建档立卡贫困户：[ ] 是 [ ] 否 （相关证明文件名称及编号：__）
是否属于特困供养人员：[ ] 是 [ ] 否 （相关证明文件名称及编号：__）
家庭主要收入来源说明：__________________________________________
家庭主要财产状况说明（房产、车辆、存款等）：_________________________________________
其他需要说明的困难情况：______________________________________________
重度残疾人护理补贴申请依据（如申请此项，请勾选确认）
[ ] 本人残疾等级为一级
[ ] 本人残疾等级为二级
[ ] 其他符合当地政策规定的重度残疾情况（请说明）：____
是否需要长期照护：[ ] 是 [ ] 否
目前主要由谁提供护理：[ ] 配偶 [ ] 子女 [ ] 其他亲属 [ ] 保姆/护工 [ ] 养老机构 [ ] 其他（请注明）：_
护理情况简述：___________________________________
监护人/代理人信息（如申请人无法自主申请，请填写）
监护人/代理人姓名：___
与申请人关系：___
身份证号码：____
联系电话：____
通讯地址：________
申请人（监护人/代理人）声明
本人（或代理申请人）保证以上所填报信息和提供的证明材料均真实、准确、完整，符合申请条件。同意并授权相关部门对本人（或被监护人/被代理人）的户籍、残疾状况、家庭经济状况、银行账户等信息进行核查。如经核实有虚报、瞒报、伪造等行为，愿意承担由此产生的一切法律责任，并退回已领取的补贴资金。
申请人（或代理人）签名/指纹：____
申请日期：__年__月____日
以下由工作人员填写
村（居）民委员会审核意见
经核查，申请人__（姓名）所填报信息基本属实/存在疑问（请注明：___）。其残疾状况属实，残疾证号：__。
（针对生活补贴申请）其家庭经济状况符合/不符合困难残疾人生活补贴申请条件。具体情况：_______________
（针对护理补贴申请）其残疾等级为__级，符合/不符合重度残疾人护理补贴申请条件。
同意/不同意其申请。
负责人签名：__
（公章）
__年__月____日
街道办事处/乡镇人民政府审核意见
经审核，申请人__（姓名）符合/不符合申请困难残疾人生活补贴的条件。
经审核，申请人_（姓名）符合/不符合申请重度残疾人护理补贴的条件。
拟同意发放 [ ] 困难残疾人生活补贴，标准：_元/月；[ ] 重度残疾人护理补贴，标准：_元/月。
拟不同意发放 [ ] 困难残疾人生活补贴；[ ] 重度残疾人护理补贴。原因：_______________
负责人签名：_
（公章）
_年__月____日
区/县残疾人联合会复核意见
经复核，申请人__（姓名）残疾证信息属实，残疾类别：_，残疾等级：_级。
（针对护理补贴申请）其残疾等级符合/不符合重度残疾人护理补贴申请条件。
复核人签名：__
（公章）
__年__月____日
区/县民政局审定意见
经审定，同意/不同意给予申请人__（姓名）发放：
[ ] 困难残疾人生活补贴，自__年月起发放，标准为_元/月。
[ ] 重度残疾人护理补贴，自_年__月起发放，标准为_元/月。
不同意原因：________
负责人签名：___
（公章）
__年_月_日
需附材料清单（请根据当地要求提供）：
1. 申请人身份证复印件
2. 申请人户口簿复印件（户主页及本人页）
3. 申请人残疾人证复印件（含等级页）
4. 申请人银行卡复印件
5. （如申请生活补贴）低保证、低收入证明、特困供养证或其他困难证明材料复印件
6. （如由代理人申请）代理人身份证复印件、监护关系证明（如需）
7. 其他需要提供的材料：________
模板二：分项侧重型
困难残疾人生活补贴 / 重度残疾人护理补贴申请表
（请在上方横线处勾选或注明申请类别，可同时申请）
受理编号： __ （由受理部门填写） 受理日期： __年_月_日
第一部分：申请人信息
申请人姓名：___ 身份证号码：____
户籍地址：_________
现居住地址：________
联系方式：___ 残疾证号码：____
残疾类别及等级：_______
是否为未成年人：[ ] 是 [ ] 否 （如是，请填写监护人信息）
监护人姓名：___ 与申请人关系：__
监护人身份证号：_______ 联系电话：______
第二部分：申请类别及依据
（一）申请困难残疾人生活补贴（如申请此项，请填写本部分）
1. 家庭经济状况类别（可多选）：
[ ] 最低生活保障家庭 （低保证号：___）
[ ] 低收入家庭 （证明文件：___）
[ ] 建档立卡贫困残疾人家庭
[ ] 特困供养残疾人员
[ ] 依靠父母或兄弟姐妹抚养/扶养的成年无业重度残疾人
[ ] 当地政府规定的其他困难残疾人（请说明）：____
2. 家庭成员信息（除申请人外）：
| 姓名 | 与申请人关系 | 身份证号 | 工作/学习单位 | 月收入（约） |
|—|—|—|—|—|
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
3. 家庭收入简述：
_____________________
4. 家庭财产简述（房产、车辆、大额存款等）：
_____________________
5. 是否享受其他社会救助或福利津贴（除低保外）：[ ] 是 [ ] 否
如是，请列明项目及金额：___________
（二）申请重度残疾人护理补贴（如申请此项，请填写本部分）
1. 残疾等级确认：
本人残疾等级为：[ ] 一级 [ ] 二级 [ ] 其他符合政策的等级（请注明）：_
2. 护理需求及现状：
[ ] 长期卧床 [ ] 生活完全不能自理 [ ] 生活基本不能自理 [ ] 其他（请描述）：____
目前护理责任人/方式：___ （如：配偶在家照护、子女轮流照护、聘请护工、入住机构等）
是否已享受政府购买的居家照护服务或其他护理类补助：[ ] 是 [ ] 否
如是，请列明服务/补助名称及时长/金额：________
第三部分：补贴发放账户信息
收款银行名称（详细到支行）：______
银行账号：_________
账户名（须为申请人本人）：_________
第四部分：申请人（或监护人/代理人）承诺
本人（__，身份证号：______）郑重承诺：本次所提交的申请材料及陈述内容全部真实、有效。本人已了解并知悉残疾人两项补贴的相关政策规定，同意授权并配合民政、残联等部门对本人的户籍、残疾、收入、财产及护理等状况进行调查核实。若存在虚报、瞒报、骗取补贴等行为，本人愿意承担相应的法律责任，退还已领取的补贴资金，并接受相关处罚。
申请人签名（指纹）：____
（或监护人/代理人签名）：___
日期：_年__月____日
第五部分：审核流程记录（由相关部门填写）
村（社区）初审意见：
情况是否属实：[ ] 是 [ ] 否
是否同意上报：[ ] 是 [ ] 否
经办人：__ 负责人：__ （盖章） 日期：_____
街道（乡镇）审核意见：
材料是否齐全：[ ] 是 [ ] 否
是否符合条件：
生活补贴：[ ] 符合 [ ] 不符合
护理补贴：[ ] 符合 [ ] 不符合
拟定补贴标准：生活补贴_元/月；护理补贴元/月
经办人：_ 负责人：__ （盖章） 日期：_
区（县）残联复核意见（主要针对残疾状况）：
残疾信息核实无误。
护理补贴资格：[ ] 符合 [ ] 不符合
复核人：__ 负责人：__ （盖章） 日期：_____
区（县）民政部门审定意见：
审定结果：
[ ] 同意发放困难残疾人生活补贴，标准_元/月，自年_月起。
[ ] 同意发放重度残疾人护理补贴，标准_元/月，自_年_月起。
[ ] 不同意发放。原因：______
审批人：__ 负责人：_ （盖章） 日期：_____
模板三：极简告知承诺型
残疾人两项补贴申请告知承诺书
申请人信息
姓名：___ 身份证号：____
残疾人证号：___ 残疾类别：__ 残疾等级：__级
联系电话：___ 居住地址：_______
银行卡号（用于接收补贴）：___ 开户行：___
申请事项
本人自愿申请以下残疾人福利补贴项目（请勾选）：
[ ] 困难残疾人生活补贴
[ ] 重度残疾人护理补贴
政策告知（简要）
本人已通过___（途径，如：社区宣传、电话咨询、查阅文件等）了解并知晓《___市/县困难残疾人生活补贴和重度残疾人护理补贴实施办法》（或类似文件名）的主要内容，包括但不限于：
1. 困难残疾人生活补贴主要面向家庭经济困难的残疾人，需满足低保、低收入或其他当地政府认定的困难条件。
2. 重度残疾人护理补贴主要面向残疾等级被评定为一级、二级的重度残疾人，以及部分地区纳入范围的其他重度残疾情形，用于补助因残疾产生的额外长期照护支出。
3. 两项补贴不计入城乡最低生活保障家庭的收入。
4. 申请人需对信息的真实性负责，相关部门有权进行核查。
5. 补贴资格将根据申请人状况变化进行动态管理和复核。
申请人承诺
本人郑重承诺如下：
1. 本人符合所申请补贴项目的基本条件：
（申请生活补贴者承诺）本人及家庭经济状况符合当地困难残疾人生活补贴发放条件（如：属于低保家庭/低收入家庭/其他符合政策的困难情形）。具体困难情况为：____________（可简述，如：低保户、无固定收入来源等）。
（申请护理补贴者承诺）本人残疾等级为____级（须为一级、二级或当地政策规定的其他等级），因残疾导致生活自理能力差，需要长期护理。
2. 本人提供的所有信息（包括但不限于身份、残疾、户籍、住址、联系方式、银行账户、家庭经济状况、护理需求等）均真实、准确、完整，无任何隐瞒、虚报或伪造。
3. 本人同意并授权民政、残联等部门及相关审核机构，依法依规通过信息共享平台查询、或入户调查、邻里访问等方式，对本人及家庭成员的身份、残疾、收入、财产、社会救助、护理等情况进行核实。
4. 本人知晓并同意，如果本人的情况发生变化（如残疾等级变更、经济状况改善、户籍迁移、死亡等），不再符合补贴条件时，有义务及时告知所在村（社区）或乡镇（街道） ，并自情况发生变化的次月起停止享受相关补贴。
5. 如经查实本人存在不实承诺、骗取或违规领取补贴的行为，本人愿意：
(a) 无条件退回已领取的全部补贴资金；
(b) 接受相关部门依据法律法规和政策规定给予的处理，包括但不限于记入个人诚信记录、取消享受资格、罚款等；
(c) 承担由此引发的一切法律后果。
特别提示： 虚假承诺将导致申请不被批准或已批准的被撤销，并可能影响您未来申请其他社会救助或福利的资格。请认真阅读并理解以上内容。
申请人签名（或按指纹）：____
（如由监护人/代理人代签，请注明关系并签名）：___ 关系：_
承诺日期：__年__月____日
受理信息（由受理单位填写）
受理单位：___ （村/社区/街道/乡镇）
受理人：___
受理日期：__年_月_日
联系电话：___
核查方式：[ ] 信息比对 [ ] 入户调查 [ ] 其他 ___
初步核实情况：________
后续办理流程告知：[ ] 已告知
附件清单（根据承诺内容，工作人员勾选确认收到或需补充）：
[ ] 身份证复印件 [ ] 户口簿复印件 [ ] 残疾人证复印件 [ ] 银行卡复印件
[ ] 低保证/低收入证明复印件（申请生活补贴者）
[ ] 监护人/代理人身份证明及关系证明（如适用）
[ ] 其他：______
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