个人索赔申请书

个人索赔申请书（范本一：人身损害赔偿）

申请人：

姓名：[姓名]

性别：[性别]

民族：[民族]

出生日期：[年]年[月]月[日]日

身份证号码：[身份证号码]

住址：[省/自治区/直辖市][市/州][区/县][详细街道及门牌号]

联系电话：[联系电话]

被申请人：

姓名/单位名称：[姓名/单位名称]

性别：[性别] (如被申请人为个人)

出生日期：[年]年[月]月[日]日 (如被申请人为个人)

身份证号码/统一社会信用代码：[身份证号码/统一社会信用代码] (如被申请人为个人/单位)

住址/单位地址：[省/自治区/直辖市][市/州][区/县][详细街道及门牌号]

联系电话：[联系电话]

索赔事由：

申请人于[年]年[月]月[日]日大约[时间，如：上午10时30分]在[具体地点，如：某商业广场一楼扶梯口/某路段]遭遇[具体事件，如：因地面湿滑而跌倒/被被申请人驾驶的机动车碰撞/被被申请人饲养的动物咬伤]。该事件的发生，系由于被申请人[姓名/单位名称]未能履行其应尽的安全保障义务/违反交通规则/未尽动物管理职责，具体表现为[详细描述被申请人的过错行为，如：未在湿滑地面设置警示标识/闯红灯/未对烈性犬只采取有效约束措施]，直接导致申请人身体受到严重伤害。事件发生后，申请人立即被送往[医院名称]进行紧急救治。

损害事实：

申请人在此次事件中，身体多处受伤，经诊断为[具体伤情，如：左腿胫骨骨折，头部外伤，多处软组织挫伤]。自受伤之日起，申请人一直在[医院名称]接受治疗，期间共计住院[天数]天，进行了[具体治疗，如：骨折复位手术]，并需定期进行复查和康复训练。

截至本申请提交之日，申请人已产生医疗费用人民币[已发生医疗费金额]元（详见医疗费用清单），包括挂号费、诊疗费、医药费、检查费、手术费、材料费等。

因伤情严重，申请人自[年]年[月]月[日]日起至今无法正常工作，导致误工损失。申请人原从事[职业]，月收入为人民币[月收入金额]元。根据医生建议，预计康复期仍需[天数]天，期间仍将持续误工。

此外，申请人受伤后生活无法自理，需要家人[姓名]进行全天候护理，护理费用按每日[护理费标准]元计算。受伤期间，申请人频繁往返医院，产生交通费用人民币[交通费金额]元。为加速康复，还额外产生了营养费人民币[营养费金额]元。

此次人身损害给申请人造成了巨大的肉体痛苦和精神压力，严重影响了申请人的正常生活和工作，导致了严重的精神损害。

索赔请求：

综上所述，为维护申请人的合法权益，申请人特向被申请人提出如下赔偿请求：

1. 医疗费： 人民币[已发生医疗费金额]元（含已支付及预估后续治疗费用）。

2. 误工费： 人民币[误工费金额]元（按[日工资/月工资]×[误工天数]计算，并考虑后续误工期）。

3. 护理费： 人民币[护理费金额]元（按每日[护理费标准]元×[护理天数]计算）。

4. 营养费： 人民币[营养费金额]元。

5. 交通费： 人民币[交通费金额]元。

6. 住院伙食补助费： 人民币[住院伙食补助费金额]元（按每日[标准]元×[住院天数]计算）。

7. 精神损害抚慰金： 人民币[精神损害抚慰金金额]元。

8. 残疾赔偿金： 人民币[残疾赔偿金金额]元（如经伤残鉴定）。

9. 鉴定费： 人民币[鉴定费金额]元（如涉及伤残鉴定或司法鉴定）。

10. 其他合理损失： 人民币[其他合理损失金额]元。

以上各项合计：人民币[总金额]元。

事实与理由：

《中华人民共和国民法典》第一千一百六十五条规定：“行为人因过错侵害他人民事权益造成损害的，应当承担侵权责任。”第一千一百七十九条规定：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费、营养费、住院伙食补助费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿辅助器具费和残疾赔偿金；造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”

本案中，被申请人[姓名/单位名称]的[过错行为]直接导致了申请人的人身损害。其行为已构成侵权，依法应承担相应的赔偿责任。申请人因此次侵权行为遭受了巨大的身体痛苦、经济损失和精神打击。被申请人作为侵权责任人，理应赔偿申请人因此次事件所产生的一切合理损失。为维护申请人的合法权益，恳请[相关机构名称，如：贵院/贵调解委员会]依法支持申请人的全部索赔请求。

证据清单：

1. 申请人身份证复印件一份。

2. 医院诊断证明书、病历复印件一份。

3. 医疗费用清单、发票复印件一份。

4. 误工证明、收入证明复印件一份。

5. 护理人员身份证明及相关费用凭证复印件一份。

6. 交通费、营养费等相关票据复印件一份。

7. 事故现场照片/视频、相关机构出具的事故认定书（如有）复印件一份。

8. 伤残鉴定报告（如有）复印件一份。

9. 其他证明材料。

此致

[相关机构名称，如：某人民法院/某调解委员会]

申请人：[签名]

[年]年[月]月[日]日

个人索赔申请书（范本二：消费者权益损害赔偿）

申请人：

姓名：[姓名]

性别：[性别]

民族：[民族]

出生日期：[年]年[月]月[日]日

身份证号码：[身份证号码]

住址：[省/自治区/直辖市][市/州][区/县][详细街道及门牌号]

联系电话：[联系电话]

被申请人：

公司名称/商家名称：[公司名称/商家名称]

法定代表人/负责人：[姓名]

统一社会信用代码/营业执照号：[统一社会信用代码/营业执照号]

经营场所地址：[省/自治区/直辖市][市/州][区/县][详细街道及门牌号]

联系电话：[联系电话]

索赔事由：

申请人于[年]年[月]月[日]日通过[购买渠道，如：某电商平台/实体店]向被申请人购买了[商品名称/服务名称]，型号为[型号]，购买价格为人民币[金额]元。订单号/交易凭证号为[订单号/交易凭证号]。该商品/服务自[使用/提供]以来，即出现或在使用[具体时间，如：一周内]后出现[具体问题，如：频繁死机、无法正常启动/服务项目与宣传不符、服务质量低劣]。申请人多次与被申请人联系，要求解决问题，但被申请人始终推诿责任，未能提供有效解决方案，严重侵害了申请人的合法消费权益。

损害事实：

1. 商品/服务质量问题： 申请人购买的[商品名称/服务名称]存在严重的质量缺陷或与宣传不符，具体表现为[详细描述问题，如：手机屏幕出现横纹，无法正常显示；空调制冷效果极差，远低于产品标称参数；所购买的课程内容与宣传严重不符，教师资质造假等]。该问题导致商品无法正常使用，或服务未能达到预期效果，给申请人的生活和工作带来了极大不便。

2. 沟通协商过程： 申请人于[首次联系日期]首次联系被申请人反映问题，被申请人[回复内容，如：承诺维修/拒绝退换货/不予理睬]。此后，申请人又于[后续联系日期]再次联系，但问题仍未得到妥善解决。被申请人的不负责任态度，使得申请人的合法权益长期处于受损状态。

3. 经济损失及其他影响： 因商品/服务质量问题，申请人不仅遭受了购买款的损失，还因此耗费了大量时间与精力进行沟通维权。例如，为维修/检测商品产生的交通费人民币[交通费金额]元，因反复沟通耽误工作产生的误工费人民币[误工费金额]元。此外，商品/服务缺陷也给申请人带来了精神上的困扰和不悦。

索赔请求：

为维护申请人的合法消费权益，申请人特向被申请人提出如下赔偿请求：

1. 解除与被申请人之间的买卖/服务合同，并要求被申请人退还全部已支付货款/服务费： 人民币[商品/服务价格金额]元。

2. 要求被申请人赔偿因商品/服务缺陷造成的其他损失：

交通费：人民币[交通费金额]元。

误工费：人民币[误工费金额]元。

精神损害抚慰金：人民币[精神损害抚慰金金额]元。

3. 依据《中华人民共和国消费者权益保护法》第五十五条规定，要求被申请人支付价款三倍的赔偿金（或不足500元的按500元计算）： 人民币[惩罚性赔偿金额]元。

以上各项合计：人民币[总金额]元。

事实与理由：

《中华人民共和国消费者权益保护法》第二十五条规定：“经营者采用网络、电视、电话、邮购等方式销售商品，消费者有权自收到商品之日起七日内退货，且无需说明理由……”第二十四条规定：“经营者提供的商品或者服务不符合质量要求的，消费者可以依照国家规定、当事人约定退货，或者要求经营者履行更换、修理等义务。没有国家规定和当事人约定的，可以自收到商品之日起七日内退货；七日后符合法定解除合同条件的，消费者可以及时退货，不符合法定解除合同条件的，可以要求经营者履行更换、修理等义务。”第二十六条规定：“经营者在经营活动中使用格式条款的，应当以显著方式提请消费者注意与消费者有重大利害关系的内容，并按照消费者的要求予以说明。经营者不得以格式条款、通知、声明、店堂告示等方式，作出排除或者限制消费者权利、减轻或者免除经营者责任、加重消费者责任等对消费者不公平、不合理的规定……”第五十五条规定：“经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或者接受服务的费用的三倍；增加赔偿的金额不足五百元的，为五百元。法律另有规定的，依照其规定。”

本案中，被申请人提供的[商品名称/服务名称]存在明显的质量缺陷或与宣传不符，未能达到合格标准或合同约定，其行为已严重违反了《中华人民共和国消费者权益保护法》的规定，损害了申请人作为消费者的合法权益。被申请人对消费者投诉的处理态度也极不负责，存在明显的过错。为保障消费者的合法权益，请求[相关机构名称，如：贵局/贵会/贵院]依法责令被申请人履行赔偿义务，支持申请人的全部索赔请求。

证据清单：

1. 申请人身份证复印件一份。

2. 购物发票/收据、交易凭证、支付记录截图（如网购）复印件一份。

3. 商品照片、问题视频（如有）光盘/复印件一份。

4. 与被申请人沟通的聊天记录、电话录音、邮件往来记录复印件一份。

5. 商品检测报告（如有）复印件一份。

6. 维修记录、交通费等相关票据复印件一份。

7. 商品宣传资料（如有）复印件一份。

8. 其他证明材料。

此致

[相关机构名称，如：某市场监督管理局/某消费者协会/某人民法院]

申请人：[签名]

[年]年[月]月[日]日

个人索赔申请书（范本三：财产损害赔偿）

申请人：

姓名/单位名称：[姓名/单位名称]

性别：[性别] (如申请人为个人)

出生日期：[年]年[月]月[日]日 (如申请人为个人)

身份证号码/统一社会信用代码：[身份证号码/统一社会信用代码]

住址/单位地址：[省/自治区/直辖市][市/州][区/县][详细街道及门牌号]

联系电话：[联系电话]

被申请人：

姓名/单位名称：[姓名/单位名称]

性别：[性别] (如被申请人为个人)

出生日期：[年]年[月]月[日]日 (如被申请人为个人)

身份证号码/统一社会信用代码：[身份证号码/统一社会信用代码]

住址/单位地址：[省/自治区/直辖市][市/州][区/县][详细街道及门牌号]

联系电话：[联系电话]

索赔事由：

申请人拥有的[财产名称，如：一辆车牌号为XXXXX的轿车/一套位于XXXXX的房屋/一件贵重艺术品]于[年]年[月]月[日]日约[时间，如：下午3时]在[具体地点，如：某小区地下停车场/申请人房屋外墙/公共展览区域]遭受损害。经查明，该损害系由被申请人[姓名/单位名称]的[过错行为，如：驾驶车辆不慎剐蹭/施工不当导致外墙渗水/管理不善致展品受损]所致。具体经过为[详细描述事件发生过程，如：被申请人驾驶车辆在倒车过程中，因观察不当，直接撞击到申请人停放的车辆左后侧，造成严重凹陷和漆面受损；被申请人在相邻地块进行施工作业时，未采取有效防水措施，导致申请人房屋外墙出现裂缝和渗水现象；被申请人在举办展览时，未对展品进行有效防护，导致申请人展出的艺术品被意外损坏]。被申请人的行为已直接导致申请人财产受损，应承担相应的赔偿责任。

损害事实：

1. 受损财产详情： 申请人受损财产为[财产名称]，型号为[型号]，购买时间为[购买时间]，原值约为人民币[原值金额]元。

2. 损害程度： 经初步评估，该财产受损严重，具体损害部位和情况为[详细描述损害情况，如：车辆左后侧车门及翼子板严重凹陷，需要更换和重新喷漆；房屋外墙多处开裂，导致室内潮湿并有霉变迹象；艺术品表面有明显划痕，局部有缺损]。

3. 维修/重置费用： 申请人已取得[维修单位名称]出具的维修报价单，维修费用预计为人民币[维修费金额]元。若无法修复，则需重置，重置费用预估为人民币[重置费金额]元。

4. 间接损失： 因车辆受损，申请人无法正常使用，导致在维修期间产生交通费或租车费人民币[交通/租车费金额]元。若为营业车辆，则存在停运损失，每日损失人民币[金额]元，共计[天数]天。若为房屋受损，则造成申请人精神损失和生活不便。

5. 评估/鉴定费用： 申请人已委托[评估机构名称]对财产损失进行评估，产生评估费用人民币[评估费金额]元。

索赔请求：

为弥补申请人的财产损失，申请人特向被申请人提出如下赔偿请求：

1. 赔偿财产维修费用： 人民币[维修费金额]元。

2. 赔偿财产重置费用： 人民币[重置费金额]元（如无法修复）。

3. 赔偿财产因损毁导致的贬值损失： 人民币[贬值损失金额]元（如经评估）。

4. 赔偿因财产受损导致的停运损失/使用损失： 人民币[停运/使用损失金额]元。

5. 赔偿鉴定费/评估费： 人民币[鉴定/评估费金额]元。

6. 赔偿其他合理损失： 人民币[其他合理损失金额]元。

以上各项合计：人民币[总金额]元。

事实与理由：

《中华人民共和国民法典》第一千一百六十五条规定：“行为人因过错侵害他人民事权益造成损害的，应当承担侵权责任。”第一千一百八十四条规定：“侵害他人财产的，财产损失按照损失发生时的市场价格或者其他合理方式计算。”

本案中，被申请人[姓名/单位名称]的[过错行为]直接导致了申请人财产的损害。其行为已构成侵权，依法应承担相应的赔偿责任。申请人的[财产名称]因此次侵权行为遭受了严重的经济损失。被申请人作为侵权责任人，理应赔偿申请人因此次事件所产生的一切合理损失。为维护申请人的合法权益，恳请[相关机构名称，如：贵院/贵公安机关交通管理部门/贵调解委员会]依法支持申请人的全部索赔请求。

证据清单：

1. 申请人身份证明/营业执照复印件一份。

2. 财产所有权证明（如购车发票、房产证、购物凭证等）复印件一份。

3. 事故认定书/报警回执/现场照片/视频（如有）复印件/光盘一份。

4. 财产损失评估报告/维修报价单/维修发票复印件一份。

5. 财产损失前后的对比照片复印件一份。

6. 停运损失证明/使用损失计算依据复印件一份。

7. 评估费、鉴定费等相关票据复印件一份。

8. 其他证明材料。

此致

[相关机构名称，如：某人民法院/某公安机关交通管理部门/某调解委员会]

申请人：[签名/盖章]

[年]年[月]月[日]日