误工费申请书模板

误工费申请书

申请人：[姓名]，性别：[男/女]，民族：[XX]，身份证号码：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]，联系电话：[XXXXXXXXXXX]，住址：[详细地址]。

被申请人：[姓名/单位名称]，[若为个人，注明性别：[男/女]，民族：[XX]，身份证号码：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]，联系电话：[XXXXXXXXXXX]，住址：[详细地址]；若为单位，注明法定代表人/负责人：[姓名]，职务：[XX]，统一社会信用代码：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]，联系电话：[XXXXXXXXXXX]，地址：[详细地址]]。

事由：因[交通事故]损害赔偿申请误工费。

申请事项：

请求被申请人支付申请人因[交通事故]造成的误工费人民币[大写金额]（¥[小写金额]元）。

事实与理由：

申请人于[XXXX年X月X日]在[具体地点，如：XX市XX区XX路与XX路交汇处]遭遇[交通事故]，事故发生时[简述事故经过，如：被申请人驾驶的机动车（车牌号：[XX]）与申请人驾驶/乘坐的车辆/行人发生碰撞]。经[XX交警大队]认定，[交通事故认定书编号：[XX]]，被申请人对此次事故负[全部/主要/同等/次要]责任。

事故发生后，申请人立即被送往[医院名称]进行救治。经诊断，申请人遭受[具体伤情，如：右腿胫骨骨折，多处软组织挫伤]。根据[医院名称]出具的诊断证明书（编号：[XX]）及出院小结（编号：[XX]），医生建议申请人需卧床休息并康复治疗[XX]天。申请人从[XXXX年X月X日]起开始休假，至[XXXX年X月X日]止，共计误工[XX]天。

申请人误工前系[单位名称]的在职员工，担任[职务]，主要负责[工作内容]。根据单位出具的收入证明（加盖公章）、近[X]个月的银行工资流水记录、劳动合同以及个人所得税缴纳凭证，申请人事故发生前十二个月（即[XXXX年X月X月]至[XXXX年X月X月]）的月平均工资（含基本工资、奖金、津贴等各项收入）为人民币[X]元。据此计算，申请人日均收入为人民币[X]元（[月平均工资] ÷ 30天）。

根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，被侵权人因伤致残持续误工的，误工费应当根据其收入状况和误工时间确定。本案中，申请人因被申请人的侵权行为导致受伤，并因此无法正常工作，造成直接经济损失。

误工费计算方式：日均收入 × 误工天数

即：人民币[X]元/天 × [XX]天 = 人民币[大写金额]（¥[小写金额]元）。

综上所述，申请人因本次交通事故造成的误工损失应由被申请人依法承担。为维护申请人的合法权益，特向被申请人提出本误工费赔偿申请，恳请被申请人核实情况后，尽快支付申请人上述误工费用。

所附材料：

1. 申请人身份证复印件。

2. 交通事故责任认定书复印件。

3. [医院名称]出具的诊断证明书原件及复印件。

4. [医院名称]出具的住院病历、出院小结及费用清单复印件。

5. 病假条或休假证明原件及复印件。

6. 申请人单位出具的收入证明原件（加盖单位公章）。

7. 申请人近[X]个月的银行工资流水记录。

8. 劳动合同复印件。

9. 个人所得税缴纳凭证复印件（如有）。

10. 其他相关证据材料。

此致

[被申请人名称或姓名]

申请人：[签名]

[XXXX年X月X日]

误工费赔偿申请书

申请人：[姓名]，性别：[男/女]，民族：[XX]，身份证号码：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]，联系电话：[XXXXXXXXXXX]，住址：[详细地址]。

被申请人：[姓名]，性别：[男/女]，民族：[XX]，身份证号码：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]，联系电话：[XXXXXXXXXXX]，住址：[详细地址]。

事由：因人身损害赔偿申请误工费。

申请事项：

请求被申请人支付申请人因人身损害造成的误工费人民币[大写金额]（¥[小写金额]元）。

事实与理由：

申请人于[XXXX年X月X日]在[具体地点，如：XX市XX区XX小区内]与被申请人发生[争执/纠纷]，期间被申请人实施了[具体侵权行为，如：殴打/推搡/故意伤害等]，导致申请人身体受到严重损害。经公安机关[处理结果，如：XX派出所对被申请人作出行政拘留[X]日的处罚/刑事立案调查，或法院已作出[XX]号民事判决书]。

事故发生后，申请人随即被送往[医院名称]接受治疗。经诊断，申请人遭受[具体伤情，如：头部外伤伴脑震荡，左手臂骨折，多处软组织挫伤]。根据[医院名称]出具的诊断证明书（编号：[XX]）及住院病历，医生明确指出申请人需要至少[XX]天的休息和康复治疗，并在此期间应避免重体力劳动和精神压力。申请人自[XXXX年X月X日]起至[XXXX年X月X日]止，共计误工[XX]天。

申请人误工前系[身份信息，如：个体经营者，经营[XX]店铺/自由职业者，从事[XX]行业/无固定收入但有稳定劳务收入]。

若为个体经营者：申请人经营[XX]店铺，主要收入来源于[XX]。根据申请人近[X]年的营业执照、税务登记证、银行流水、经营账本及同行业平均利润率等证据，事故发生前申请人月平均纯利润为人民币[X]元。据此计算，申请人日均收入为人民币[X]元（[月平均纯利润] ÷ 30天）。此收入水平有营业执照、近[X]个月的银行对账单、采购销售记录等为证，并随本申请书一并提交。

若为自由职业者：申请人从事[XX]工作，通过提供[XX]服务获取报酬。根据申请人与客户签订的劳务合同、银行转账记录、客户证明信以及收入所得税缴纳凭证等，事故发生前申请人月平均收入为人民币[X]元。据此计算，申请人日均收入为人民币[X]元（[月平均收入] ÷ 30天）。此收入水平有相关合同、银行流水及客户证明等为证，并随本申请书一并提交。

若为无固定收入人员：根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。经查询，[XX市/区]上一年度城镇居民人均可支配收入/职工平均工资为人民币[X]元/月，即日均收入为人民币[X]元。

误工费计算方式：日均收入 × 误工天数

即：人民币[X]元/天 × [XX]天 = 人民币[大写金额]（¥[小写金额]元）。

申请人因被申请人的侵权行为，不仅身体遭受痛苦，更造成了直接的经济损失。根据《中华人民共和国民法典》第一千一百七十九条之规定，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费、营养费、住院伙食补助费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。为维护申请人的合法权益，特向被申请人提出本误工费赔偿申请，恳请被申请人核实情况后，尽快支付申请人上述误工费用。

所附材料：

1. 申请人身份证复印件。

2. 公安机关出具的案件处理证明/法院判决书/调解书复印件。

3. [医院名称]出具的诊断证明书原件及复印件。

4. [医院名称]出具的住院病历、出院小结及费用清单复印件。

5. 病假条或休假证明原件及复印件。

6. 个体经营者提供：营业执照复印件、近[X]年税务申报表复印件、近[X]个月银行对账单、经营流水及相关合同凭证。

7. 自由职业者提供：劳务合同复印件、银行转账记录、客户证明信、个人所得税缴纳凭证复印件。

8. 无固定收入人员提供：当地上一年度职工平均工资证明（如可获得）。

9. 其他相关证据材料。

此致

[被申请人姓名]

申请人：[签名]

[XXXX年X月X日]

医疗事故误工费赔偿申请书

申请人：[姓名]，性别：[男/女]，民族：[XX]，身份证号码：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]，联系电话：[XXXXXXXXXXX]，住址：[详细地址]。

被申请人：[医院名称]，法定代表人：[姓名]，职务：[XX]，统一社会信用代码：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]，联系电话：[XXXXXXXXXXX]，地址：[详细地址]。

事由：因医疗事故申请误工费赔偿。

申请事项：

请求被申请人支付申请人因医疗事故造成的误工费人民币[大写金额]（¥[小写金额]元）。

事实与理由：

申请人于[XXXX年X月X日]前往被申请人[医院名称]就诊，在[科室名称]接受[诊断/治疗/手术]服务。在治疗过程中，被申请人[医院名称]的医务人员[姓名/科室]因[具体过失行为，如：诊断失误/手术操作不当/用药错误/护理不当等]，导致申请人[具体损害后果，如：病情延误/身体功能受损/需要二次手术/康复期大幅延长]。

经[XX医学会/司法鉴定机构]鉴定，出具了[医疗事故鉴定书编号：[XX]]，认定此次事件构成[X级]医疗事故，被申请人[医院名称]对此次医疗事故负[全部/主要/次要]责任。

因该医疗事故，申请人被迫延长了治疗周期，并因此遭受了严重的身体及精神痛苦。根据[医院名称]出具的诊断证明书（编号：[XX]]）及出院小结（编号：[XX]]）显示，申请人需卧床休息并进行康复治疗[XX]天，且短期内无法从事原有工作。申请人自[XXXX年X月X日]起至[XXXX年X月X日]止，共计误工[XX]天。

申请人误工前系[单位名称]的在职员工，担任[职务]，主要从事[工作内容]。根据申请人单位出具的收入证明（加盖公章）、近[X]个月的银行工资流水记录、劳动合同以及个人所得税缴纳凭证，申请人事故发生前十二个月（即[XXXX年X月X月]至[XXXX年X月X月]）的月平均工资（含基本工资、奖金、津贴等各项收入）为人民币[X]元。据此计算，申请人日均收入为人民币[X]元（[月平均工资] ÷ 30天）。此收入水平有劳动合同、盖有单位公章的收入证明、近[X]个月的银行工资流水记录以及个人所得税缴纳凭证等为证，并随本申请书一并提交。

根据《医疗事故处理条例》及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》相关规定，医疗机构发生医疗事故造成患者损害的，应当承担赔偿责任，其中包括因误工减少的收入。本案中，被申请人的医疗过失行为直接导致申请人身体受到损害，并因此造成长期的误工损失。

误工费计算方式：日均收入 × 误工天数

即：人民币[X]元/天 × [XX]天 = 人民币[大写金额]（¥[小写金额]元）。

综上所述，申请人因被申请人的医疗事故造成的误工损失，应由被申请人依法承担全部赔偿责任。为维护申请人的合法权益，特向被申请人提出本误工费赔偿申请，恳请被申请人核实情况后，尽快支付申请人上述误工费用。

所附材料：

1. 申请人身份证复印件。

2. 医疗事故鉴定书原件及复印件。

3. [医院名称]出具的诊断证明书原件及复印件。

4. [医院名称]出具的住院病历、门诊病历、出院小结及医疗费用清单复印件。

5. 病假条或休假证明原件及复印件。

6. 申请人单位出具的收入证明原件（加盖单位公章）。

7. 申请人近[X]个月的银行工资流水记录。