申请书
样本一：通用型特困供养申请书
尊敬的[接收单位名称，如：XX街道办事处/XX镇人民政府民政科]：
本人：[您的姓名]，性别：[男/女]，民族：[XX族]，出生日期：[XXXX年XX月XX日]，身份证号码：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]，联系电话：[您的联系电话]。
户籍地址：[您的户籍所在地详细地址]。
现居住地址：[您的实际居住地址，如与户籍地址不同请注明]。
一、家庭基本情况：
我家庭现有成员共[X]人，具体情况如下：
1. 本人： [姓名]，与本人关系：[本人]，身份证号码：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]，健康状况：[如：年迈体弱/长期患病/残疾/健康]，劳动能力：[如：无劳动能力/部分劳动能力/丧失劳动能力]，目前主要收入来源：[如：无/依靠微薄的土地流转收入/无稳定收入]。
2. 家庭成员二： [姓名]，与本人关系：[如：配偶/子女/父母]，身份证号码：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]，健康状况：[如：身患重病/残疾/年迈/健康]，劳动能力：[如：无劳动能力/部分劳动能力/丧失劳动能力/有劳动能力]，目前主要收入来源：[如：无/微薄工资/务农收入/养老金/依赖本人供养]。
3. 家庭成员三（如有）： [姓名]，与本人关系：[如：未成年子女/其他需要供养的亲属]，身份证号码：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]，健康状况：[如：在校学生/体弱多病/残疾]，劳动能力：[无劳动能力]，目前主要收入来源：[无/依靠家庭供养]。
[请根据实际情况，详细列出所有家庭成员的信息，特别是需要供养的、有特殊困难的或无劳动能力的成员。]
二、致困原因及经济状况：
我家庭目前正面临极度严重的经济困难，生活已无法维持。主要致困原因如下：
1. 丧失劳动能力： 我本人因[具体原因，如：年迈体弱，已达XX岁高龄；或身患慢性疾病，如：高血压、糖尿病、心脏病等，需长期服药治疗；或因意外事故致残，残疾证号及等级：XX级残疾]已完全丧失劳动能力，无法从事任何工作，彻底失去了经济来源。
2. 缺乏赡养抚养能力： 我[若有配偶，请说明配偶情况，如：配偶也因XX疾病或年迈卧病在床，需专人照护，无劳动能力；若无子女或子女无赡养能力，请说明：膝下无子女/子女已去世/子女均身患重病，自身难保，无力赡养本人]。家庭无人能够承担起赡养和抚养的责任。
3. 经济收入极低或为零： 我家庭目前无任何固定经济来源。
收入情况： [请具体说明所有家庭成员的收入来源及金额，如：本人无任何养老金、退休金或社会保险收入；配偶无任何收入；其他家庭成员（若有）仅靠微薄的务农收入，年收入不足XXX元；或完全无收入。请确保数字具体。]家庭月总收入约为：人民币[X]元。
财产情况： 家庭现有银行存款不足人民币[X]元，仅为维持最基本生活开销的零星散钱。房产为[如：土坯房/老旧砖瓦房/危房]，面积约[XX]平方米，屋况破旧，存在安全隐患，且为家庭唯一居所，无其他房产。家庭无任何机动车辆、有价证券、贵重物品或其他任何有价值的资产、收藏品或投资。
负债情况（如有）： 我家庭目前存在因[如：疾病治疗/日常开销/子女教育]所致的债务，共计人民币约[X]元，进一步加剧了经济负担。
三、生活现状及具体困难：
由于经济极度困难，我家庭的日常生活已无法维系，面临严重的生存危机。
1. 饮食方面： 每日三餐仅能勉强糊口，多为粗粮或廉价蔬菜，难以保障基本营养。
2. 住房方面： 所居住房屋[请具体描述，如：年久失修，屋顶漏水，墙体开裂，存在严重安全隐患；或房屋狭小，潮湿阴暗]，居住条件极差，冬季寒冷，夏季闷热，无法提供基本的人居保障。
3. 医疗方面： 因无力承担医疗费用，长期未能接受系统治疗，[具体病症，如：慢性病反复发作，疼痛难忍；或小病拖成大病，生命健康受到威胁]，仅能购买最廉价的止痛药或自行忍受。
4. 日常开销： 日常水电费、燃料费、衣物添置等基本生活开销都难以支付，常常入不敷出。
综上所述，我家庭已完全符合国家特困人员供养条件，生活陷入绝境，急需政府的救助。
四、申请诉求：
鉴于我家庭的特殊困难情况，根据《社会救助暂行办法》和《特困人员认定办法》等相关政策规定，特向贵单位提出申请，恳请能够将我家庭纳入特困人员供养范围，以获得基本生活保障和必要的照料服务，帮助我们度过难关。
五、承诺：
我在此郑重承诺，本申请书中所陈述的全部内容及所提交的各项证明材料（包括但不限于身份证、户口本、残疾证、诊断证明、收入证明等复印件）均真实、合法、有效。如有任何不实之处，本人愿承担一切法律责任，并同意贵单位对我家庭的经济状况和生活情况进行调查核实。
此致
敬礼！
申请人：[您的姓名，请亲笔签名并按手印]
[请粘贴身份证复印件、户口本复印件、银行流水、疾病诊断书、残疾证等相关证明材料]
申请日期：[XXXX年XX月XX日]
样本二：侧重医疗疾病致困的特困供养申请书
申请书
尊敬的[接收单位名称，如：XX街道办事处/XX镇人民政府民政科]：
本人：[您的姓名]，性别：[男/女]，民族：[XX族]，出生日期：[XXXX年XX月XX日]，身份证号码：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]，联系电话：[您的联系电话]。
户籍地址：[您的户籍所在地详细地址]。
现居住地址：[您的实际居住地址]。
一、家庭基本情况：
我家庭现有成员共[X]人，其中：
1. 本人： [姓名]，与本人关系：[本人]，身份证号码：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]，健康状况：[如：身患重病/长期卧床/高位截瘫]，劳动能力：[如：完全丧失劳动能力/生活无法自理]，目前主要收入来源：[无/靠亲友接济]。
2. 家庭成员二（如有）： [姓名]，与本人关系：[如：配偶/子女]，身份证号码：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]，健康状况：[如：年迈多病/需照顾患病的本人/无劳动能力]，劳动能力：[如：部分丧失劳动能力/无劳动能力]，目前主要收入来源：[如：微薄收入/无收入]。
[请详细列出所有家庭成员信息，尤其强调患病或需照护的成员情况。]
二、主要致困原因：因病致贫、因病返贫
我家庭目前所面临的极度困难，核心原因在于我本人[或家庭主要成员XXX]身患[具体疾病名称，如：恶性肿瘤/尿毒症/重度精神疾病/重度脑中风后遗症等]并已达[XX]年之久。
1. 高昂医疗费用： 自确诊以来，为治疗该疾病，家庭已累计支出医疗费用高达人民币[X]万元。其中，[请具体列举支出项，如：化疗费用、手术费用、透析费用、长期服药费用、康复费用等]。尽管有[如：新农合/医保]报销部分费用，但自付部分仍是天文数字，已耗尽家庭所有积蓄，并欠下巨额债务。目前仍需每月/每周支付[X]元医疗费用于[具体治疗项目，如：透析/药物购买/康复训练]。
2. 丧失劳动能力： 疾病的折磨使我身体机能严重受损，已彻底丧失劳动能力，无法从事任何形式的工作。日常生活需要[如：他人照料/长期卧床/借助辅助器械]，生活无法自理，给家庭带来了沉重负担。
3. 家庭照护压力： [若有其他家庭成员照护，请说明：]我的配偶/子女[姓名]为了照顾我，也无法外出务工，导致家庭唯一或主要劳动力和收入来源中断，全家仅靠[如：亲友接济/村集体少量帮扶]勉强维生。这使得整个家庭陷入了“一人患病，全家受穷”的恶性循环。
三、经济状况：
我家庭目前已无任何经济来源，且负债累累。
1. 收入： 家庭成员均无固定工资收入、退休金、养老金。所有收入均来源于[如：微薄的土地流转租金/村里偶尔的临时务工收入]，月均收入不足人民币[X]元。
2. 财产： 家庭无任何银行存款，无机动车辆，无其他投资或有价证券。现有住房为[如：年久失修的土坯房]，已是家庭唯一居所，无其他房产可变现。
3. 负债： 因长期治疗，家庭已外欠亲友/银行贷款共计人民币[X]元，每日都在为还债和维持基本生活而发愁。
四、生活现状：
在疾病和贫困的双重打击下，我家庭的生活已陷入绝境。
1. 基本生活： 饮食方面难以保证温饱，常常是粗茶淡饭；衣着破旧，无法添置新衣；水电费、燃料费等基本开销也时常捉襟见肘。
2. 居住环境： 居住房屋简陋破旧，无法满足基本生活需求，且存在安全隐患，无法为病人提供舒适、卫生的养病环境。
3. 精神压力： 长期的高额医疗开销和看不到希望的困境，使全家人长期处于巨大的精神压力和焦虑之中。
五、申请诉求：
鉴于我家庭因病致贫、因病返贫的特殊情况，完全符合国家特困人员供养的认定条件。特恳请贵单位能够根据《社会救助暂行办法》、《特困人员认定办法》等相关政策规定，尽快将我家庭纳入特困人员供养范围，同时给予必要的医疗救助，帮助我家庭渡过难关，获得基本的生存保障和医疗保障。
六、承诺：
我在此郑重承诺，本申请书中所述情况完全属实，无任何虚假隐瞒。所附的所有证明材料（包括但不限于身份证、户口本、残疾证、医院诊断证明、出院小结、医疗费用清单、发票等）均真实有效。本人同意并配合贵单位进行入户调查和核实。如有不实，本人愿承担一切法律责任。
此致
敬礼！
申请人：[您的姓名，请亲笔签名并按手印]
[请粘贴身份证复印件、户口本复印件、详细的医疗证明及费用清单、残疾证复印件等相关证明材料]
申请日期：[XXXX年XX月XX日]
样本三：年老无依型特困供养申请书
申请书
尊敬的[接收单位名称，如：XX街道办事处/XX镇人民政府民政科]：
本人：[您的姓名]，性别：[男/女]，民族：[XX族]，出生日期：[XXXX年XX月XX日]，身份证号码：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]，联系电话：[您的联系电话]。
户籍地址：[您的户籍所在地详细地址]。
现居住地址：[您的实际居住地址]。
一、个人及家庭基本情况：
我，[您的姓名]，今年已[XX]岁高龄。本人[请说明婚姻状况，如：独身/丧偶]，无子女或子女已去世/子女均已纳入特困人员供养/子女自身生活极其困难且已明确无力赡养。目前独自一人居住，或与[如：也无劳动能力且符合特困条件的老伴]共同居住，生活上无人照料。
二、致困原因：年迈体弱、孤寡无依、生活失能
我目前面临的困境是：
1. 年迈体弱，丧失劳动能力： 随着年龄的增长，我身体机能严重退化，[请具体说明，如：患有多种老年慢性病如高血压、关节炎等，行动不便，需长期服药；或听力/视力严重下降；或已卧床/半卧床]，已完全丧失劳动能力，无法通过劳动获取任何收入。日常起居也越来越困难，生活已无法完全自理。
2. 孤寡无依，无人照料： 我[请具体说明，如：膝下无儿无女，孤身一人；或子女均已去世，身边无亲属可依靠；或子女虽在世但因XX原因（如自身重病、残疾等）已明确无力赡养，并已出具相关证明]。日常饮食、卫生、就医等都需要他人帮助，但目前无人提供必要的照料。
3. 无经济来源和财产支撑： 我本人无任何退休金、养老金收入。也没有其他固定经济来源。我家中无存款，无任何有价值的动产或不动产，仅有目前居住的[请说明房屋状况，如：年久失修的房屋一间]，房屋面积狭小，设施简陋，居住环境恶劣，且无变现价值。
三、经济状况：
我目前无任何经济收入。
1. 收入情况： 月收入为人民币0元。仅偶尔依靠[如：村委/邻里]的少量接济或微薄的[XX]补贴度日，远不足以维持基本生活开销。
2. 财产情况： 银行存款不足人民币[X]元。无任何房产（除自住房屋外）、车辆、股票、基金等有价值的资产。
3. 负债情况： 无力承担日常开销，有时甚至需要借钱购买生活必需品或药品。
四、生活现状及具体困难：
我目前的生活状况极其艰难，已无法保障基本生存。
1. 饮食困难： 由于年迈体弱，行动不便，无法自行购买和烹饪食物，常常是饥一顿饱一顿，营养不良。
2. 居住环境恶劣： 居住房屋[请具体描述，如：屋顶漏水，墙体开裂，无独立卫生间，取暖条件差]，冬季寒冷难耐，夏季闷热潮湿，严重影响身体健康。
3. 医疗照护缺失： 患有慢性疾病，但因无人照料、无力支付医疗费用，无法定期就医和服药，病情得不到控制。一旦突发急病，连呼救都困难，生命安全受到严重威胁。
4. 精神孤独： 长期独居，无人陪伴，精神上饱受孤独和无助的煎熬。
五、申请诉求：
鉴于我已达到老年高龄，且因身体原因完全丧失劳动能力，无任何经济来源和赡养人，生活已完全无法自理，符合国家特困人员供养条件。特向贵单位提出申请，恳请能够将我纳入特困人员供养范围，提供基本生活保障，并给予必要的照料服务（如集中供养或上门照料），使我能在晚年得到基本的生活保障和尊严。
六、承诺：
我在此郑重承诺，本申请书中所述情况及提交的所有证明材料（包括但不限于身份证、户口本、村/居委会开具的无子女或子女无赡养能力证明、疾病诊断证明等复印件）均真实有效。如有不实，本人愿承担一切法律责任。本人同意并配合贵单位进行入户调查和核实。
此致
敬礼！
申请人：[您的姓名，请亲笔签名并按手印]
[请粘贴身份证复印件、户口本复印件、无子女或子女无赡养能力证明、疾病诊断书等相关证明材料]
申请日期：[XXXX年XX月XX日]
撰写特困供养申请书的注意事项和要点
在撰写特困供养申请书时，除了上述模板提供的基本结构和内容外，以下几点是确保申请顺利、提高通过率的关键：
信息务必真实、准确、完整： 申请书中的所有个人信息、家庭成员情况、经济状况、致困原因等都必须与实际情况完全相符。任何虚假信息都可能导致申请被驳回，甚至承担法律责任。务必提供完整的家庭成员信息，包括姓名、身份证号、与申请人关系、健康状况、劳动能力和收入来源等。
致困原因描述具体详细： 这是申请书的核心部分。要清晰、具体地说明导致家庭贫困的原因，如年老体弱、身患重病（写明具体病种、治疗费用）、残疾（残疾证等级）、无劳动能力、无人赡养抚养、遭受重大变故（如火灾、事故）等。避免泛泛而谈，而是用具体的事实和数据支撑。例如，不要只写“我生病了”，而要写“我身患[XX疾病]，每月医疗费用高达[X]元，已完全丧失劳动能力”。
经济状况说明清晰明了： 详细列出家庭所有收入来源（包括工资、务农收入、养老金、补贴、亲友接济等，若无收入则写明“无”），并计算家庭月总收入。同时，要详细说明家庭财产状况，包括银行存款、房产（说明房屋性质、面积、是否危房）、车辆等，确保无隐瞒。若有负债，也应如实说明。收入和支出要对比，突出入不敷出的困境。
生活现状描述细致入微： 从衣食住行、医疗、教育等方面具体描述家庭所面临的生活困难。例如，住房是否破旧、漏雨、采光差；饮食是否能保障温饱、营养；是否因病无力就医、无法负担药品费用；子女是否因贫困辍学等。细节越充分，越能让审核人员了解申请人的真实困境。
逻辑条理清晰，言语恳切： 申请书应按照“我是谁（基本信息）——我的家庭怎么样（成员情况）——我们为什么困难（致困原因）——我们现在多困难（经济状况与生活现状）——我请求什么（申请诉求）——我的承诺（真实性保证）”的逻辑顺序来撰写，确保内容衔接自然，条理清晰。语言要真诚、恳切，客观叙述事实，避免夸大其词或带有攻击性情绪。
附上齐全的证明材料： 申请书并非孤立存在，必须有充分的佐证材料。常见的附件包括：
- 申请人及所有家庭成员的身份证、户口本复印件。
- 疾病诊断证明、出院小结、医疗费用清单、残疾证复印件（如有）。
- 低保证、贫困证复印件（如有）。
- 无收入证明（由村/居委会或原单位开具）。
- 房屋产权证明或租赁合同（如是危房，可附危房鉴定证明）。
- 银行流水（用于证明收入和支出情况）。
- 其他能证明家庭困难的辅助材料，如子女在校证明、火灾事故证明等。
所有复印件都应清晰可辨，并按清单顺序排列。
提交方式与后续配合： 申请书通常需要提交至户籍所在地的乡镇人民政府或街道办事处民政部门。提交后，相关部门会进行入户调查、邻里访问、信息比对等环节进行核实。申请人及家庭成员应积极配合调查，如实回答问题，提供所需资料。
手写或打印： 申请书可以手写或打印。手写要求字迹工整清晰，打印则更显规范。无论是哪种方式，申请人签名处必须亲笔签名并按手印，以示负责。
日期准确： 填写申请书的日期应为实际提交日期或准备提交的日期。
通过以上细致的准备和撰写，可以最大程度地确保申请书的规范性和说服力，为特困供养的申请流程打下坚实基础。
本内容由MSchen收集整理，如果侵犯您的权利，请联系删除（点这里联系），如若转载，请注明出处：http://www.xchxzm.com/75938.html
