交通事故调解申请书

交通事故调解申请书

申请人：张三

性别：男

身份证号：430XXXXXXXXXXXXX

联系地址：湖南省长沙市岳麓区XX街道XX小区XX栋XX单元XXX室

联系电话：138XXXXXXXX

被申请人：李四

性别：男

身份证号：420XXXXXXXXXXXXX

联系地址：湖北省武汉市洪山区XX路XX号XX小区XXX室

联系电话：139XXXXXXXX

事故基本情况：

事故发生时间：二〇二四年五月十日 上午10时30分

事故发生地点：湖南省长沙市芙蓉区五一大道与韶山路交叉口

事故编号：湘A交调字[2024]0510-001号

交警认定书编号：长芙交认字[2024]第001234号

事故责任认定：经长沙市公安局交通警察支队芙蓉大队认定，被申请人李四驾驶机动车未按规定让行，负事故的全部责任，申请人张三无责任。

事故简要经过：

二〇二四年五月十日上午10时30分许，申请人张三驾驶湘AXXXXX号小型轿车沿长沙市芙蓉区五一大道由东向西正常行驶，当车辆行驶至五一大道与韶山路交叉口时，被申请人李四驾驶鄂AXXXXX号小型轿车由南向北行驶，在信号灯转换之际，被申请人未按规定让行，闯黄灯加速通过路口，与申请人车辆发生碰撞，导致申请人车辆前部、左侧严重受损，申请人张三本人身体多处挫伤。事故发生后，双方均已报警，交警部门已出具《道路交通事故认定书》。因双方在事故赔偿问题上协商未果，特申请贵部门依法主持调解。

申请调解事项及理由：

本次交通事故给申请人造成了车辆财产损失和人身伤害，现依据相关法律法规和实际损失情况，申请被申请人赔偿如下费用：

1. 车辆维修费： 事故导致申请人车辆前保险杠、水箱、引擎盖及左前大灯等部件严重受损，经指定修理厂定损，车辆维修费用共计人民币15,800.00元（大写：壹万伍仟捌佰元整）。此费用已包含零部件更换费、工时费及喷漆费等。
2. 施救费与停车费： 事故发生后，申请人车辆因无法行驶，被拖车运至修理厂，产生施救费人民币600.00元（大写：陆佰元整）。车辆在修理期间，产生停车费人民币200.00元（大写：贰佰元整）。
3. 医疗费： 事故造成申请人身体多处软组织挫伤，前往医院就诊并开药。经医生诊断和药费清单显示，已产生医疗费用人民币850.00元（大写：捌佰伍拾元整）。此费用包括挂号费、诊查费、检查费及药品费等。
4. 误工费： 根据医院诊断证明，申请人因伤需卧床休息5天，且需定期复查。申请人系个体经营者，每日收入约为人民币300元，故误工费计算为5天 × 300元/天 = 人民币1,500.00元（大写：壹仟伍佰元整）。
5. 交通费： 申请人为处理事故、前往医院就诊及前往修理厂查看车辆维修进度，多次搭乘出租车或网约车，共计产生交通费人民币350.00元（大写：叁佰伍拾元整）。此费用有打车记录或票据为证。

综上所述，申请人本次交通事故各项损失合计人民币19,300.00元（大写：壹万玖仟叁佰元整）。

由于被申请人对上述赔偿金额存在异议，双方自行协商无法达成一致，为节约司法资源，避免诉累，申请人特向贵部门申请调解，恳请贵部门查明事实，主持公道，促成双方达成调解协议，使申请人的合法权益得到及时维护。

证据材料：

1. 长沙市公安局交通警察支队芙蓉大队出具的《道路交通事故认定书》（编号：长芙交认字[2024]第001234号）原件及复印件；

2. 申请人机动车行驶证、驾驶证复印件；被申请人机动车行驶证、驾驶证复印件（交警部门已留存）；

3. 车辆损失照片及维修厂开具的车辆维修清单、发票原件；

4. 施救费、停车费票据原件；

5. 医院诊断证明书、病历本、医疗费发票及用药清单原件；

6. 误工证明及收入证明材料（个体工商户营业执照、银行流水）；

7. 交通费票据或记录。

此致

长沙市公安局交通警察支队芙蓉大队

申请人：张三

二〇二四年五月二十日

交通事故调解申请书

申请人：王芳

性别：女

身份证号：330XXXXXXXXXXXXX

联系地址：浙江省杭州市西湖区XX路XX号XX公寓XX室

联系电话：189XXXXXXXX

被申请人：刘明（肇事车辆驾驶员）

性别：男

身份证号：330XXXXXXXXXXXXX

联系地址：浙江省杭州市拱墅区XX街XX苑XX号楼XXX室

联系电话：137XXXXXXXX

被申请人：杭州顺风物流有限公司（肇事车辆所有人）

统一社会信用代码：91330XXXXXXXXXXXXX

法定代表人：陈华

联系地址：浙江省杭州市萧山区XX大道XX号

联系电话：0571-XXXXXXXX

事故基本情况：

事故发生时间：二〇二四年四月十五日 下午14时45分

事故发生地点：浙江省杭州市拱墅区德胜路与上塘高架交叉口

事故编号：浙A交调字[2024]0415-002号

交警认定书编号：杭拱交认字[2024]第003456号

事故责任认定：经杭州市公安局交通警察支队拱墅大队认定，被申请人刘明驾驶重型厢式货车未注意观察路况，且超速行驶，导致追尾，负事故的全部责任。被申请人杭州顺风物流有限公司作为车辆所有人，承担连带赔偿责任。

事故简要经过：

二〇二四年四月十五日下午14时45分许，申请人王芳驾驶浙AXXXXX号小型轿车沿杭州市拱墅区德胜路正常行驶，在德胜路与上塘高架交叉口等候信号灯时，被申请人刘明驾驶杭州顺风物流有限公司名下的浙AXXXXX号重型厢式货车，因未保持安全距离且超速行驶，直接追尾申请人车辆尾部，造成申请人车辆严重损毁，申请人本人因猛烈撞击导致多发性骨折，紧急送医。经交警部门现场勘查及调查，认定被申请人刘明负事故全部责任。申请人已完成住院治疗，但后续康复及赔偿事宜与被申请人方协商差距较大，特此申请调解。

申请调解事项及理由：

本次交通事故给申请人造成了严重的车辆财产损失及人身损害，且人身损害已构成伤残。现依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，申请被申请人赔偿如下各项费用：

1. 车辆损失： 申请人车辆尾部、后备箱、底盘结构严重变形，已达到报废标准。经专业评估机构鉴定，车辆残值加实际损失共计人民币120,000.00元（大写：壹拾贰万元整）。另产生拖车费人民币800.00元（大写：捌佰元整）。
2. 医疗费： 申请人因事故导致右腿胫骨骨折、左臂桡骨骨折及多处软组织挫伤，住院治疗35天，后续门诊复查。已产生医疗费人民币78,500.00元（大写：柒万捌仟伍佰元整），包括住院费、手术费、药费、检查费等。此费用均有医院发票和清单为证。
3. 住院伙食补助费： 申请人住院35天，按照当地国家机关一般工作人员出差伙食补助标准人民币100元/天计算，共计35天 × 100元/天 = 人民币3,500.00元（大写：叁仟伍佰元整）。
4. 护理费： 申请人住院期间及出院后部分时间需专人护理。住院期间由护工护理35天，费用按人民币200元/天计算，共计35天 × 200元/天 = 人民币7,000.00元（大写：柒仟元整）。出院后经医嘱需护理30天，按当地护工市场价人民币150元/天计算，共计30天 × 150元/天 = 人民币4,500.00元（大写：肆仟伍佰元整）。合计护理费人民币11,500.00元（大写：壹万壹仟伍佰元整）。
5. 误工费： 申请人系公司销售经理，月收入约人民币15,000元。根据诊断证明和休息医嘱，预计误工时间为120天（住院35天+康复85天），每日误工费按人民币500元计算，共计120天 × 500元/天 = 人民币60,000.00元（大写：陆万元整）。
6. 交通费： 申请人及家属因事故处理、往返医院、购药等共计发生交通费人民币1,200.00元（大写：壹仟贰佰元整）。
7. 残疾赔偿金： 经法医鉴定，申请人伤势已构成九级伤残。根据杭州市上一年度城镇居民人均可支配收入人民币70,200元计算，残疾赔偿金为70,200元/年 × 20年 × 20%（九级伤残赔偿系数）= 人民币280,800.00元（大写：贰拾捌万捌佰元整）。
8. 精神损害抚慰金： 事故给申请人带来巨大身体痛苦和精神创伤，影响正常生活和工作，请求赔偿精神损害抚慰金人民币20,000.00元（大写：贰万元整）。
9. 鉴定费： 申请人为进行伤残鉴定所支付的鉴定费人民币3,000.00元（大写：叁仟元整）。

综上，申请人本次交通事故各项损失合计人民币576,800.00元（大写：伍拾柒万陆仟捌佰元整）。

鉴于申请人与被申请人就赔偿金额存在较大分歧，且被申请人方对部分赔偿项目不予认可，自行协商难以解决。为公正、高效地解决纠纷，维护申请人的合法权益，特申请贵部门依法进行调解，望贵部门居中协调，促成双方达成公正合理的赔偿协议。

证据材料：

1. 杭州市公安局交通警察支队拱墅大队出具的《道路交通事故认定书》（编号：杭拱交认字[2024]第003456号）原件及复印件；

2. 申请人机动车行驶证、驾驶证复印件；被申请人（驾驶员、车辆所有人）相关证件复印件；

3. 车辆损失评估报告、报废证明、拖车费票据原件；

4. 所有医院就诊病历、诊断证明、住院清单、医疗费发票原件；

5. 护理人员身份证明、护理合同及费用票据；

6. 申请人工资证明、劳动合同、银行流水等误工损失证明；

7. 交通费票据；

8. 伤残鉴定报告书原件及鉴定费发票；

9. 当地统计部门公布的上一年度城镇居民人均可支配收入证明。

此致

杭州市人民调解委员会（或相关交通事故纠纷调解中心）

申请人：王芳

二〇二四年六月二十日

交通事故调解申请书

申请人：陈刚

性别：男

身份证号：610XXXXXXXXXXXXX

联系地址：陕西省西安市雁塔区XX路XX号XX小区XX号楼XXX室

联系电话：150XXXXXXXX

被申请人：赵莉

性别：女

身份证号：610XXXXXXXXXXXXX

联系地址：陕西省西安市莲湖区XX街XX苑XX号XXX室

联系电话：136XXXXXXXX

事故基本情况：

事故发生时间：二〇二四年六月一日 下午16时00分

事故发生地点：陕西省西安市雁塔区小寨十字路口北侧非机动车道

事故编号：陕A交调字[2024]0601-003号

交警认定书编号：西雁交认字[2024]第005678号

事故责任认定：经西安市公安局交通警察支队雁塔大队认定，被申请人赵莉驾驶电动自行车逆向行驶，负事故的全部责任，申请人陈刚无责任。

事故简要经过：

二〇二四年六月一日下午16时许，申请人陈刚驾驶陕AXXXXX号电动自行车沿西安市雁塔区小寨十字路口北侧非机动车道由南向北正常行驶。当行驶至小寨十字路口北侧人行横道附近时，被申请人赵莉驾驶电动自行车从对面逆向驶来，与申请人车辆发生正面碰撞，导致申请人电动自行车车头受损，前轮变形，申请人本人轻微擦伤。事故发生后，交警部门已介入处理，并出具了《道路交通事故认定书》。由于双方就车辆维修费用赔偿问题未能达成一致，特申请贵部门进行调解。

申请调解事项及理由：

本次交通事故给申请人造成了电动自行车财产损失和轻微人身伤害。现依据事故责任认定及实际损失，申请被申请人赔偿如下费用：

1. 电动自行车维修费： 事故导致申请人电动自行车前轮钢圈、前叉及车头塑料件损坏，经专业电动车维修店定损，维修费用共计人民币850.00元（大写：捌佰伍拾元整）。此费用已包含零部件更换及维修工时费，并有详细维修清单为证。
2. 医疗费： 事故造成申请人左膝盖擦伤，前往药店购买消毒用品及创可贴等，共计花费人民币35.00元（大写：叁拾伍元整）。
3. 交通费： 申请人为处理事故，包括前往交警队、维修点等，共计发生交通费人民币60.00元（大写：陆拾元整）。

综上所述，申请人本次交通事故各项损失合计人民币945.00元（大写：玖佰肆拾伍元整）。

由于被申请人对电动自行车维修费用存在异议，认为报价过高，导致双方无法通过协商解决。为秉持公正原则，有效化解矛盾，避免矛盾升级，申请人特此请求贵部门依法主持调解，望贵部门依据事实和法律，促成双方就赔偿金额达成合理合法的协议，以便申请人能够及时修复车辆，恢复正常生活。

证据材料：

1. 西安市公安局交通警察支队雁塔大队出具的《道路交通事故认定书》（编号：西雁交认字[2024]第005678号）原件及复印件；

2. 申请人、被申请人身份证明复印件（交警部门已留存）；

3. 电动自行车受损照片及维修店开具的维修清单、发票原件；

4. 药店购物小票原件；

5. 交通费票据或记录。

此致

西安市雁塔区人民调解委员会

申请人：陈刚

二〇二四年六月十日