医疗纠纷调解申请书

申请人：张明，男，汉族，身份证号：420XXXXXXXXX19780515XXXX，联系电话：138XXXXXXXX，住址：某市XX区XX路XX号XX室。

被申请人：某市第一人民医院，法定代表人：李华，地址：某市XX区XX街XX号。

申请事项：

1. 请求调解委员会对被申请人在对申请人张明诊疗过程中存在的医疗过错进行认定。

2. 请求被申请人赔偿申请人因医疗过错造成的各项损失，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、营养费、精神损害抚慰金等，具体金额待司法鉴定后确定。

3. 请求被申请人向申请人公开道歉。

事实与理由：

申请人张明于2023年7月10日因持续性腹痛前往被申请人某市第一人民医院就诊。当日，接诊医生在未进行必要影像学检查（如腹部CT或B超）的情况下，仅根据申请人口述症状及简单触诊，即诊断为“急性胃炎”，并开具胃药予以治疗。申请人按医嘱服药后，腹痛症状非但未能缓解，反而进行性加重，并伴有发热、恶心、腹胀等症状。

2023年7月12日，申请人因剧烈腹痛难以忍受再次前往被申请人医院急诊。此时，急诊医生方才安排腹部CT检查，结果提示“阑尾穿孔伴弥漫性腹膜炎”。当日紧急实施了开腹阑尾切除术及腹腔引流术。手术记录显示，申请人阑尾已化脓穿孔，腹腔内大量脓液，感染严重。申请人在ICU住院7天，普通病房住院20天，期间经历了高热、感染性休克等危急情况，生命一度垂危。出院后，仍需长期休养和定期复查，身体机能恢复缓慢，且留有较大疤痕，对日常生活造成显著影响。

申请人认为，被申请人在首次诊疗过程中存在明显过错。在申请人就诊时，其症状已符合急性阑尾炎的典型表现，但接诊医生未能尽到谨慎诊断的义务，未进行必要的辅助检查，导致误诊。正是由于此次误诊，延误了阑尾炎的最佳治疗时机，使得病情由简单的急性阑尾炎迅速发展为阑尾穿孔伴弥漫性腹膜炎的危重症，不仅大大增加了治疗难度和医疗费用，更对申请人的身体健康造成了严重的、不可逆的损害，使其遭受了巨大的身体痛苦和精神折磨。若能及时正确诊断并治疗，申请人完全可以避免如此严重的后果，将医疗风险和损失降至最低。被申请人的医疗行为未达到与其资质和等级相应的诊疗规范和注意义务，存在明显的医疗过失。

为此，申请人特向贵委员会提出调解申请，请求调解委员会依法介入，对此次医疗纠纷进行公正、专业的调解，查明事实真相，认定被申请人的医疗过错，并促使被申请人对申请人进行合理赔偿，以维护申请人的合法权益，恢复正常生活。

此致

某市医疗纠纷人民调解委员会

申请人：张明

2024年4月26日

附：证据清单

1. 张明身份证复印件

2. 被申请人某市第一人民医院病历资料（含门诊病历、住院病历、检查报告、手术记录、出院小结等）

3. 医疗费用清单及发票

4. 误工证明及收入证明

5. 交通费、营养费等相关票据

6. 其他与本案相关的证据材料（如伤残鉴定意见书、后续治疗方案等）。

医疗纠纷调解申请书

申请人：李芳，女，汉族，身份证号：330XXXXXXXXX19930820XXXX，联系电话：139XXXXXXXX，住址：某市XX区XX花园XX栋XX单元。

被申请人：某市协和医院，法定代表人：王强，地址：某市XX区XX路XX号。

申请事项：

1. 请求调解委员会对被申请人在对申请人李芳进行胆囊切除手术过程中存在的医疗过错及由此造成的损害后果进行认定。

2. 请求被申请人依法赔偿申请人因医疗过错造成的各项损失，包括但不限于医疗费、护理费、误工费、残疾赔偿金、后续康复治疗费、精神损害抚慰金等，具体金额待司法鉴定后确定。

3. 请求被申请人就其医疗过错向申请人书面道歉，并采取措施消除不良影响。

事实与理由：

申请人李芳于2023年9月5日因胆囊结石入住被申请人某市协和医院，并于2023年9月7日在该院接受了腹腔镜下胆囊切除手术。手术由主刀医生王某某及助手李某某完成。手术过程看似顺利，但术后申请人发现左下肢麻木无力，活动受限，行走困难。

术后第二天，申请人将此情况告知主管医生，但医生当时回应称是麻醉作用或术后反应，嘱咐多休息。然而，随着时间推移，左下肢症状不仅没有好转，反而逐渐加重，出现肌肉萎缩，足踝关节下垂，无法自主背屈。经多次复查及转院至神经外科专家会诊，并进行肌电图检查，最终诊断为“左腓总神经损伤”。专家明确指出，根据损伤部位和性质，高度怀疑是在胆囊切除手术过程中，由于器械操作不当或体位摆放不当，导致腓总神经受压或直接损伤。腓总神经损伤导致申请人足下垂，严重影响正常行走功能，需要长期佩戴矫形器，生活质量显著下降。

此次神经损伤对申请人的生活造成了毁灭性打击。作为一名专业的舞者，左下肢的功能障碍意味着其职业生涯彻底中断，失去了赖以谋生的技能和实现人生价值的平台。目前，申请人需拄拐或佩戴矫形器行走，生活无法完全自理，精神遭受巨大打击，已出现焦虑抑郁症状。已接受多次康复治疗，但效果不佳，医生表示恢复希望渺茫，很可能导致永久性残疾，需终身依赖辅助器具。这不仅给申请人带来了巨大的经济负担，包括巨额医疗费用、康复费用以及未来持续的护理和辅助器具费用，更使其承受了无法言喻的生理和心理痛苦，社会功能严重受损。

申请人认为，被申请人作为专业医疗机构，在进行腹腔镜胆囊切除手术这一常规手术过程中，未能充分履行注意义务，对患者体位固定不当，或在手术操作中导致对腓总神经的意外损伤，显属医疗过错。这种过错直接导致了申请人左下肢永久性功能障碍，严重影响了其正常生活和职业发展。被申请人的诊疗行为存在明显瑕疵，违背了医疗安全原则，理应对由此造成的巨大损失承担全部赔偿责任。

鉴于此，申请人特向贵委员会提出调解申请，恳请贵委员会能够秉持公正原则，深入调查本案，通过调解程序查明医疗过错事实，促成双方达成调解协议，依法维护申请人的合法权益，使申请人能尽快获得应有的赔偿，以应对后续的长期康复和生活困难，缓解其巨大的经济和精神压力。

此致

某市医疗纠纷人民调解委员会

申请人：李芳

2024年4月26日

附：证据清单

1. 李芳身份证复印件

2. 被申请人某市协和医院病历资料（含住院病历、手术记录、麻醉记录、出院小结等）

3. 转院病历、神经外科专家会诊记录、肌电图检查报告等神经功能检查报告

4. 医疗费用清单及发票

5. 残疾证明及相关司法鉴定报告（若有）

6. 职业收入证明及损失证明

7. 心理咨询或治疗记录

8. 其他相关证据。

医疗纠纷调解申请书

申请人：王强（系患儿王小明之父），男，汉族，身份证号：610XXXXXXXXX19880301XXXX，联系电话：135XXXXXXXX，住址：某市XX区XX小区XX栋XX单元。

被申请人：张丽（系患儿王小明之母），女，汉族，身份证号：610XXXXXXXXX19890707XXXX，联系电话：137XXXXXXXX，住址：某市XX区XX小区XX栋XX单元。

（以上申请人系患儿王小明之法定监护人，以下统称“申请人”）

被申请人：某市儿童医院，法定代表人：陈芳，地址：某市XX区XX路XX号。

申请事项：

1. 请求调解委员会对被申请人在对患儿王小明实施扁桃体切除术后护理过程中存在的医疗过错进行认定。

2. 请求被申请人依法赔偿申请人因医疗过错造成的各项损失，包括但不限于患儿医疗费、护理费、交通费、营养费、误工费、精神损害抚慰金等，具体金额待司法鉴定后确定。

3. 请求被申请人就其医疗过错向患儿及其父母致歉，并承诺加强医疗质量管理。

事实与理由：

患儿王小明（2016年5月10日出生，现年8岁）于2024年3月5日因扁桃体肥大，在申请人陪同下入住被申请人某市儿童医院，并于2024年3月6日接受了扁桃体切除手术。手术过程顺利，术后患儿被送回病房进行观察护理。

然而，在术后第三天（2024年3月8日）傍晚，患儿开始出现高热（体温升至39.5℃），伴有咽部剧烈疼痛、吞咽困难、精神萎靡等症状。申请人多次呼叫护士和医生，反映患儿病情，但医护人员仅给予物理降温和口服退烧药，并未进行深入检查，亦未引起足够重视。医护人员的处置未能及时有效地控制病情发展。至2024年3月9日凌晨，患儿病情急剧恶化，出现寒战、呼吸急促、嗜睡、皮肤花斑等危重症状。经紧急抢救及血培养、C反应蛋白等检查，最终诊断为“术后感染（扁桃体窝感染，进展为败血症）”。患儿随后被紧急转入ICU，在ICU住院10天，期间接受了高级生命支持、广谱抗生素输液、抗休克治疗等，生命一度垂危，病情反复。直至2024年3月25日方才脱离生命危险转回普通病房，并于2024年3月30日出院。出院后，患儿身体仍虚弱，需长期休养，且对医院环境产生抵触情绪，精神状态明显不如从前。

申请人认为，被申请人在患儿术后护理过程中存在严重过错。扁桃体切除术后感染是常见并发症，但患儿在出现明显感染症状时，医护人员未能及时、准确判断病情，未进行必要的辅助检查（如血常规、血培养），导致感染未能早期识别和控制，最终发展成危及生命的重症感染，甚至败血症。此情况表明医院在术后感染监控、早期预警及应急处理方面存在漏洞或失职，未能尽到对患儿生命健康的充分保障义务。患儿王小明本是一个活泼健康的八岁儿童，却因为医院的医疗失误，遭受了长达近一个月的住院治疗（其中10天在ICU），经历了高烧、疼痛、呼吸困难、恐惧等巨大身心痛苦，给其幼小心灵留下了深刻的阴影，导致其对就医产生恐惧，后续心理干预成本高昂。此外，患儿住院期间，申请人父母双方均暂停工作全程陪护，遭受了巨大的误工损失和精神压力。

为维护患儿的合法权益，减轻家庭负担，避免类似事件再次发生，特向贵委员会申请调解，恳请贵委员会调查事实，认定被申请人的医疗过错责任，并促成被申请人对患儿及其家庭的各项损失进行合理赔偿，以帮助患儿尽快恢复身心健康，回归正常生活。

此致

某市医疗纠纷人民调解委员会

申请人：王强

张丽

2024年4月26日

附：证据清单

1. 患儿王小明出生证明复印件

2. 申请人王强、张丽身份证复印件

3. 被申请人某市儿童医院病历资料（含住院病历、手术记录、护理记录、检验报告、出院小结、ICU记录等）

4. 医疗费用清单及发票（含ICU费用）

5. 申请人误工证明及收入证明