工伤复议申请书范文

申请人：[申请人姓名]，性别：[性别]，民族：[民族]，出生日期：[XXXX年XX月XX日]，身份证号码：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]，联系电话：[XXXXXXXXXXX]，户籍地址：[户籍详细地址]，现住址：[现住详细地址]。

工作单位：[原工作单位名称]，职务：[职务]。

被申请人：[作出原工伤认定决定的人力资源和社会保障局名称]，地址：[该局详细地址]。

申请事项：

请求依法撤销被申请人于[XXXX年XX月XX日]作出的《不予认定工伤决定书》（[决定书文号]），并依法认定申请人所受伤害为工伤。

复议请求：

1. 撤销被申请人于[XXXX年XX月XX日]作出的《不予认定工伤决定书》（[决定书文号]）。

2. 责令被申请人重新作出工伤认定，认定申请人于[XXXX年XX月XX日]所受伤害为工伤。

事实与理由：

申请人于[XXXX年XX月XX日]入职[原工作单位名称]，从事[具体工作内容]工作。

20XX年XX月XX日，申请人根据单位安排，前往[出差地点/任务地点]执行[具体任务]，在执行任务过程中，于当日[具体时间，如上午10时30分]在[具体地点，如：出差地酒店楼梯间/工作场所A区域]不慎跌倒，导致[具体受伤部位和伤情，如：右腿胫骨骨折]。受伤后，申请人立即被送往[医院名称]进行救治，诊断结果为[详细诊断结果，如：右胫骨开放性骨折，伴神经损伤]。此后，申请人一直处于治疗和康复阶段，并因此导致长期无法正常工作和生活。

申请人受伤后，及时向被申请人提出了工伤认定申请。然而，被申请人于[XXXX年XX月XX日]作出了《不予认定工伤决定书》（[决定书文号]），其主要理由是[原决定书不予认定的理由，如：认为申请人受伤地点非工作场所，或认为受伤原因与工作无关]。

申请人认为，被申请人作出的《不予认定工伤决定书》认定事实不清，适用法律错误，具体理由如下：

1. 受伤发生在工作时间和工作场所内或因工外出期间。 申请人受伤时，正值其工作时间，且受伤地点[具体地点]属于其因工作需要而到达的场所。根据《工伤保险条例》第十四条第一项规定，职工在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的，应当认定为工伤。即使受伤地点并非日常固定工作场所，但申请人系因单位指派执行工作任务外出期间受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第六项规定，职工因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，视同工伤。申请人此次受伤完全符合上述规定，系典型的工伤事故。

2. 受伤原因与工作任务存在直接因果关系。 申请人跌倒受伤，系在履行单位安排的工作任务过程中发生。当时，申请人正[详细描述当时在做什么工作，如何与受伤相关联，例如：携带工作资料赶往会议地点，或在检查设备时因地面湿滑而摔倒]。这种风险是因执行工作任务而产生的，与个人无关的非工作原因无关。因此，申请人的伤害与工作存在直接的因果关系，完全符合工伤认定的本质要求。

3. 被申请人对事实的认定存在偏差。 被申请人以[原决定书理由]为由不予认定，[具体反驳该理由，如：认为“非工作场所”的说法不成立，因为因工外出期间的合理活动范围均应视为工作场所；或认为“与工作无关”的说法站不住脚，因为伤害直接发生于执行工作任务的过程中，而非私人行为]。申请人提交的证据材料（包括[列举关键证据，如：单位出差审批单、任务派遣书、同事证人证言、医院诊断证明等]）足以证明申请人受伤的整个过程与工作紧密相连。

综上所述，申请人所受伤害完全符合《工伤保险条例》规定的工伤认定条件。被申请人作出的《不予认定工伤决定书》不仅损害了申请人的合法权益，也与相关法律规定不符。为维护自身合法权益，申请人特依据《中华人民共和国行政复议法》第九条、第十条、第十五条之规定，向贵局提出行政复议申请，恳请贵局依法撤销原错误决定，并重新作出认定申请人所受伤害为工伤的决定。

此致

[受理行政复议机关名称]

申请人：[申请人签名]

日期：[XXXX年XX月XX日]

附：

1. 申请人身份证复印件一份。

2. 《不予认定工伤决定书》原件一份。

3. 医院诊断证明书、病历复印件一份。

4. 劳动合同复印件一份。

5. 单位出差审批单/工作任务派遣书复印件一份。

6. 证人证言一份。

7. 其他相关证据材料。

工作单位：[原工作单位名称]，职务：[职务]。

被申请人：[作出原工伤认定决定的人力资源和社会和社会保障局名称]，地址：[该局详细地址]。

申请事项：

请求依法撤销被申请人于[XXXX年XX月XX日]作出的《工伤认定决定书》（[决定书文号]）中关于伤残等级的认定部分，并依法重新鉴定申请人的伤残等级。

复议请求：

1. 撤销被申请人于[XXXX年XX月XX日]作出的《工伤认定决定书》（[决定书文号]）中关于申请人伤残等级为[原认定的伤残等级，如：玖级伤残]的认定部分。

2. 责令被申请人重新组织对申请人的伤残等级鉴定，或指定有资质的医疗机构重新鉴定，依法认定申请人为[申请人认为应达到的伤残等级，如：捌级或柒级伤残]。

事实与理由：

申请人于[XXXX年XX月XX日]在[原工作单位名称]工作期间，在[具体地点]因[具体事故原因，如：操作设备不当/意外坠落]导致[具体受伤部位和伤情，如：左手严重创伤，肌腱神经断裂]。受伤后，申请人被紧急送往[医院名称]进行救治，诊断为[详细诊断结果，如：左手多指肌腱、神经、血管断裂，部分骨折]。经过多次手术治疗及长达[时间]的康复训练，申请人伤情虽有所稳定，但遗留严重的后遗症，包括[详细描述后遗症，如：左手功能严重受限，拇指、食指、中指无法完全屈伸，精细动作能力丧失，抓握力量明显减弱，伴有持续性疼痛和麻木感]。

被申请人于[XXXX年XX月XX日]作出了《工伤认定决定书》（[决定书文号]），认定申请人所受伤害为工伤，并依据[鉴定机构名称]的鉴定意见，评定申请人为[原认定的伤残等级，如：玖级伤残]。

申请人认为，该伤残等级的评定与申请人实际的伤情程度、功能障碍情况以及对生活和工作能力的影响程度严重不符，具体理由如下：

1. 现有伤残等级评定未充分反映申请人的实际功能障碍。 申请人受伤后，左手功能障碍远超玖级伤残所对应的标准。根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T 16180-2014）相关规定，玖级伤残主要对应的是身体器官轻度功能障碍，或者日常生活、工作能力有轻微影响。然而，申请人左手丧失了[具体百分比]的功能，无法完成[列举具体日常动作，如：提重物、拧瓶盖、书写、使用筷子等]精细动作，严重影响了申请人的日常生活自理能力。在工作中，申请人原从事的[原工作内容]需要高度的[相关技能，如：手部精细操作/力量使用]，现在已完全无法胜任。这显然已经达到或超过了捌级乃至柒级伤残的评定标准，例如[引用相关伤残等级标准描述，如：捌级伤残中“上肢部分功能丧失，但不影响劳动能力”或柒级伤残中“一上肢或者一下肢功能完全丧失或者大部分丧失”等，根据实际情况选择性引用]。

2. 鉴定过程可能存在遗漏或评估不充分。 申请人在伤残鉴定过程中，可能未能充分表达或鉴定机构未能全面考量申请人伤情所带来的长期性、持续性的疼痛、麻木、肌肉萎缩等并发症，以及对心理健康的影响。后续的复查或新的医疗评估（如有，可在此处提及，如：[XXXX年XX月XX日]在[另一家医院]进行的复查显示，[新的检查结果，如：神经损伤范围较原先评估更广，或骨折愈合情况不理想]）进一步证明了伤情的严重性和不可逆性。

3. 新的医疗报告和专业意见支持重新鉴定。 申请人近期在[医院名称]接受了[科室名称]的复查，医生出具的诊断意见明确指出，申请人目前的左手功能障碍程度已达到[建议的伤残等级，如：捌级/柒级]的范畴。这些新的医疗证据足以证明原鉴定结论的局限性和不准确性。

综上所述，被申请人作出的《工伤认定决定书》中关于伤残等级的认定部分，未能客观、准确地反映申请人因工伤所致的实际身体损害和功能障碍程度，严重影响了申请人应享有的工伤保险待遇。为保障申请人的合法权益，申请人特依据《中华人民共和国行政复议法》第九条、第十条、第十五条以及《工伤保险条例》第二十五条之规定，向贵局提出行政复议申请，恳请贵局依法撤销原决定中错误的伤残等级认定，并责令重新组织伤残等级鉴定，以达到公正、合理的认定结果。

此致

[受理行政复议机关名称]

申请人：[申请人签名]

日期：[XXXX年XX月XX日]

附：

1. 申请人身份证复印件一份。

2. 《工伤认定决定书》原件一份。

3. 原伤残鉴定结论书复印件一份。

4. 医院病历、诊断证明、X光/CT/MRI等检查报告复印件（包括伤后初期及近期复查的所有相关医学资料）一份。

5. 劳动能力鉴定相关标准（如适用）。

6. 其他支持更高伤残等级的证据材料（如专家意见、功能评估报告等）。

工作单位：[原工作单位名称]，职务：[职务]。

被申请人：[作出原工伤认定决定的人力资源和社会保障局名称]，地址：[该局详细地址]。

申请事项：

请求依法撤销被申请人于[XXXX年XX月XX日]作出的《不予认定工伤决定书》（[决定书文号]），并依法认定申请人父亲/母亲[被伤害人姓名]所受伤害/死亡为工伤/视同工伤。

复议请求：

1. 撤销被申请人于[XXXX年XX月XX日]作出的《不予认定工伤决定书》（[决定书文号]）。

2. 责令被申请人重新作出工伤认定，认定申请人父亲/母亲[被伤害人姓名]于[XXXX年XX月XX日]所受伤害/死亡为工伤/视同工伤。

事实与理由：

申请人系受害人[被伤害人姓名]的[关系，如：子女/配偶]。受害人[被伤害人姓名]生前系[原工作单位名称]的职工，从事[具体工作内容]工作。

20XX年XX月XX日，[具体时间，如：上午9时]，受害人[被伤害人姓名]在工作岗位上突感身体不适，[详细描述事件发生经过，如：表现为胸闷、呼吸困难，随即倒地]。单位同事立即拨打急救电话，并将其送往[医院名称]进行抢救。经医院全力抢救[时间，如：30小时]后，不幸于[XXXX年XX月XX日] [具体时间，如：凌晨2时]因抢救无效死亡，医院诊断为[死因，如：急性心肌梗死]。

受害人死亡后，申请人根据《工伤保险条例》的相关规定，向被申请人提出了工伤认定申请。然而，被申请人于[XXXX年XX月XX日]作出了《不予认定工伤决定书》（[决定书文号]），其主要理由是[原决定书不予认定的理由，如：认为不符合《工伤保险条例》第十五条第一项“在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡”的情形，或认为其疾病与工作原因无关]。

申请人认为，被申请人作出的《不予认定工伤决定书》认定事实不清，适用法律错误，具体理由如下：

1. 受害人死亡情况完全符合“视同工伤”的法定条件。 根据《工伤保险条例》第十五条第一项规定，职工在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，视同工伤。受害人[被伤害人姓名]正是在工作时间[具体时间段]、工作岗位[具体岗位/地点]突发疾病，并经医院在[具体时间，如：30小时，符合48小时内]抢救无效而死亡。医院的死亡证明和抢救记录清楚地记载了从发病到死亡的全过程和时间点，完全符合上述法律规定的“48小时之内经抢救无效死亡”的条件。被申请人对此事实的认定存在重大偏差。

2. 被申请人对“48小时之内”的理解存在误区。 被申请人以[原决定书不予认定的具体理由，如：认为48小时应从发病时开始计算，而抢救时间超过了某个点]不予认定，这与《工伤保险条例》的立法精神和司法实践相悖。司法实践和相关解释普遍认为，“48小时之内经抢救无效死亡”是指从突发疾病的症状显现开始，到医疗机构宣布临床死亡的时间间隔不超过48小时。本案中，受害人从发病到被宣布死亡的时间间隔为[具体时间，如：不足30小时]，完全符合法律规定。被申请人可能混淆了抢救开始的时间点和发病的时间点，或者对48小时的计算方式理解有误。

3. 工作强度和压力与疾病发作存在关联性。 尽管“视同工伤”不要求疾病与工作之间有直接因果关系，但本案中，受害人[被伤害人姓名]长期从事[具体工作内容]，该工作[详细描述工作特点，如：长时间加班、精神压力大、体力消耗大]，这些因素无疑对其身体健康造成了不良影响，并可能诱发或加剧其疾病的发生。即使不考虑因果关系，其在工作岗位突发疾病并死亡的事实本身已构成视同工伤的充分条件。

综上所述，申请人父亲/母亲[被伤害人姓名]的死亡情况完全符合《工伤保险条例》第十五条第一项关于“视同工伤”的规定。被申请人作出的《不予认定工伤决定书》认定事实不清，适用法律错误，严重损害了受害人家属的合法权益。为维护受害人及其家属的合法权益，申请人特依据《中华人民共和国行政复议法》第九条、第十条、第十五条之规定，向贵局提出行政复议申请，恳请贵局依法撤销原错误决定，并重新作出认定申请人父亲/母亲[被伤害人姓名]的死亡为视同工伤的决定。

此致

[受理行政复议机关名称]

申请人：[申请人签名]

日期：[XXXX年XX月XX日]

附：

1. 申请人身份证复印件一份。

2. 申请人与受害人亲属关系证明（如户口本、结婚证等）复印件一份。

3. 《不予认定工伤决定书》原件一份。

4. 医院出具的死亡证明书、抢救记录、病历资料复印件一份。

5. 受害人劳动合同/入职证明复印件一份。

6. 单位关于受害人工作时间、工作岗位、工作内容的证明材料一份。

7. 其他相关证据材料。