精神病鉴定申请书

精神病鉴定申请书（样本一：民事行为能力鉴定）

申请人： [您的姓名]，性别：[男/女]，年龄：[您的年龄]岁，民族：[民族]，身份证号码：[您的身份证号码]，住址：[您的详细住址]，联系电话：[您的联系电话]。

被申请人： [被鉴定人姓名]，性别：[男/女]，年龄：[被鉴定人年龄]岁，民族：[民族]，身份证号码：[被鉴定人身份证号码]，住址：[被鉴定人详细住址]。

申请人与被申请人关系：[例如：父子/母女/夫妻等]。

申请事项：

请求贵机构对被申请人[被鉴定人姓名]进行精神病学鉴定，以确定其民事行为能力状态（即是否具备完全民事行为能力、限制民事行为能力或无民事行为能力）。

申请理由：

被申请人[被鉴定人姓名]系我[与被申请人关系]，近年来其精神状况出现严重异常，已经对其日常生活、财产管理以及人身安全造成了显著影响，家庭成员深感担忧，并已无法有效照护和管理。

具体表现如下：

一、认知功能严重衰退：被申请人近三年来记忆力急剧下降，经常遗忘日常琐事，如刚发生的事情、亲属的姓名等。逻辑思维混乱，语言表达支离破碎，难以进行有意义的对话。例如，[具体事例：曾经在家里反复寻找已妥善放置的物品长达数小时，对熟识的邻居却无法辨认；或者在交谈中突然转换话题，答非所问，前言不搭后语]。其对时间、地点和人物的定向能力明显减弱，甚至有时会在家中迷失方向。

二、出现精神病性症状：被申请人近期多次出现幻觉和妄想，与现实严重脱节。例如，[具体事例：经常声称有人要“偷窃”他的钱财或“迫害”他，因此将家中物品藏匿于不寻常之处，并对上门探望的亲友表现出极强的敌意和不信任感；或者无故对着空气自言自语，称听到“有人在耳边说话”，并因此做出奇怪的举动]。这些症状使其行为异常、情绪波动剧烈，有时会无故发怒或哭泣，无法控制自己的情绪和行为。

三、生活自理能力严重下降：被申请人目前已基本丧失独立生活能力。无法自行管理个人卫生（如不洗澡、不换洗衣物），饮食起居需要他人照料。对天气变化和冷暖感知迟钝，穿着不当。对个人财产亦无法妥善管理，曾多次丢失或随意赠予他人大量现金和贵重物品，且无法理解其行为的后果。例如，[具体事例：曾将银行卡密码告知陌生人，险些造成财产损失；或者将家中电器随意拆卸，引发安全隐患]。

四、安全风险显著增高：由于其精神状态不稳定，被申请人存在较高的自伤或伤人风险。曾出现独自外出迷路，被好心人送回的经历。其行为的不可预测性给家人带来了巨大的精神压力和生活负担。家庭已无法独立承担对其的监护和照料责任，急需通过法律途径明确其民事行为能力状态，以便依法对其财产进行管理和生活照护，维护其合法权益，并保障其人身安全。

鉴于被申请人目前表现出的精神状态，我作为其近亲属，认为其已不具备或仅具备限制民事行为能力，急需进行专业的精神病学鉴定，以明确其法律地位，并为其提供必要的法律保护和生活保障。

证据材料：

1. 被申请人既往就医病历（如有）。

2. 社区居委会出具的被申请人精神状况证明。

3. 亲属及邻居关于被申请人近期异常行为的证言。

4. 其他能够证明被申请人精神状况异常的影像资料或书面材料。

请求目的：

恳请贵机构尽快对被申请人[被鉴定人姓名]进行精神病学鉴定，并根据鉴定结果，依法认定其民事行为能力状况，以便我方后续向人民法院申请指定监护人，合法管理其财产并妥善安排其生活照护，维护被申请人的合法权益，并消除潜在的风险。

此致

[接收机构名称，如：XX司法鉴定中心/XX医院司法鉴定所/XX人民法院]

申请人：[您的姓名] (签字/盖章)

[年]年[月]月[日]日

精神病鉴定申请书（样本二：刑事责任能力鉴定）

申请人身份：[例如：被告人近亲属/被告人委托辩护人]。

被申请人（被告人）： [被鉴定人姓名]，性别：[男/女]，年龄：[被鉴定人年龄]岁，民族：[民族]，身份证号码：[被鉴定人身份证号码]，羁押场所：[例如：XX市看守所]，涉嫌罪名：[具体罪名]。

申请事项：

请求贵机构对被告人[被鉴定人姓名]进行精神病学鉴定，以确定其在实施[涉嫌罪名]行为时的刑事责任能力（包括辨认能力和控制能力）及其当前的受审能力。

申请理由：

被告人[被鉴定人姓名]因涉嫌[涉嫌罪名]一案，目前被羁押于[羁押场所]。在案件侦查阶段及我方会见过程中，我们发现被告人精神状态异常，其行为和言语表现出明显的精神障碍症状，严重怀疑其在案发时以及目前的精神状态可能不具备完全刑事责任能力或受审能力。

具体情况如下：

一、既往精神病史：被告人[被鉴定人姓名]自[起始年份]年起，就曾多次出现精神异常症状，并有在[具体医院名称]精神科就诊或住院治疗的记录。诊断结果通常为[例如：精神分裂症/双相情感障碍/重度抑郁症伴精神病性症状等]。其家族亦有精神病遗传史。然而，被告人未能坚持规范治疗，时常自行停药，导致病情反复发作。在案发前一段时间，其精神症状尤其显著，表现为[具体事例，例如：社交退缩、言语混乱、疑神疑鬼、出现幻听幻视、作息颠倒，甚至有自伤倾向]。

二、案发时行为异常：根据我们了解到的案情及相关证据，被告人实施[涉嫌罪名]行为时的表现与常理不符，具有明显的非理性、冲动性和怪异性。例如，[具体事例：在作案过程中无故大声吼叫、做出旁人无法理解的姿势；作案动机模糊不清，其供述前后矛盾，或存在明显的妄想内容驱动；在作案后对自身行为毫无悔意或认知，表情淡漠，与常人反应迥异]。这些迹象强烈提示其在案发时，可能因精神疾病的影响，导致其对自身行为的辨认能力和控制能力严重受损。

三、羁押期间精神状况：被告人在羁押期间的精神状况令人担忧。在律师会见过程中，被告人表现为思维紊乱，难以进行有效沟通，常常答非所问，情绪极不稳定，时而激动亢奋，时而抑郁消沉。有时会对律师产生不切实际的怀疑，认为有人要“害”他，或者声称听到“声音”指挥其行为。其对所涉案件的性质、可能面临的后果以及自身权利义务的理解能力明显存在障碍，这严重影响了其有效行使辩护权，也对其受审能力提出了疑问。看守所方面也曾反映被告人有[具体事例，例如：夜间失眠、言语怪异、情绪失控等异常表现]。

综上所述，被告人[被鉴定人姓名]具有长期精神病史，案发时及羁押期间均表现出严重的精神异常症状，其刑事责任能力及受审能力存在重大疑问。为查明案件事实，保障被告人的合法权益，确保司法公正，依据《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百五十一条、第二百七十六条及相关司法解释的规定，特向贵机构申请对被告人进行精神病学鉴定。

证据材料：

1. 被告人既往精神科就诊病历、住院记录。

2. 被告人近亲属提供的关于其精神病史及异常行为的书面证言。

3. 看守所出具的被告人在押期间精神状况观察记录。

4. 其他能够反映被告人精神状况的影像资料或书面证据。

请求目的：

恳请贵机构尽快启动对被告人[被鉴定人姓名]的精神病学鉴定程序，依据鉴定结果，客观、公正地评估其在实施被指控行为时的刑事责任能力以及其当前的受审能力。若鉴定结果表明其为无刑事责任能力人或限制刑事责任能力人，或不具备受审能力，请依法处理，以体现法律的公平与正义。

此致

[接收机构名称，如：XX市公安局/XX市人民检察院/XX人民法院/XX司法鉴定中心]

申请人：[您的姓名] (签字/律所盖章)

[年]年[月]月[日]日

精神病鉴定申请书（样本三：强制医疗/监护鉴定）

申请人与被申请人关系：[例如：母子/配偶/兄妹等]。

申请事项：

请求贵机构对被申请人[被鉴定人姓名]进行精神病学鉴定，以评估其是否符合《中华人民共和国精神卫生法》规定的强制医疗条件，或是否需要通过法定程序为其指定监护人。

申请理由：

被申请人[被鉴定人姓名]系我[与被申请人关系]，近期其精神疾病急性发作，症状严重且行为失控，已对我家庭成员及周围社会环境造成了重大威胁，急需专业医疗干预和法律层面的介入。

具体表现如下：

一、严重的精神病性症状：被申请人目前表现出严重的偏执妄想、幻听、幻视等症状。例如，[具体事例：坚信有“敌人”通过电波监控他，因此砸毁家中所有电器；或者声称听到“声音”命令他伤害自己或他人，并伴有显著的恐惧、躁狂或攻击性]。其对自身疾病完全丧失自知力，无法认识到自己的精神状态异常，更拒绝接受任何形式的治疗，认为自己“没有病”。

二、对自身或他人存在现实危险：被申请人近期行为已多次危及其自身安全及他人生命财产安全。例如，[具体事例：曾在家中试图割腕自杀，被家人及时发现制止；或者在无故情况下，突然持械攻击家人或邻居，导致[具体伤害，如：轻微划伤、淤青]，并多次扬言要放火或跳楼；或者长期拒绝饮食、不注重个人卫生，导致身体状况极度虚弱，生命体征不稳，出现自伤自残行为]。其行为已远远超出家庭能够控制的范围，对公共安全也构成了潜在威胁。

三、生活自理能力完全丧失：由于精神状况的恶化，被申请人目前已完全无法进行日常生活自理。拒绝进食、饮水，大小便失禁，无法独立完成洗漱、穿衣等基本生活活动。其住所环境极其脏乱差，个人卫生状况令人担忧，已处于无人照护即可能危及生命的边缘。家庭成员已倾尽所有精力进行看护和劝说，但均无济于事，其完全无法配合。

四、拒绝自愿就医：我方多次尝试劝说被申请人前往医院接受治疗，并准备将其送医，但均遭到其强烈抵抗，甚至出现暴力反抗行为，使我方无法强制其就医。鉴于其目前已对他人的身体健康和生命安全造成危害，或者有危害自身安全的危险，且拒绝住院治疗，根据《中华人民共和国精神卫生法》第三十条之规定，被申请人的情况已符合强制医疗的条件。

鉴于被申请人目前精神状况的严重性和危险性，我作为其近亲属，为保障其自身生命健康安全及社会公共安全，特此向贵机构申请对其进行精神病学鉴定，以获取专业、权威的医学判断，为后续的强制医疗申请或监护权申请提供法律依据。

证据材料：

1. 被申请人近期出现危险行为的报警记录（如有）。

2. 目击者（亲属、邻居等）关于被申请人危险行为的书面证言。

3. 被申请人自伤或攻击他人造成的伤害照片、视频资料（如有）。

4. 反映被申请人生活状况恶化的照片或记录。

5. 其他能够证明被申请人精神状况严重并有危险性的材料。

请求目的：

恳请贵机构尽快对被申请人[被鉴定人姓名]进行精神病学鉴定。根据鉴定结果，若确认其存在前述危险情形且拒绝治疗，请依法出具鉴定意见，以便我方能够向人民法院申请对其强制医疗，或申请认定其为无民事行为能力人并指定监护人，以期尽快为其提供必要的医疗救治和生活照护，维护其生命安全，并消除其对自身及他人的潜在危害。

此致

[接收机构名称，如：XX人民法院/XX司法鉴定中心/XX公安局]

申请人：[您的姓名] (签字/盖章)

[年]年[月]月[日]日

精神病鉴定申请书