特种行业许可证申请书

特种行业许可证申请书（样本一：综合类场所）

申请单位/个人信息：

1. 申请单位名称（或申请人姓名）： [在此处填写申请单位完整的注册名称，或申请人本人姓名]
2. 统一社会信用代码（或身份证号码）： [在此处填写申请单位的统一社会信用代码，或申请人本人身份证号码]
3. 法定代表人（或负责人）： [在此处填写申请单位法定代表人或主要负责人的姓名，或申请人本人姓名]
4. 联系电话： [在此处填写法定代表人/负责人或申请人本人的手机号码及固定电话]
5. 注册地址： [在此处填写申请单位在工商部门注册的详细地址，精确到门牌号，或申请人本人户籍地址]
6. 经营场所地址： [在此处填写实际经营场所的详细地址，精确到门牌号，如与注册地址不同，请详细说明]
7. 邮政编码： [在此处填写经营场所所在地的邮政编码]
8. 申请类型： □ 新办 □ 换证 □ 变更 □ 其他（请注明：[在此处填写]）
9. 拟经营特种行业类别： [在此处填写拟经营的特种行业类别，例如：旅馆业、典当业、刻章业、废旧物品收购业、公章刻制业、保安服务业、开锁业等]

二、经营场所基本情况：

1. 场所名称： [在此处填写经营场所的名称，如：XX宾馆、XX典当行、XX刻章店]
2. 场所性质： □ 租赁 □ 自有 □ 其他（请注明：[在此处填写]）
3. 租赁期限（如租赁）： [在此处填写租赁合同的起始日期至结束日期，例如：2023年1月1日至2028年12月31日]
4. 建筑面积（平方米）： [在此处填写经营场所的总建筑面积，单位：平方米]
5. 实际经营面积（平方米）： [在此处填写用于实际经营的面积，单位：平方米]
6. 消防安全情况： [在此处填写是否已通过消防验收或备案，并注明消防验收/备案文号，例如：已通过消防验收，文号：XXX消验字[20XX]第XXX号]
7. 场所平面图： [已附在附件中，并标注安全出口、消防设施、监控点位等]
8. 周边环境描述： [在此处简要描述经营场所周边环境，例如：位于商业街中心，附近有住宅区、学校等]

三、从业人员情况：

1. 负责人姓名： [在此处填写经营场所的实际负责人姓名]
2. 负责人身份证号码： [在此处填写负责人身份证号码]
3. 负责人联系电话： [在此处填写负责人联系电话]
4. 从业人员总数： [在此处填写经营场所内所有从业人员的总人数]
5. 特种行业从业人员情况（如需特定资质）： [在此处填写具备特定资质的从业人员数量及资质证明情况，例如：保安服务业需提供保安员证人数]

四、安全管理制度建设情况：

1. 治安管理制度： [在此处简要说明已建立的治安管理制度，例如：已制定并完善出入登记、巡查检查、可疑人员报告、贵重物品保管等制度]
2. 消防安全管理制度： [在此处简要说明已建立的消防安全管理制度，例如：已制定防火责任制、消防器材管理、消防演练计划、应急疏散预案等]
3. 内部保卫制度： [在此处简要说明已建立的内部保卫制度，例如：已建立视频监控系统、技防报警设施，并配备专人负责安全管理]
4. 信息安全管理制度（如适用）： [在此处简要说明已建立的信息安全管理制度，例如：对客户信息、交易记录等敏感数据进行加密存储和访问控制]
5. 其他相关管理制度： [在此处填写根据行业特点需建立的其他管理制度，例如：典当业的物品鉴定制度，废旧物品收购业的台账登记制度]

五、申请理由与经营计划：

1. 申请理由： [在此处详细说明申请办理特种行业许可证的原因、必要性以及对地方经济、社会就业等方面的积极作用。例如：为合法开展旅馆住宿服务，满足市场需求，提供安全舒适的住宿环境，特申请办理旅馆业特种行业许可证。]
2. 经营计划： [在此处详细说明未来的经营计划、服务理念、市场定位，以及如何确保合法合规经营、履行社会责任。例如：本旅馆将严格遵守《中华人民共和国治安管理处罚法》等相关法律法规，落实各项安全管理制度，对入住人员进行身份核实登记，确保消防安全，提升服务质量，致力于打造文明、安全的住宿场所。]

六、附件清单：

1. 企业营业执照副本复印件（或个人身份证复印件）： [已附]
2. 法定代表人/负责人身份证复印件： [已附]
3. 经营场所产权证明复印件（或租赁合同复印件）： [已附]
4. 经营场所平面图（需标明安全出口、消防设施、监控点位）： [已附]
5. 消防验收合格证明或备案凭证复印件： [已附]
6. 环境影响评价批复文件（如适用）： [已附]
7. 从业人员名单及相关资质证明复印件（如适用）： [已附]
8. 各项安全管理制度文本： [已附]
9. 视频监控系统安装说明及点位图： [已附]
10. 其他根据行业特点或审批机关要求提供的材料： [在此处填写，例如：保安服务许可证、典当业的注册资本验资证明等]

七、承诺书：

本单位/本人郑重承诺：

1. 本申请书所填写内容及所提交的各项证明材料均真实、合法、有效，并对所提交材料的真实性负责。

2. 取得特种行业许可证后，将严格遵守国家法律法规、行业管理规定，依法依规开展经营活动，自觉接受公安机关及其他相关部门的监督管理。

3. 严格执行治安管理、消防安全等各项管理制度，确保经营场所及周边环境的公共安全，积极配合公安机关的各项检查工作。

4. 如因违反相关规定导致一切法律责任和后果，由本单位/本人自行承担。

申请单位（公章）： [在此处加盖申请单位公章]

法定代表人/负责人（签字）： [在此处手写签字]

申请人（签字）： [如为个人申请，在此处手写签字]

申请日期： [在此处填写年、月、日，例如：2023年10月27日]

特种行业许可证申请书（样本二：互联网上网服务营业场所）

一、申请单位基本信息：

1. 申请单位名称： [在此处填写互联网上网服务营业场所的完整注册名称]
2. 统一社会信用代码： [在此处填写申请单位的统一社会信用代码]
3. 法定代表人： [在此处填写法定代表人的姓名]
4. 联系电话： [在此处填写法定代表人的手机号码及座机号码]
5. 注册地址： [在此处填写申请单位在工商部门注册的详细地址]
6. 经营场所地址： [在此处填写实际经营场所的详细地址，精确到门牌号]
7. 邮政编码： [在此处填写经营场所所在地的邮政编码]
8. 申请类型： □ 新办 □ 换证 □ 变更 □ 其他（请注明：[在此处填写]）
9. 拟经营特种行业类别： 互联网上网服务营业场所

二、经营场所基本情况：

1. 场所名称： [在此处填写网吧/网咖的名称，例如：XX网络会所]
2. 场所性质： □ 租赁 □ 自有
3. 租赁期限（如租赁）： [在此处填写租赁合同的起始日期至结束日期]
4. 建筑面积（平方米）： [在此处填写经营场所的总建筑面积]
5. 实际经营面积（平方米）： [在此处填写用于实际经营的上网区域面积]
6. 计算机数量（台）： [在此处填写拟安装的计算机终端数量]
7. 上网服务区域布局： [在此处描述上网服务区域的布局，例如：分为普通区、竞技区、休息区等]
8. 消防安全情况： [在此处填写是否已通过消防验收或备案，并注明消防验收/备案文号，例如：已通过消防验收，文号：XXX消验字[20XX]第XXX号。需特别说明通风、疏散、消防通道等符合要求。]
9. 场所平面图： [已附在附件中，并标注安全出口、消防设施、监控点位、上网区域划分等]
10. 周边环境描述： [在此处简要描述经营场所周边环境，例如：距离中小学校、幼儿园、医院、居民住宅区等敏感场所的距离及实际影响]

三、安全管理及技术设施情况：

1. 实名登记系统： [在此处说明已安装符合公安机关要求的上网用户身份核对和登记管理系统，并具备上网日志留存功能]
2. 内容安全管理系统： [在此处说明已安装符合文化和公安部门要求的互联网上网服务营业场所经营管理系统，能够有效拦截和过滤不良信息]
3. 视频监控系统： [在此处说明已安装符合公安机关要求的视频监控系统，覆盖主要出入口、上网区域、收银台等关键位置，并具备至少30天录像存储功能]
4. 消防设施： [在此处说明已配备符合国家标准的消防器材，包括灭火器、应急照明、疏散指示标志、火灾自动报警系统等]
5. 技防措施： [在此处说明其他技防措施，例如：防盗报警系统、出入口控制系统等]
6. 网络安全防护： [在此处说明已采取的网络安全防护措施，例如：防火墙、入侵检测、防病毒软件等]
7. 应急电源： [在此处说明是否配备应急电源，用于保障消防设施、监控系统等在断电情况下正常运行]

四、内部管理制度建设情况：

1. 上网人员实名登记制度： [在此处说明严格执行上网消费者身份证件核验和实名登记制度]
2. 未成年人保护制度： [在此处说明已制定并公示未成年人禁止入内、禁止接纳未成年人上网的具体措施和时间段规定]
3. 治安管理制度： [在此处说明已制定场所巡查、可疑人员报告、纠纷处理等制度]
4. 消防安全管理制度： [在此处说明已制定防火责任制、消防器材管理、消防演练计划、应急疏散预案、值班制度等]
5. 信息安全管理制度： [在此处说明已制定计算机管理、数据安全、网络日志留存与查阅制度]
6. 从业人员培训制度： [在此处说明已建立从业人员安全教育和培训制度]
7. 应急预案： [在此处说明已制定突发事件（如火灾、停电、网络故障、治安事件等）的应急处置预案]

五、申请理由与经营计划：

1. 申请理由： [在此处详细说明申请办理互联网上网服务营业场所特种行业许可证的原因、市场需求、以及对提供健康上网环境的承诺。例如：为合法合规经营互联网上网服务，满足周边居民及学生群体的健康娱乐需求，提供高速稳定的网络环境和优质的服务，特申请办理此许可证。]
2. 经营计划： [在此处详细说明经营理念、服务特色、如何确保严格遵守未成年人保护规定、内容管理规定、消防安全等各项法律法规，并积极配合公安、文化等部门的监管工作。例如：本场所将致力于打造绿色健康的上网环境，严格执行实名登记和未成年人禁入制度，定期检查消防设施，确保设备运行安全，提供文明、舒适的上网体验。]

六、附件清单：

1. 企业营业执照副本复印件： [已附]
2. 法定代表人身份证复印件： [已附]
3. 经营场所产权证明复印件（或租赁合同复印件）： [已附]
4. 经营场所平面图（需标明安全出口、消防设施、监控点位、上网区域划分）： [已附]
5. 消防验收合格证明或备案凭证复印件： [已附]
6. 互联网文化经营许可证复印件： [已附]
7. 网络安全等级保护备案证明（如适用）： [已附]
8. 上网用户身份核对和登记管理系统、内容安全管理系统的安装证明及相关技术资料： [已附]
9. 视频监控系统安装说明及点位图： [已附]
10. 各项安全管理制度文本及应急预案： [已附]
11. 从业人员名单及培训记录： [已附]
12. 距学校、医院等敏感场所距离测量报告或承诺书： [已附]
13. 其他根据审批机关要求提供的材料： [在此处填写]

七、承诺书：

本单位郑重承诺：

1. 本申请书所填写内容及所提交的各项证明材料均真实、合法、有效，并对所提交材料的真实性负责。

2. 取得特种行业许可证后，将严格遵守《互联网上网服务营业场所管理条例》等国家法律法规，依法依规开展经营活动，自觉接受公安机关及其他相关部门的监督管理。

3. 严格执行上网人员实名登记、未成年人保护、消防安全、信息内容管理等各项制度，确保经营场所的公共安全和网络信息安全。

4. 如因违反相关规定导致一切法律责任和后果，由本单位自行承担。

申请单位（公章）： [在此处加盖申请单位公章]

法定代表人（签字）： [在此处手写签字]

申请日期： [在此处填写年、月、日，例如：2023年10月27日]

特种行业许可证申请书（样本三：废旧金属收购业）

一、申请单位基本信息：

1. 申请单位名称： [在此处填写废旧金属收购单位的完整注册名称]
2. 统一社会信用代码： [在此处填写申请单位的统一社会信用代码]
3. 法定代表人： [在此处填写法定代表人的姓名]
4. 联系电话： [在此处填写法定代表人的手机号码及座机号码]
5. 注册地址： [在此处填写申请单位在工商部门注册的详细地址]
6. 经营场所地址： [在此处填写实际经营场所（收购站或堆放场）的详细地址，精确到门牌号]
7. 邮政编码： [在此处填写经营场所所在地的邮政编码]
8. 申请类型： □ 新办 □ 换证 □ 变更 □ 其他（请注明：[在此处填写]）
9. 拟经营特种行业类别： 废旧金属收购业

二、经营场所（收购站/堆放场）基本情况：

1. 场所名称： [在此处填写收购站或堆放场的名称，例如：XX废旧金属回收站]
2. 场所性质： □ 租赁 □ 自有
3. 租赁期限（如租赁）： [在此处填写租赁合同的起始日期至结束日期]
4. 占地面积（平方米）： [在此处填写经营场所的总占地面积]
5. 堆放区面积（平方米）： [在此处填写用于废旧金属堆放的面积]
6. 加工区面积（平方米，如涉及）： [在此处填写用于简单加工（如分拣、切割）的面积]
7. 办公区面积（平方米）： [在此处填写办公区域面积]
8. 消防安全情况： [在此处填写是否已通过消防验收或备案，并注明消防验收/备案文号，例如：已通过消防备案，文号：XXX消备字[20XX]第XXX号。需特别说明易燃物隔离、消防通道、灭火器材配备等情况。]
9. 环境影响评价情况： [在此处填写是否已通过环境影响评价批复或备案，并注明批复/备案文号，例如：已通过环评批复，文号：XXX环评字[20XX]第XXX号]
10. 场所平面图： [已附在附件中，并标注收购区、堆放区、加工区、消防设施、监控点位、出入口、周界围墙等]
11. 周边环境描述： [在此处简要描述经营场所周边环境，例如：位于工业园区内，距离居民区较远，交通便利]

三、安全管理及设施情况：

1. 周界防护： [在此处说明是否已设置坚固围墙或实体围栏，并配备防盗报警设施]
2. 视频监控系统： [在此处说明已安装符合公安机关要求的视频监控系统，覆盖主要出入口、收购区、堆放区等关键位置，并具备至少30天录像存储功能]
3. 计量设备： [在此处说明已配备符合国家计量标准的称重设备，并定期检定]
4. 消防设施： [在此处说明已配备符合国家标准的消防器材，包括灭火器、消防沙、消防水带等，并定期检查维护]
5. 废旧物品分类及堆放： [在此处说明已设置废旧金属分类堆放区域，并采取防雨、防渗、防泄漏措施，确保环境安全]
6. 危险物品识别与处置： [在此处说明已建立对涉嫌盗窃、来源不明、有毒有害、易燃易爆等物品的识别、拒绝收购及报告制度]
7. 技防措施： [在此处说明其他技防措施，例如：夜间照明、门禁系统等]

四、内部管理制度建设情况：

1. 收购登记查验制度： [在此处说明已建立严格的收购登记制度，对收购的废旧金属种类、数量、来源、出售人身份信息等进行详细登记和查验，并留存相关凭证]
2. 台账管理制度： [在此处说明已建立清晰规范的收购台账，每日进行记录并定期核对]
3. 可疑物品报告制度： [在此处说明已建立发现涉嫌赃物、来源不明或公安机关明令禁止收购物品时的及时报告公安机关制度]
4. 消防安全管理制度： [在此处说明已制定防火责任制、消防器材管理、消防演练计划、应急预案、值班制度等]
5. 治安管理制度： [在此处说明已制定场所巡查、防盗防抢、纠纷处理等制度]
6. 环境保护管理制度： [在此处说明已制定废旧金属堆放、切割、运输等环节的环境保护措施，防止二次污染]
7. 从业人员管理制度： [在此处说明已建立从业人员身份核查、安全培训、岗位职责明确等制度]

五、申请理由与经营计划：

1. 申请理由： [在此处详细说明申请办理废旧金属收购业特种行业许可证的原因、对资源回收利用的贡献、以及合法经营的必要性。例如：为合法从事废旧金属的回收和再利用业务，响应国家环保政策，促进资源循环经济发展，特申请办理此许可证。]
2. 经营计划： [在此处详细说明经营理念、收购范围、如何确保严格遵守国家关于废旧物品收购的法律法规、防范销赃、环境保护等各项规定，并积极配合公安、环保等部门的监管工作。例如：本单位将严格执行废旧金属收购登记查验制度，杜绝收购来源不明或涉嫌赃物，确保所有废旧金属来源合法、去向可追溯，同时加强环境保护措施，致力于打造一个规范化、环保型的废旧金属回收企业。]

六、附件清单：

1. 企业营业执照副本复印件： [已附]
2. 法定代表人身份证复印件： [已附]
3. 经营场所产权证明复印件（或租赁合同复印件）： [已附]
4. 经营场所平面图（需标明收购区、堆放区、加工区、消防设施、监控点位、出入口、周界围墙等）： [已附]
5. 消防验收合格证明或备案凭证复印件： [已附]
6. 环境影响评价批复文件或备案表复印件： [已附]
7. 计量设备检定合格证明复印件： [已附]
8. 视频监控系统安装说明及点位图： [已附]
9. 各项安全管理制度文本、环境保护管理制度文本及应急预案： [已附]
10. 从业人员名单及相关培训记录： [已附]
11. 其他根据行业特点或审批机关要求提供的材料： [在此处填写]

七、承诺书：

本单位郑重承诺：

1. 本申请书所填写内容及所提交的各项证明材料均真实、合法、有效，并对所提交材料的真实性负责。

2. 取得特种行业许可证后，将严格遵守《废旧金属收购业治安管理办法》等国家法律法规，依法依规开展经营活动，自觉接受公安机关及其他相关部门的监督管理。

3. 严格执行收购登记查验、可疑物品报告、消防安全、环境保护等各项制度，坚决杜绝收购赃物，确保经营场所及周边环境的公共安全和环境安全。

4. 如因违反相关规定导致一切法律责任和后果，由本单位自行承担。

申请单位（公章）： [在此处加盖申请单位公章]

法定代表人（签字）： [在此处手写签字]

申请日期： [在此处填写年、月、日，例如：2023年10月27日]