保险理赔申请书

保险理赔申请书（样本一：健康险理赔 – 医疗费用）

致：[保险公司名称]

尊敬的保险公司：

本人/本单位谨此就以下保单项下的理赔事宜，正式提交理赔申请，请予核查并办理。

一、申请人信息

申请人姓名/名称： [您的姓名或公司名称]

身份证件类型： [居民身份证/护照/营业执照]

证件号码： [您的身份证号码或统一社会信用代码]

联系电话： [您的手机号码或固定电话]

通讯地址： [您的详细通讯地址]

与被保险人关系： [本人/配偶/子女/法定继承人/其他（请注明）]

二、被保险人信息

被保险人姓名： [被保险人姓名]

性别： [男/女]

出生日期： [年/月/日]

身份证件类型： [居民身份证/护照]

证件号码： [被保险人身份证号码]

联系电话： [被保险人联系电话]

通讯地址： [被保险人详细通讯地址]

三、保单信息

保单号： [您的保单号码，如：PXXXXXXXXXXXXX]

险种名称： [如：XX百万医疗险/XX住院津贴险/XX综合医疗保险]

保险期间： [起始日期] 至 [终止日期]

四、出险信息

出险时间： [年/月/日] [时:分]

出险地点： [住院医院名称，如：上海市第一人民医院]

出险原因： [患病/意外伤害（请注明具体原因，如：急性阑尾炎、骨折、感冒发烧等）]

事故经过详细描述：

[请详细描述患病或受伤的经过，包括：

症状出现及就医过程： 例如，被保险人于[年/月/日]开始出现[具体症状，如：腹痛、高烧、呼吸困难等]，随即于[年/月/日]前往[医院名称]就诊，门诊诊断为[初步诊断]。

入院及住院治疗情况： 例如，因病情需要，于[年/月/日]入住[医院名称] [科室]，入院诊断为[入院诊断]。住院期间，接受了[具体治疗措施，如：手术（请注明手术名称）、药物治疗、物理治疗等]，主治医生为[医生姓名]。住院期间共计[天数]天，于[年/月/日]康复出院。

出院诊断： [出院诊断]

后续治疗或恢复情况（如有）： 例如，出院后遵医嘱定期复查，目前身体状况良好，已基本恢复。

请确保描述清晰、连贯，包含时间、地点、事件起因、发展及结果等关键要素。]

五、理赔请求

本人/本单位申请贵公司根据上述保单约定，赔付被保险人因本次出险所产生的相关医疗费用。

主要费用类别及金额（请填写大致金额，以发票为准）：

住院医疗费用：约计人民币 [具体金额，如：12,345.00] 元

门诊医疗费用：约计人民币 [具体金额，如：876.50] 元

药品费用：约计人民币 [具体金额，如：1,234.00] 元

检查化验费用：约计人民币 [具体金额，如：987.00] 元

手术费用：约计人民币 [具体金额，如：5,000.00] 元

其他费用（请注明）：约计人民币 [具体金额] 元

申请赔付总金额： 预计人民币 [各项费用总和] 元（最终金额以保险公司核定为准）

赔付方式： 转账至申请人/被保险人银行账户。

收款账户名： [账户名]

开户银行： [开户银行名称]

银行账号： [银行账号]

六、相关证明材料清单

为支持本次理赔申请，本人/本单位随函附上以下材料，请贵公司查收：

1. 《保险理赔申请书》原件：已填写完整并由申请人亲笔签名。

2. 申请人有效身份证件复印件：如居民身份证、护照等。

3. 被保险人有效身份证件复印件：如居民身份证、护照等（如申请人与被保险人为不同主体）。

4. 保险合同/保单复印件：清晰显示保单号、险种、保险期间及被保险人信息。

5. 医疗费用原始发票：包括住院费、门诊费、药费等所有已支付的医疗费用发票原件。请务必提供原件，以便核对。

6. 医疗费用清单原件：医院出具的详细费用清单，列明各项医疗服务及药品费用明细。

7. 出院小结或诊断证明书原件/复印件：由医院医务科或主治医生盖章确认，包含入院日期、出院日期、入院诊断、出院诊断、住院期间主要治疗过程及医嘱等关键信息。

8. 病历复印件（需加盖医院病案室或医务科章）：包括门诊病历、住院病历首页、长期/临时医嘱单、手术记录、检查报告单（如X光片、CT、核磁共振、超声、化验单等）等与本次事故相关的完整病历资料。

9. 银行卡复印件：用于接收理赔款的银行卡正反面复印件，需清晰显示卡号、户名等信息。

10. 其他贵公司认为必要的补充材料：如意外事故证明（如交警事故认定书、110报警回执、第三方责任方证明）、社保结算单等（若涉及）。

七、声明与授权

本人/本单位在此郑重声明：上述所填写及提交的所有信息和资料均真实、准确、完整，绝无虚报、瞒报或故意隐瞒事实的情况。本人/本单位理解，任何虚假信息或资料可能导致理赔申请被拒绝，并承担相应的法律责任。

本人/本单位同意并授权贵公司、贵公司委托的调查人员或第三方机构，就本次理赔事宜，向任何与本案有关的医院、医生、社保机构、公安机关、司法机关、银行、其他保险公司以及任何个人或机构进行调查、取证，并取得和查阅与被保险人健康状况、就医记录、事故经过、财产损失或任何与本次理赔相关的资料。本人/本单位承诺积极配合贵公司的调查工作。

本人/本单位清楚了解保险条款中关于等待期、免赔额、赔付比例、责任免除等相关约定。

请贵公司在收到本申请书及相关材料后，尽快审核并处理。如有任何疑问或需要补充材料，请及时与本人/本单位联系。

此致

敬礼！

申请人（签名/盖章）：[您的亲笔签名或公司公章]

日期：[年/月/日]

保险理赔申请书（样本二：机动车保险理赔 – 车辆损失及第三者责任）

致：[保险公司名称]

尊敬的保险公司：

本人/本单位谨此就以下保单项下的理赔事宜，正式提交理赔申请，请予核查并办理。

一、申请人信息

申请人姓名/名称： [您的姓名或公司名称]

身份证件类型： [居民身份证/护照/营业执照]

证件号码： [您的身份证号码或统一社会信用代码]

联系电话： [您的手机号码或固定电话]

通讯地址： [您的详细通讯地址]

与被保险人关系： [车主本人/法定继承人/被授权人/其他（请注明）]

二、被保险车辆信息

被保险车辆所有人： [车主姓名/公司名称]

车牌号码： [车牌号，如：沪A12345]

车辆类型： [轿车/SUV/货车等]

车辆品牌及型号： [如：大众朗逸/丰田凯美瑞]

车辆识别代号（VIN）： [车辆识别代号，17位字符]

发动机号： [发动机号]

三、保单信息

保单号： [您的机动车保险保单号码]

险种名称： [机动车商业保险（车辆损失险、第三者责任险等）及交强险]

保险期间： [起始日期] 至 [终止日期]

四、出险信息

出险时间： [年/月/日] [时:分]

出险地点： [具体地点描述，如：XX路与XX路交叉口/XX小区停车场/高速公路XX公里处]

事故类型： [单方事故/双方事故/多方事故/盗抢/火灾/自然灾害（请注明）]

事故经过详细描述：

[请详细描述事故发生的全过程，包括：

事故发生前状况： 例如，本人驾驶[车牌号]车辆，于[年/月/日]约[时间]时，行驶至[具体地点]，当时[天气状况，如：晴朗、小雨；路况，如：干燥、湿滑；交通状况，如：车流量大、畅通]。

事故发生瞬间： 例如，在[具体路段/路口]处，[描述事故发生的原因和过程，如：因前方车辆紧急制动，本人刹车不及，导致追尾；或，因避让行人，车辆失控撞上路边护栏；或，与[对方车牌号]车辆在变道时发生剐蹭]。

事故发生后的处理： 例如，事故发生后立即报警（报警电话[报警电话号码]，报警时间[时间]），交警于[时间]到达现场勘查并出具了[事故认定书类型，如：交通事故认定书/简易事故处理单]，认定[我方/对方/双方同等]责任。是否有人身伤亡（有/无），是否有其他财产损失（有/无）。

车辆受损情况初步判断： 例如，我方车辆[受损部位，如：车头、车门、车尾]有[具体损伤情况，如：凹陷、刮擦、灯具破裂]，已拍照取证。

第三方情况（如涉及）： 例如，对方车辆[车牌号] [受损部位]有[具体损伤情况]，车上人员[姓名]有[受伤情况，如：轻微擦伤/送医检查]。]

是否已向交警报案： [是/否]，报案号： [如有]

是否已向保险公司报案： [是/否]，报案时间： [年/月/日 时:分]，报案号： [如有]

五、理赔请求

本人/本单位申请贵公司根据上述保单约定，赔付被保险车辆因本次事故所产生的车辆损失及/或对第三方造成的损失。

车辆损失： 预计维修费用人民币 [具体金额，如：8,500.00] 元。

第三者损失（如适用）：

车辆损失：预计维修费用人民币 [具体金额] 元。

人身伤亡：预计医疗费用、误工费等共计人民币 [具体金额] 元。

其他财产损失：预计人民币 [具体金额] 元。

申请赔付总金额： 预计人民币 [各项费用总和] 元（最终金额以保险公司核定为准）

赔付方式： 转账至申请人/被保险人银行账户或修理厂指定账户。

收款账户名： [账户名]

开户银行： [开户银行名称]

银行账号： [银行账号]

六、相关证明材料清单

为支持本次理赔申请，本人/本单位随函附上以下材料，请贵公司查收：

1. 《保险理赔申请书》原件：已填写完整并由申请人亲笔签名或盖章。

2. 申请人有效身份证件复印件：如居民身份证、护照、营业执照等。

3. 机动车行驶证复印件：清晰显示车辆信息。

4. 机动车驾驶证复印件：出险时驾驶员的驾驶证复印件。

5. 保险合同/保单复印件：清晰显示保单号、险种、保险期间及车辆信息。

6. 交通事故认定书原件/复印件：由交通管理部门出具，明确事故责任。若为简易事故，提供《简易事故处理单》或《事故证明》。

7. 车辆维修清单及维修发票原件：由具备资质的维修厂出具，详细列明维修项目、更换部件、工时费用等。

8. 车辆受损照片：事故现场及车辆受损部位的清晰照片。

9. 第三方损失证明材料（如适用）：

第三方车辆维修清单及发票。

第三方人身伤亡的医疗费用发票、诊断证明、伤情鉴定报告、误工证明、护理证明等。

其他第三方财产损失的价值证明及损失清单。

10. 银行卡复印件：用于接收理赔款的银行卡正反面复印件。

11. 车辆登记证书（大绿本）复印件（如涉及车辆全损或盗抢）。

12. 车辆钥匙（如涉及盗抢险，需提供所有车钥匙）。

13. 其他贵公司认为必要的补充材料：如购车发票、车辆购置税凭证、车辆报废证明（如涉及）。

七、声明与授权

本人/本单位在此郑重声明：上述所填写及提交的所有信息和资料均真实、准确、完整，绝无虚报、瞒报或故意隐瞒事实的情况。本人/本单位理解，任何虚假信息或资料可能导致理赔申请被拒绝，并承担相应的法律责任。

本人/本单位同意并授权贵公司、贵公司委托的调查人员或第三方机构，就本次理赔事宜，向任何与本案有关的交通管理部门、修理厂、医疗机构、第三方当事人以及任何个人或机构进行调查、取证，并取得和查阅与本次事故及理赔相关的资料。本人/本单位承诺积极配合贵公司的调查工作。

本人/本单位清楚了解保险条款中关于免赔额、赔付比例、责任免除等相关约定。

请贵公司在收到本申请书及相关材料后，尽快审核并处理。如有任何疑问或需要补充材料，请及时与本人/本单位联系。

此致

敬礼！

申请人（签名/盖章）：[您的亲笔签名或公司公章]

日期：[年/月/日]

保险理赔申请书（样本三：财产保险理赔 – 火灾/水损/盗抢）

致：[保险公司名称]

尊敬的保险公司：

本人/本单位谨此就以下保单项下的理赔事宜，正式提交理赔申请，请予核查并办理。

一、申请人信息

申请人姓名/名称： [您的姓名或公司名称]

身份证件类型： [居民身份证/护照/营业执照]

证件号码： [您的身份证号码或统一社会信用代码]

联系电话： [您的手机号码或固定电话]

通讯地址： [您的详细通讯地址]

与被保险人关系： [投保人/被保险人/法定继承人/被授权人/其他（请注明）]

二、被保险财产信息

被保险财产所有人： [财产所有人姓名/公司名称]

财产地址： [详细地址，如：XX省XX市XX区XX路XX号XX室/XX工厂XX车间]

财产类型： [住宅/办公楼/厂房/设备/存货/家具家电等]

建筑物结构： [砖混/钢筋混凝土/钢结构等]

三、保单信息

保单号： [您的财产保险保单号码]

险种名称： [如：家庭财产保险/企业财产综合险/财产一切险]

保险期间： [起始日期] 至 [终止日期]

四、出险信息

出险时间： [年/月/日] [时:分]

出险地点： [具体地点描述，如：房屋主卧/办公室/厂房A区仓库]

出险原因： [火灾/水损（如：管道破裂、漏水、雨水倒灌）/盗抢/自然灾害（如：台风、暴雨、地震）/其他（请注明）]

事故经过详细描述：

[请详细描述事故发生的全过程，包括：

事故发现过程： 例如，本人于[年/月/日] [时:分]回家/到单位，发现[具体异常情况，如：房屋内有大量积水/浓烟冒出/门窗被撬动，财物散乱]。

事故原因初步判断： 例如，经初步检查，发现是[厨房水管爆裂导致积水/电线短路引发火灾/卧室窗户被暴力撬开，疑为盗窃]。

现场处理及报警情况： 例如，发现后立即采取了[初期自救措施，如：关闭水阀、切断电源、尝试灭火]，并于[时:分]拨打报警电话（火警119/110），[消防部门/公安机关]于[时:分]到达现场处理。

损失范围及程度初步判断： 例如，房屋内[哪些区域，如：客厅、卧室、厨房]受到[具体影响，如：地板浸水、墙面脱落、家具电器烧毁]，物品[具体名称] [受损程度，如：完全损毁、部分浸湿、被盗走]。

事后调查与记录： 例如，[消防部门/公安机关]已对现场进行勘察，并留下了[报警回执/火灾事故认定书/立案证明]等文件。是否有人员伤亡（有/无）。]

是否已向公安/消防报案： [是/否]，报案/火警编号： [如有]

是否已向保险公司报案： [是/否]，报案时间： [年/月/日 时:分]，报案号： [如有]

五、损失清单及理赔请求

本人/本单位申请贵公司根据上述保单约定，赔付被保险财产因本次事故所产生的损失。

财产损失清单：

类别： [固定资产/存货/家具家电/装修等]

项目名称： [具体物品名称，如：沙发、电视机、冰箱、文件柜、电脑]

数量/单位： [数量及单位，如：1台、2张、50箱]

购买时间/投入使用时间： [年/月]

购买价格/账面价值： [人民币具体金额] 元

估计损失金额： [人民币具体金额] 元

[请在此处详细列出所有受损或被盗的财产清单，每一项均包含上述信息。若清单过长，可附页并在本申请书注明“详见附件一《财产损失清单》”。]

清理费用、残值处理费用等（如适用）： 预计人民币 [具体金额] 元。

申请赔付总金额： 预计人民币 [所有损失金额总和] 元（最终金额以保险公司核定为准）

赔付方式： 转账至申请人/被保险人银行账户。

收款账户名： [账户名]

开户银行： [开户银行名称]

银行账号： [银行账号]

六、相关证明材料清单

为支持本次理赔申请，本人/本单位随函附上以下材料，请贵公司查收：

1. 《保险理赔申请书》原件：已填写完整并由申请人亲笔签名或盖章。

2. 申请人有效身份证件复印件：如居民身份证、护照、营业执照、机构代码证等。

3. 保险合同/保单复印件：清晰显示保单号、险种、保险期间及被保险财产地址信息。

4. 财产损失清单原件：详细列明受损/被盗财产的名称、数量、购买时间、购买价格、估计损失金额等。

5. 财产购置凭证：如购买发票、收据、合同、资产入库单、记账凭证等，用于证明财产所有权及价值。

6. 现场照片或视频：事故发生后财产受损情况的清晰照片或视频资料。

7. 公安机关出具的报警回执/立案证明/结案证明（如涉及盗抢）。

8. 消防部门出具的火灾事故认定书/火灾证明（如涉及火灾）。

9. 其他第三方证明文件：如物业公司出具的漏水证明、气象部门出具的灾害证明等。

10. 银行卡复印件：用于接收理赔款的银行卡正反面复印件。

11. 其他贵公司认为必要的补充材料：如房屋租赁合同、维修报价单、受损财产鉴定报告、残值处理证明等。

七、声明与授权

本人/本单位在此郑重声明：上述所填写及提交的所有信息和资料均真实、准确、完整，绝无虚报、瞒报或故意隐瞒事实的情况。本人/本单位理解，任何虚假信息或资料可能导致理赔申请被拒绝，并承担相应的法律责任。

本人/本单位同意并授权贵公司、贵公司委托的调查人员或第三方机构，就本次理赔事宜，向任何与本案有关的公安机关、消防部门、物业管理单位、评估机构、相关供应商以及任何个人或机构进行调查、取证，并取得和查阅与本次事故及理赔相关的资料。本人/本单位承诺积极配合贵公司的调查工作。

本人/本单位清楚了解保险条款中关于免赔额、赔付比例、责任免除等相关约定。

请贵公司在收到本申请书及相关材料后，尽快审核并处理。如有任何疑问或需要补充材料，请及时与本人/本单位联系。

此致

敬礼！

申请人（签名/盖章）：[您的亲笔签名或公司公章]

日期：[年/月/日]