劳动能力鉴定申请书
申请人基本信息：
姓名：[请在此处填写申请人姓名]
性别：[男/女]
民族：[请填写民族，如：汉族]
出生年月：[YYYY年MM月DD日]
身份证号码：[请填写18位身份证号码]
联系电话：[请填写常用联系电话]
通讯地址：[请填写详细的常住地址]
邮政编码：[请填写邮政编码]
工作单位（若有）：[请填写目前或原工作单位名称]
职业：[请填写从事的职业或工种]
申请鉴定事项：
申请对本人因[病/非因工伤]导致的劳动能力障碍进行全面鉴定。
申请原因及理由：
本人于[XXXX年XX月XX日]因[具体疾病名称/具体非因工伤原因，如：交通事故、意外摔伤等]导致身体出现[具体症状描述，如：肢体功能障碍、器官功能受损等]，自发病/受伤以来，虽经[请填写治疗医院名称]等多家医疗机构积极治疗，但病情/伤情仍持续存在，并严重影响了本人的日常生活和工作能力。
具体情况如下：
1. 伤病发生及诊断经过：
首次诊断时间：[XXXX年XX月XX日]
诊断医院及科室：[请填写首次诊断的医院全称及科室]
诊断名称：[请填写疾病或损伤的规范名称，如：[诊断名称]、[诊断名称]]
住院/门诊情况：[请填写是否住院，住院起止时间，或长期门诊治疗]
[请详细描述疾病或损伤的发生、发展过程，包括首次发病症状、就医过程、历次诊断结果等。例如：于XXXX年XX月XX日突发高烧，伴有[症状]，后经[医院]诊断为[疾病名称]，住院治疗XX天，出院后仍需长期服药并定期复查。]
2. 治疗及康复情况：
主要治疗措施：[请详细描述接受的治疗措施，如手术、药物治疗、物理治疗、康复训练等，以及治疗效果。]
治疗医院：[请填写主要治疗医院名称]
目前用药情况：[请列出目前正在服用的药物名称及用法]
康复训练情况：[请描述是否接受康复训练，训练内容及效果]
3. 目前身体状况及自理能力：
[请详细描述目前存在的症状、功能障碍、活动受限情况。例如：目前左下肢仍存在[症状]，步行困难，无法独立上下楼梯；右手握力明显下降，无法完成精细操作；伴有[头晕/胸闷/失眠]等症状，严重影响日常生活。]
日常生活自理能力评估：[请具体描述自理能力的受影响情况，如：穿衣、吃饭、洗漱、如厕、行走、交流等方面是否需要他人协助，或是否存在明显困难。]
[请具体说明：]
是否可以独立完成日常生活活动？（如：洗漱、穿衣、进食、大小便、室内外活动）
是否需要他人协助完成大部分或全部生活照料？
是否需要长期卧床或使用辅助器具？
是否伴有精神、智力障碍？
[请根据实际情况，详细描述上述能力受影响的程度。]
4. 对工作能力的影响：
[请具体说明目前身体状况对原有工作岗位或一般劳动能力的影响。例如：由于[症状/功能障碍]，本人已无法胜任原有[职业名称]的[具体工作内容，如：长时间站立、重体力劳动、精细操作]工作，甚至无法从事轻体力劳动，日常生活也面临诸多不便。]
申请鉴定目的：
本人申请进行劳动能力鉴定，旨在明确因病/伤导致的劳动能力障碍程度，以便依法依规申请享受[请填写具体目的，如：病假期间的医疗待遇、医疗期满后的劳动合同处理、因病提前退休、残疾人保障等]相关权益。
随附材料清单：
1. 申请人身份证复印件。
2. 所有相关医疗机构出具的诊断证明书、住院病历（首页、病程记录、出院小结）、门诊病历、各项检查报告单（如CT、MRI、X光片、化验单、心电图、超声等）等原始医疗资料复印件及原件备查。
3. 社会保险缴费记录（若有）。
4. 劳动合同或工作证明（若有）。
5. 其他与申请相关的证明材料。
声明：
本人郑重声明，以上填写内容及所提交的全部材料均真实、合法、有效，如有不实之处，本人愿承担由此产生的一切法律责任和后果。
此致
[请填写受理劳动能力鉴定申请的机构名称，如：社会保险行政部门/劳动能力鉴定委员会]
申请人（签字/盖章）：[手写签名或盖章]
日期：[XXXX年XX月XX日]
劳动能力鉴定申请书
申请人基本信息：
姓名：[请在此处填写申请人姓名]
性别：[男/女]
民族：[请填写民族，如：汉族]
出生年月：[YYYY年MM月DD日]
身份证号码：[请填写18位身份证号码]
联系电话：[请填写常用联系电话]
通讯地址：[请填写详细的常住地址]
邮政编码：[请填写邮政编码]
工作单位：[请填写发生工伤或职业病时所在的工作单位名称]
单位地址：[请填写工作单位的详细地址]
职业：[请填写从事的职业或工种]
申请鉴定事项：
申请对本人因工伤/职业病导致的劳动能力障碍进行全面鉴定，以明确伤残等级。
申请原因及理由：
本人于[XXXX年XX月XX日]在[工作地点或具体情境，如：工作岗位上/执行工作任务途中]发生[具体工伤事故经过，如：高空坠落/机械绞伤/交通事故] / 经[XXXX年XX月XX日]诊断为[具体职业病名称，如：尘肺病/职业性中毒]。此工伤/职业病已于[XXXX年XX月XX日]经[请填写工伤认定机构名称，如：XX市人力资源和社会保障局]认定为工伤。
自受伤/患病以来，本人已在[请填写治疗医院名称]等多家医疗机构接受积极治疗，但目前伤情/病情仍导致[具体症状描述，如：肢体残疾、器官功能受损、听力视力障碍等]，严重影响了本人的日常生活和原有工作能力，并对未来劳动能力造成长期影响。
具体情况如下：
1. 工伤/职业病发生及认定情况：
工伤事故发生时间/职业病诊断时间：[XXXX年XX月XX日]
工伤事故发生地点/职业病致病原因：[请详细描述事故发生地点、经过或职业病接触史]
工伤认定决定书文号：[请填写工伤认定决定书的文号]
认定部门：[请填写作出工伤认定决定的行政部门名称]
认定时间：[XXXX年XX月XX日]
2. 伤病诊断情况：
首次诊断时间：[XXXX年XX月XX日]
诊断医院及科室：[请填写首次诊断的医院全称及科室]
诊断名称：[请填写工伤损伤部位及性质/职业病名称及分期]
住院/门诊情况：[请填写是否住院，住院起止时间，或长期门诊治疗]
[请详细描述工伤/职业病确诊后的医疗过程、历次诊断结果、伤情/病情变化等。]
3. 治疗及康复情况：
主要治疗措施：[请详细描述接受的治疗措施，如手术、药物治疗、物理治疗、康复训练等，以及治疗效果。]
治疗医院：[请填写主要治疗医院名称]
目前用药情况：[请列出目前正在服用的药物名称及用法]
康复训练情况：[请描述是否接受康复训练，训练内容及效果]
4. 目前身体状况及功能障碍情况：
[请详细描述目前存在的症状、功能障碍、活动受限情况。例如：右下肢因骨折愈合不良导致畸形，行走跛行，无法长时间站立或负重；左眼视力仅为0.05，无法辨识细小物体；伴有[精神症状/神经损伤表现]，严重影响日常生活和社交能力。]
日常生活自理能力评估：[请具体描述自理能力的受影响情况，如：穿衣、吃饭、洗漱、如厕、行走、交流等方面是否需要他人协助，或是否存在明显困难。]
[请具体说明：]
是否存在肢体、器官缺失或畸形？
是否存在视觉、听觉、言语、嗅觉、味觉等功能障碍？
是否存在神经、精神功能障碍？
是否需要长期依赖辅助器具（如假肢、轮椅、拐杖）？
[请根据实际情况，详细描述上述能力受影响的程度。]
5. 对劳动能力的影响：
[请具体说明目前伤残状况对原有工作岗位或一般劳动能力的影响。例如：因[伤残部位及功能障碍]，本人已无法继续从事原有[职业名称]的[具体工作内容，如：高空作业、精细操作、驾驶]工作，也无法胜任其他任何需要[具体体能/技能要求]的劳动，生活自理亦需部分协助。]
申请鉴定目的：
本人申请进行劳动能力鉴定，旨在依据《工伤保险条例》等相关法律法规，明确本人的伤残等级，以便依法依规申请享受[请填写具体目的，如：工伤伤残津贴、一次性伤残补助金、医疗补助金、就业补助金、配置辅助器具]等工伤保险待遇，并为后续的劳动关系处理提供依据。
随附材料清单：
1. 申请人身份证复印件。
2. 工伤认定决定书原件及复印件。
3. 所有相关医疗机构出具的诊断证明书、住院病历（首页、病程记录、出院小结）、门诊病历、各项检查报告单（如CT、MRI、X光片、化验单、心电图、超声等）等原始医疗资料复印件及原件备查。
4. 劳动合同或工作证明。
5. 职业病诊断证明书（若为职业病）。
6. 其他与申请相关的证明材料。
声明：
本人郑重声明，以上填写内容及所提交的全部材料均真实、合法、有效，如有不实之处，本人愿承担由此产生的一切法律责任和后果。
此致
[请填写受理劳动能力鉴定申请的机构名称，如：社会保险行政部门/劳动能力鉴定委员会]
申请人（签字/盖章）：[手写签名或盖章]
日期：[XXXX年XX月XX日]
劳动能力鉴定申请书
申请人基本信息：
姓名：[请在此处填写申请人姓名]
性别：[男/女]
民族：[请填写民族，如：汉族]
出生年月：[YYYY年MM月DD日]
身份证号码：[请填写18位身份证号码]
联系电话：[请填写常用联系电话]
通讯地址：[请填写详细的常住地址]
邮政编码：[请填写邮政编码]
工作单位：[请填写目前或原工作单位名称]
职业：[请填写从事的职业或工种]
首次参加工作时间：[XXXX年XX月XX日]
累计缴费年限：[XX]年[XX]个月（截至申请之日）
申请鉴定事项：
申请对本人因病致残，丧失劳动能力，符合因病提前退休条件进行鉴定。
申请原因及理由：
本人自[XXXX年XX月XX日]起罹患[具体疾病名称，如：慢性肾功能衰竭、恶性肿瘤、重症精神病等]，该疾病性质属于[慢性病/重大疾病]，且呈[进行性加重/长期维持]状态。虽长期接受[请填写治疗医院名称]等医疗机构的积极治疗，但病情未能得到有效控制，或已造成不可逆的身体功能障碍，严重影响了本人的正常生活和工作能力，已无法从事任何形式的劳动。
根据国家及地方相关政策规定，本人已达到法定最低缴费年限，且因病导致完全丧失劳动能力，符合因病提前退休的条件。为保障基本生活，特申请劳动能力鉴定，以办理因病提前退休手续。
具体情况如下：
1. 疾病发生及诊断经过：
首次诊断时间：[XXXX年XX月XX日]
诊断医院及科室：[请填写首次诊断的医院全称及科室]
诊断名称：[请填写疾病的规范名称及分期/类型，如：[诊断名称]（XX期）]
住院/门诊情况：[请填写是否住院，住院起止时间，或长期门诊治疗]
[请详细描述疾病的发生、发展过程，包括首次发病症状、就医过程、历次诊断结果、疾病的慢性化或恶化趋势等。例如：于XXXX年XX月XX日出现[症状]，经[医院]诊断为[疾病名称]，此后多次住院治疗，病情反复，目前已发展到[阶段]，身体机能严重受损。]
2. 治疗及康复情况：
主要治疗措施：[请详细描述接受的治疗措施，如长期药物治疗、透析、放化疗、手术等，以及治疗效果。]
治疗医院：[请填写主要治疗医院名称]
目前用药情况：[请列出目前正在服用的药物名称及用法]
康复训练情况：[请描述是否接受康复训练，训练内容及效果（通常因病退的康复效果不佳）]
3. 目前身体状况及自理能力：
[请详细描述目前存在的症状、功能障碍、活动受限情况。例如：因[疾病名称]，本人长期卧床，无法独立行走；伴有[疼痛/呼吸困难/认知障碍]，需他人24小时照护；生活已完全不能自理。]
日常生活自理能力评估：[请具体描述自理能力的受影响情况，如：穿衣、吃饭、洗漱、如厕、行走、交流等方面是否完全需要他人协助，或是否存在完全丧失的情况。]
[请具体说明：]
是否需要他人长期照护？
是否需要长期卧床？
是否无法独立完成吃饭、穿衣、大小便等基本生活活动？
是否存在严重的精神障碍或认知障碍，导致无法独立生活？
[请根据实际情况，详细描述上述能力受影响的程度。重点突出对生活自理能力和劳动能力造成的严重、持续影响。]
4. 对劳动能力的影响：
[请具体说明目前身体状况对原有工作岗位或任何形式劳动能力的影响。例如：由于[疾病名称及严重程度]，本人已完全丧失从事任何职业、任何形式劳动的能力，包括轻体力劳动及脑力劳动。自[XXXX年XX月XX日]起已无法正常上班。]
申请鉴定目的：
本人申请进行劳动能力鉴定，旨在确认本人因病已完全丧失劳动能力，符合国家规定的因病提前退休条件，以便依法办理退休手续，享受基本养老保险待遇，保障基本生活。
随附材料清单：
1. 申请人身份证复印件。
2. 户口簿复印件。
3. 所有相关医疗机构出具的诊断证明书、住院病历（首页、病程记录、出院小结）、门诊病历、各项检查报告单（如CT、MRI、X光片、化验单、心电图、超声、病理报告等）等原始医疗资料复印件及原件备查。
4. 社会保险缴费记录（需显示累计缴费年限）。
5. 劳动合同或原工作单位出具的工作证明。
6. 本人近期免冠照片。
7. 其他与申请相关的证明材料。
声明：
本人郑重声明，以上填写内容及所提交的全部材料均真实、合法、有效，如有不实之处，本人愿承担由此产生的一切法律责任和后果。
此致
[请填写受理劳动能力鉴定申请的机构名称，如：社会保险行政部门/劳动能力鉴定委员会]
申请人（签字/盖章）：[手写签名或盖章]
日期：[XXXX年XX月XX日]
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