临时占用道路申请书

临时占用道路申请书

致：【审批部门名称，如：XX市公安局交通管理局/XX市城市管理和综合执法局】

申请人基本信息：

单位名称/姓名： 【请填写单位全称或个人姓名】

统一社会信用代码/身份证号码： 【请填写统一社会信用代码或身份证号码】

法定代表人/负责人姓名： 【请填写法定代表人或负责人姓名】

联系人姓名： 【请填写项目联系人姓名】

联系电话： 【请填写联系电话】

通讯地址： 【请填写详细通讯地址】

占用道路事由：

因实施【具体工程项目名称，例如：XX路市政道路改造工程、XX小区供水管网升级改造工程、XX商业综合体配套道路工程】施工需要，为保障施工区域安全和施工顺利进行，需临时占用部分道路。本次占用旨在【具体目的，例如：设置施工围挡、堆放施工材料、开挖管沟、设置临时作业区】。

占用道路详细信息：

占用道路名称： 【请填写具体道路名称，例如：XX路（南段）、XX大街与YY路交汇处】

占用地点及范围：

起点： 【请填写具体起点描述，例如：XX路与YY路交叉口以西50米处】

终点： 【请填写具体终点描述，例如：至ZZ路口】

具体区域： 【请详细描述占用具体区域，例如：XX路南侧非机动车道及部分人行道、XX大街中央绿化带以南两车道、XX路人行道靠建筑物一侧】

占用面积/长度/宽度： 【请填写预计占用总面积（平方米）或长度（米）及宽度（米）】

占用方式： 【请选择并描述：全封闭/半封闭/部分占用/临时围挡/间歇性占用】

具体说明： 【请详细说明围挡设置、车道导改、人行道通行方案等，例如：在道路南侧设置高度2米、长度XX米的标准施工围挡，占用非机动车道及一米宽人行道，北侧车道维持正常通行，人行道将通过设置临时通道保持行人通行。】

占用时间：

开始日期： 【年 月 日】

结束日期： 【年 月 日】

每日占用时段： 【例如：全天24小时/每日07:00-22:00/仅夜间23:00-次日06:00】

安全及保障措施：

1. 交通组织方案： 已制定详细的交通组织方案，包括交通导改线路、指示标志、减速带、夜间警示灯具的设置位置和数量，确保车辆和行人安全通行。将安排专人进行现场交通疏导和维护。

2. 安全防护措施： 施工区域将设置符合标准的安全围挡，配备醒目的警示标志、反光锥筒、爆闪灯和夜间照明设备，确保能见度。关键部位将设置专人值守，24小时巡查。对深基坑、高空作业等危险区域将采取加固、防护网、临边防护等措施。

3. 文明施工措施： 承诺严格遵守文明施工规范，施工期间产生的渣土、废弃物将及时清运，保持施工现场及周边环境整洁。定期洒水降尘，降低噪音和扬尘污染。

4. 应急预案： 已制定完善的应急预案，针对可能发生的交通事故、设备故障、恶劣天气、突发坍塌等紧急情况，明确应急响应流程、责任人、应急物资和抢险队伍，确保能快速响应和有效处置。

5. 环境保护措施： 严格控制施工噪声、扬尘，废弃物分类处理，污水达标排放，最大限度减少对周边环境的影响。

随附材料清单：

1. 临时占用道路申请表（本申请书）

2. 申请单位营业执照副本复印件/个人身份证复印件

3. 法定代表人身份证明书及身份证复印件/授权委托书及受托人身份证复印件

4. 工程项目立项批文/施工许可证复印件

5. 详细的交通组织方案图（含周边路网、交通导流、标志标线设置等）

6. 施工现场平面布置图（含围挡、材料堆放、作业区、安全设施等）

7. 施工安全保障承诺书

8. 应急预案（交通应急、安全应急、环保应急等）

9. 施工方案概要

10. 其他【根据实际情况补充，例如：第三方交通评估报告、特殊车辆通行证申请等】

承诺事项：

本单位（本人）承诺所提交的申请材料真实、合法、有效，并保证在获得审批后，严格按照审批内容和随附方案实施道路占用行为。在占用道路期间，将严格遵守国家法律法规及地方规章，服从城市管理、交通管理部门的监督与管理，确保施工安全、交通顺畅、环境整洁。若因占用道路造成任何人员伤亡、财产损失或对公共利益造成损害的，本单位（本人）将依法承担全部责任。占用期满后，将立即拆除所有临时设施，并按要求恢复道路原状，保证路面平整、设施完好，不留任何安全隐患。

特此申请，望予以批准。

申请单位（盖章）： 【请加盖单位公章】

法定代表人/负责人（签字）： 【请签字】

申请日期： 【年 月 日】

临时占用道路申请书

致：【审批部门名称，如：XX市公安局交通管理局/XX市文化和旅游局】

申请人基本信息：

单位名称： 【请填写单位全称，如：XX文化传媒有限公司】

统一社会信用代码： 【请填写统一社会信用代码】

法定代表人姓名： 【请填写法定代表人姓名】

联系人姓名： 【请填写活动负责人姓名】

联系电话： 【请填写联系电话】

通讯地址： 【请填写详细通讯地址】

占用道路事由：

为举办【具体活动名称，例如：XX国际马拉松比赛、XX城市艺术节、XX周年庆典大型公益活动、XX新春花市】，需临时占用指定路段作为活动场地、赛道、观众区域或物资集散点，以确保活动顺利进行和参与人员安全。本次活动旨在【具体目的，例如：弘扬城市文化、促进体育健身、活跃商业氛围、提升城市形象】。

占用道路详细信息：

占用道路名称： 【请填写具体道路名称，例如：XX大道全线、YY路（ZZ路口至AA路口）】

占用地点及范围：

起点： 【请填写具体起点描述，例如：XX市市政府广场】

终点： 【请填写具体终点描述，例如：至XX公园正门】

具体区域： 【请详细描述占用具体区域，例如：XX大道主干道全部车道及两侧人行道、YY路慢车道及部分广场区域】

占用面积/长度/宽度： 【请填写预计占用总面积（平方米）或长度（米）及宽度（米）】

占用方式： 【请选择并描述：全封闭交通管制/部分封闭交通管制/临时设置围栏/间歇性交通管制】

具体说明： 【请详细说明交通管制方式、围栏设置、人流导向等，例如：活动期间对XX大道进行全封闭交通管制，除持有通行证的车辆外，所有社会车辆禁止通行。在活动区域沿线设置安全隔离栏和出入口，并设置醒目标志。】

占用时间：

搭建开始日期： 【年 月 日】

活动开始日期： 【年 月 日】

活动结束日期： 【年 月 日】

拆除结束日期： 【年 月 日】

每日占用时段： 【例如：全天24小时（含搭建、活动、拆除时间）/每日08:00-22:00（仅活动时段）】

安全及保障措施：

1. 交通组织方案： 已协同交管部门制定详细的交通管制和分流方案，包括绕行路线、交通指示牌、临时停车场设置、公交线路调整等。活动期间将配备足够的交通协管员和执勤警力，确保周边交通秩序。

2. 安全防护措施： 严格按照大型活动安保要求，设置活动区域周边安全警戒线、隔离设施和观众分流通道。配备充足的安保人员、应急救援人员和医疗救护点。所有临时搭建设施（如舞台、看台、展位）均通过专业安全检测。

3. 人流控制方案： 制定详细的人流监测、预警和疏散方案，在出入口、易拥堵区域设置专人引导，必要时采取限流措施，确保活动期间人员安全有序。

4. 环境卫生保障： 承诺在活动期间配备足够的垃圾桶和移动厕所，安排专人负责垃圾清运，确保活动现场及周边环境卫生整洁。活动结束后将立即进行全面清理，恢复原状。

5. 应急预案： 已制定包括消防应急、医疗救护、人群疏散、反恐防暴、恶劣天气等在内的多项应急预案，明确应急响应流程、责任部门、应急物资和联络机制，并进行桌面推演，确保突发事件能够高效处置。

6. 社会影响最小化： 承诺通过媒体公告、周边社区通知等方式，提前告知市民交通管制和活动信息，最大限度减少对市民日常出行和生活的影响。

随附材料清单：

1. 临时占用道路申请表（本申请书）

2. 申请单位营业执照副本复印件

3. 法定代表人身份证明书及身份证复印件/授权委托书及受托人身份证复印件

4. 活动备案批文/相关部门（如体育局、文旅局）的批复文件

5. 详细活动策划方案（含活动流程、时间安排、场地布置等）

6. 交通管制及分流方案图（含绕行路线、停车区域、公交改道等）

7. 安保方案（含警力部署、人员配置、应急处置等）

8. 应急预案（含消防、医疗、人流疏散、突发事件处置等）

9. 场地布置平面图及效果图（含临时搭建、设备安装、出入口、应急通道等）

10. 安全评估报告/第三方专业机构对临时设施的检测报告

11. 环境卫生保障方案

12. 媒体宣传及信息发布计划

承诺事项：

本单位承诺所提交的申请材料真实、合法、有效，并保证在获得审批后，严格按照审批内容和随附方案组织实施本次活动。在占用道路期间，将严格遵守国家法律法规及地方规章，服从城市管理、公安交通管理等部门的监督与管理。保证所有临时设施的安全性和稳定性，确保参与人员和周边市民的人身财产安全。若因占用道路或活动组织不当造成任何人员伤亡、财产损失或对社会公共利益造成损害的，本单位将依法承担全部责任。活动结束后，将立即拆除所有临时设施，并按要求恢复道路原状，保证路面平整、设施完好，不留任何安全隐患。

特此申请，望予以批准。

申请单位（盖章）： 【请加盖单位公章】

法定代表人/负责人（签字）： 【请签字】

申请日期： 【年 月 日】

临时占用道路申请书

致：【审批部门名称，如：XX市城市管理和综合执法局/XX市交通运输局】

申请人基本信息：

单位名称/姓名： 【请填写单位全称或个人姓名，如：XX市政工程有限公司/XX物业管理公司】

统一社会信用代码/身份证号码： 【请填写统一社会信用代码或身份证号码】

法定代表人/负责人姓名： 【请填写法定代表人或负责人姓名】

联系人姓名： 【请填写项目联系人姓名】

联系电话： 【请填写联系电话】

通讯地址： 【请填写详细通讯地址】

占用道路事由：

因实施【具体作业内容，例如：XX路段路面坑洼修补/XX小区内部排水管网疏通维护/XX路绿化带浇灌养护/临时堆放XX工程所需沙石、水泥、管材等物资】，需临时占用部分道路或人行道。本次占用旨在【具体目的，例如：保障市政设施正常运行、提供施工/作业所需场地、临时存放工程物资】。

占用道路详细信息：

占用道路名称： 【请填写具体道路名称，例如：XX小区内部道路、YY路辅道、ZZ街人行道】

占用地点及范围：

具体点位： 【请填写具体门牌号或明确的地理坐标，例如：XX路XX号门前、YY路与ZZ路交叉口西南角、XX小区3栋与4栋之间道路】

具体区域： 【请详细描述占用具体区域，例如：占用XX路西侧非机动车道一小段、YY路北侧绿化带旁0.5米宽人行道、XX小区内部道路局部区域】

占用面积/长度/宽度： 【请填写预计占用总面积（平方米）或长度（米）及宽度（米）】

占用方式： 【请选择并描述：局部占用/临时停车/临时堆放/半幅围挡/移动式作业】

具体说明： 【请详细说明作业方式、围挡设置、物资堆放方式等，例如：在作业区域设置移动式作业围挡，占用部分车道，并安排人员引导车辆慢行；或：在指定区域临时堆放沙石，周围设置警示带和警示标志，夜间撤场。】

占用时间：

开始日期： 【年 月 日】

结束日期： 【年 月 日】

每日占用时段： 【例如：每日08:00-18:00（日间作业，夜间撤场）/每日09:00-11:00和14:00-16:00（分时段作业）/全天24小时（如遇紧急抢修）】

安全及保障措施：

1. 交通组织与警示： 作业区域将设置醒目的警示标志、反光锥筒、警示带和警示灯，提醒过往车辆和行人注意避让。根据需要，将安排交通协管员在现场进行引导，确保交通安全有序。

2. 作业安全防护： 所有作业人员将穿戴反光背心等安全防护装备。涉及开挖、高空作业等风险，将严格遵守操作规程，设置必要的安全防护栏、警示线、接地装置等。临时堆放的物资将规范码放，避免散落或阻碍交通。

3. 环境卫生管理： 承诺作业期间产生的垃圾、废弃物将及时清理并运走，不随意倾倒。临时堆放的物资将采取覆盖措施，减少扬尘。作业完成后将立即对占用区域进行清扫保洁，恢复环境整洁。

4. 应急处理预案： 已制定针对设备故障、人员受伤、突发道路塌陷等情况的应急预案，明确应急联络方式、急救措施和后续处置流程，确保能及时有效地应对突发状况。

5. 最小化影响： 优先选择在非交通高峰期进行作业，尽量缩短占用时间，通过合理组织施工/作业，最大程度减少对周边居民、行人及车辆通行的影响。

随附材料清单：

1. 临时占用道路申请表（本申请书）

2. 申请单位营业执照副本复印件/个人身份证复印件

3. 法定代表人身份证明书及身份证复印件/授权委托书及受托人身份证复印件

4. 作业计划或施工方案概要

5. 作业点位示意图及周边交通导行图

6. 安全操作规程或安全承诺书

7. 若涉及物资堆放，需提供物资清单及堆放方案

8. 其他【根据实际情况补充，例如：市政设施维护合同、小区业主委员会同意书等】

承诺事项：

本单位（本人）承诺所提交的申请材料真实、合法、有效，并保证在获得审批后，严格按照审批内容和随附方案实施道路占用行为。在占用道路期间，将严格遵守国家法律法规及地方规章，服从城市管理、交通管理部门的监督与管理，确保作业安全、交通顺畅、环境整洁。若因占用道路造成任何人员伤亡、财产损失或对公共利益造成损害的，本单位（本人）将依法承担全部责任。作业期满或物资清运完毕后，将立即拆除所有临时设施（若有），并按要求恢复道路原状，保证路面平整、设施完好，不留任何安全隐患。

特此申请，望予以批准。

申请单位（盖章）： 【请加盖单位公章】

法定代表人/负责人（签字）： 【请签字】

申请日期： 【年 月 日】