劳动能力鉴定个人申请书

尊敬的[xx市/区]劳动能力鉴定委员会：

本人[姓名]，性别[男/女]，身份证号码[身份证号码]，出生日期[xxxx年xx月xx日]，住址[详细住址]，联系电话[联系电话]。

本人于[xxxx年xx月xx日]在[工作单位名称]工作期间，因[具体事故原因，如：高空作业不慎坠落/操作机器时被卷入/发生交通事故等]发生工伤事故，导致[具体受伤部位及初步诊断，如：右腿粉碎性骨折/头部严重创伤/脊柱损伤伴截瘫等]。事故发生后，本人立即被送往[医院名称]进行紧急救治，后经多次手术和长期康复治疗，目前伤情已基本稳定，但遗留严重的肢体功能障碍和神经损伤后遗症，具体诊断为[诊断名称，如：右下肢运动功能丧失/重度颅脑损伤后遗症/脊髓损伤致双下肢截瘫等]。

自受伤以来，本人严格遵医嘱进行治疗和康复，但目前身体状况已严重影响到日常行动和生活自理能力，更无法恢复到受伤前的工作岗位继续从事劳动。经医生评估，我的劳动能力已受到严重限制，无法胜任原工作，甚至连基本的生活自理也需他人协助。目前的症状包括但不限于：[具体症状描述，如：右腿无法负重行走，需借助拐杖或轮椅；长期头痛眩晕，注意力不集中；大小便失禁，需长期护理等]。这些症状导致我无法正常工作，也给家庭带来了沉重的经济和精神负担。

根据《工伤保险条例》等相关法律法规的规定，以及本人目前因工伤导致的身体伤残状况和劳动功能障碍程度，特向贵委员会提出劳动能力鉴定申请，恳请贵委员会组织专家进行全面、客观的医学检查和劳动能力评定，依法确定我的劳动功能障碍程度和伤残等级，以便我能依法享受相应的工伤保险待遇及其他相关权益。

随申请书附送以下材料：

1. 本人身份证复印件；

2. 工伤认定决定书复印件；

3. 原始病历资料（包括住院病历、手术记录、出院小结、门诊病历等）；

4. 近期医学检查报告（如X光片、CT、MRI报告、肌电图等）；

5. 诊断证明书；

6. 其他相关证明材料（如医疗费用清单、劳动合同复印件等）。

本人承诺以上所提供的一切信息和材料均真实有效，并愿意积极配合贵委员会的鉴定工作，提供必要的协助。

此致

敬礼！

申请人：[姓名]（签字或捺印）

[xxxx年xx月xx日]

劳动能力鉴定个人申请书

尊敬的[xx市/区]社会保险经办机构/劳动能力鉴定委员会：

申请人：[姓名]，性别[男/女]，身份证号码[身份证号码]，出生日期[xxxx年xx月xx日]，户籍地址[户籍地址]，现住址[详细住址]，联系电话[联系电话]。

本人于[xxxx年xx月xx日]起，因[疾病名称，如：脑出血/重度糖尿病并发症/恶性肿瘤等]或[非因工负伤原因，如：交通事故/意外摔伤等]住院治疗。经[医院名称]诊断为[具体诊断名称及病情描述，如：左侧大脑中动脉大面积梗死/慢性肾功能衰竭晚期/脊髓型颈椎病伴脊髓压迫症状等]，并已进行[主要治疗方式，如：手术治疗/长期药物控制/透析治疗等]。

自患病/受伤以来，本人身体状况持续恶化，目前已达到严重影响生活自理和劳动能力的地步。具体表现为：[详细描述病情对生活和工作的影响，如：偏瘫，导致左侧肢体活动严重受限，无法独立行走；视力严重下降，几乎失明；长期卧床，大小便失禁，需他人全天候照护；需定期透析，导致身体极度虚弱，无法从事任何工作；心功能不全，稍微活动即胸闷气短等]。由于疾病的长期性和严重性，本人已无法继续从事任何形式的劳动，甚至日常生活都需要家人的协助。根据医生评估，我的病情已达到国家规定的失能标准，且短期内无望康复，已严重丧失劳动能力。

为保障本人的合法权益，根据国家相关社会保险政策和劳动能力鉴定的有关规定，特向贵机构/委员会提出劳动能力鉴定申请，恳请贵机构/委员会安排医学专家对我目前的身体状况进行全面、客观的评估，并依法认定本人的劳动能力丧失程度，以便能够办理相关失能退休、病退或享受其他社会保障待遇。

随申请书附送以下材料：

1. 本人身份证复印件；

2. 全部医疗病历资料（包括住院病历、诊断证明、出院小结、门诊就诊记录、化验单、影像学报告等）；

3. 近期体检报告或专科检查报告；

4. 户口簿复印件（如适用）；

5. 其他可证明病情严重程度的材料。

本人承诺所提交的全部申请材料真实、合法、有效，并愿意积极配合后续的鉴定工作，按要求提供补充材料或接受检查。

此致

敬礼！

申请人：[姓名]（签字或捺印）

[xxxx年xx月xx日]

劳动能力鉴定个人申请书

尊敬的[xx市/区]劳动能力鉴定委员会/社会保险经办机构：

申请人：[姓名]，性别[男/女]，身份证号码[身份证号码]，出生日期[xxxx年xx月xx日]，居住地址[详细居住地址]，联系电话[联系电话]。

本人自[具体年份，如：20XX年]以来，长期患有[主要慢性疾病名称，如：高血压病合并冠心病/慢性阻塞性肺疾病/帕金森病/类风湿性关节炎等]等多种慢性疾病。多年来，本人一直坚持治疗，但随着病程的延长和年龄的增长，病情逐渐进展，身体机能持续下降，导致劳动能力和生活自理能力受到严重影响。

目前，我的主要症状包括但不限于：[详细描述慢性病对身体功能的影响，如：长期胸闷心悸，稍作活动即感气短乏力，需频繁休息；反复呼吸困难，咳嗽咳痰，尤其夜间症状加重，影响睡眠；关节疼痛肿胀，变形僵硬，导致行走困难，双手抓握无力，无法完成精细动作；记忆力明显减退，行动迟缓，震颤明显，平衡感差，易摔倒等]。这些病痛不仅严重影响了我的身体健康和生活质量，也使我逐渐难以承担原有的工作职责，甚至日常生活中的基本事务也力不从心。尽管本人渴望继续工作，但身体状况已不允许我再从事任何强度的劳动，长期病痛折磨导致我心力交瘁，已无法维持正常工作状态。

为明确本人目前的劳动能力状况，以便更好地保障我的合法权益，根据国家有关政策规定，特向贵委员会/机构申请进行劳动能力鉴定。恳请贵委员会/机构组织专业医疗鉴定，客观评估我因长期慢性疾病所导致的劳动功能障碍程度，以确定我是否符合劳动能力丧失或部分丧失的标准，以便我能依法享受相应的社会保障待遇。

随申请书附送以下材料：

1. 本人身份证复印件；

2. 所有相关医疗病历资料（包括门诊病历、住院病历、诊断证明、出院小结、历年体检报告、化验单、影像学报告等，尤其需提供证明长期患病和病情进展的证据）；

3. 近期专科检查报告或专家会诊意见；

4. 社保卡或医保卡复印件（如适用）；

5. 其他能证明病情严重程度和劳动能力受限的材料。

本人承诺以上所提供资料全部真实无误，并愿意配合贵委员会/机构的鉴定安排，提供一切必要的协助。

此致

敬礼！

申请人：[姓名]（签字或捺印）

[xxxx年xx月xx日]