工伤赔偿劳动仲裁申请书

劳动仲裁申请书

申请人：张三，男，汉族，1985年5月10日出生，身份证号：430103XXXXXXXXXX2345，联系电话：138XXXXXXXX00。

户籍地址：湖南省长沙市岳麓区XX街道XX社区XX号。

现住址：湖南省长沙市岳麓区XX小区XX栋XX单元XX室。

原工作单位及职务：长沙市XX科技有限公司员工。

被申请人：长沙市XX科技有限公司

法定代表人：李四，职务：总经理

统一社会信用代码：91430100XXXXXXXXXX6K

住所地：湖南省长沙市高新技术开发区XX大道XX号XX产业园

联系电话：0731-XXXXXXXX

仲裁请求：

1. 裁决被申请人支付申请人医疗费人民币35,000元。

2. 裁决被申请人支付申请人停工留薪期工资人民币25,000元（自2023年3月15日至2023年7月14日，共4个月）。

3. 裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金人民币68,750元。

4. 裁决被申请人支付申请人一次性医疗补助金人民币62,500元。

5. 裁决被申请人支付申请人一次性伤残就业补助金人民币93,750元。

6. 裁决被申请人支付申请人住院伙食补助费人民币1,500元（共30天，每天50元）。

7. 裁决被申请人支付申请人交通费人民币800元。

8. 裁决被申请人承担本次劳动仲裁的全部费用。

事实与理由：

申请人于2022年1月10日入职被申请人长沙市XX科技有限公司，从事生产线操作工作。双方签订了为期三年的劳动合同，合同期自2022年1月10日至2025年1月9日。被申请人未依法为申请人缴纳工伤保险。

2023年3月15日上午10时许，申请人在被申请人公司的生产车间内，操作机器时，因机器突发故障，导致申请人右手不慎被卷入机器，造成右手严重开放性骨折。事故发生后，申请人立即被送往长沙市第一医院进行紧急救治。经诊断，申请人为右手多处粉碎性骨折，并伴有肌腱损伤，住院治疗共计30天。此后，申请人持续进行门诊复查及康复治疗，共计花费医疗费35,000元。住院期间，申请人产生住院伙食补助费1,500元。为治疗及复查，申请人多次往返医院，产生了交通费800元。

2023年5月20日，长沙市人力资源和社会保障局出具《工伤认定决定书》（长人社工认[2023]第XXXX号），认定申请人此次事故伤害为工伤。

2023年8月10日，经长沙市劳动能力鉴定委员会鉴定，申请人被评定为捌级伤残，鉴定结论书文号为长劳鉴[2023]第XXXX号。

自工伤发生后，申请人因伤情严重，一直无法正常工作，处于停工留薪期。该停工留薪期自2023年3月15日至2023年7月14日，共4个月。申请人受伤前12个月的月平均工资为人民币6,250元。根据《工伤保险条例》及相关法律法规，被申请人应支付申请人停工留薪期工资共计25,000元（6,250元/月 4个月）。

根据《工伤保险条例》第三十七条规定，申请人被鉴定为八级伤残，且因被申请人未依法为申请人缴纳工伤保险，故相关工伤保险待遇应由被申请人承担。其中，一次性伤残补助金应为本人11个月的本人工资，即6,250元/月 11个月 = 68,750元。

此外，申请人已提出解除与被申请人的劳动关系，根据《工伤保险条例》及《湖南省实施<工伤保险条例>办法》等相关规定，被申请人还应支付申请人一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金。结合当地政策，一次性医疗补助金按本人10个月的本人工资计算，即6,250元/月 10个月 = 62,500元；一次性伤残就业补助金按本人15个月的本人工资计算，即6,250元/月 15个月 = 93,750元。

被申请人在申请人遭受工伤后，未积极履行用人单位责任，不仅未依法为申请人缴纳工伤保险，更拒绝支付申请人应得的各项工伤赔偿款项。申请人多次与被申请人协商无果，其合法权益遭受严重侵害。

为维护自身合法权益，申请人特依据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》、《工伤保险条例》等相关法律法规之规定，向贵委提起劳动仲裁，恳请仲裁委查明事实，依法支持申请人的全部仲裁请求。

证据清单：

1. 申请人身份证复印件1份。

2. 劳动合同复印件1份。

3. 《工伤认定决定书》复印件1份。

4. 《劳动能力鉴定结论书》复印件1份。

5. 长沙市第一医院诊断证明、住院病历及医疗费票据复印件1套。

6. 工资银行流水（2022年1月至2023年2月）复印件1份。

7. 交通费票据复印件1份。

此致

长沙市劳动人事争议仲裁委员会

申请人：张三 (签字)

日期：2023年10月26日

劳动仲裁申请书

申请人：李丽，女，汉族，1990年8月18日出生，身份证号：510105XXXXXXXXXX5678，联系电话：139XXXXXXXX11。

户籍地址：四川省成都市武侯区XX街道XX社区XX号。

现住址：四川省成都市武侯区XX公寓XX栋XX单元XX室。

原工作单位及职务：成都市XX物业管理有限公司保洁员。

被申请人：成都市XX物业管理有限公司

法定代表人：王强，职务：经理

统一社会信用代码：91510100XXXXXXXXXX7L

住所地：四川省成都市锦江区XX东路XX号XX写字楼

联系电话：028-XXXXXXXX

仲裁请求：

1. 裁决被申请人支付申请人因未缴纳工伤保险而产生的医疗费损失人民币28,000元。

2. 裁决被申请人支付申请人停工留薪期工资人民币36,000元（自2023年4月10日至2023年9月9日，共5个月）。

3. 裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金人民币64,800元。

4. 裁决被申请人支付申请人一次性医疗补助金人民币36,000元。

5. 裁决被申请人支付申请人一次性伤残就业补助金人民币72,000元。

6. 裁决被申请人支付申请人住院伙食补助费人民币1,000元（共20天，每天50元）。

7. 裁决被申请人支付申请人护理费人民币4,500元（共30天，每天150元）。

8. 裁决被申请人支付申请人劳动能力鉴定费人民币500元。

9. 裁决被申请人支付申请人精神损害抚慰金人民币10,000元。

10. 裁决被申请人承担本次劳动仲裁的全部费用。

事实与理由：

申请人于2021年3月1日入职被申请人成都市XX物业管理有限公司，从事保洁工作。双方签订了为期两年的劳动合同，合同期自2021年3月1日至2023年2月28日，后口头续签劳动关系。被申请人自申请人入职以来，一直未依法为申请人缴纳工伤保险，仅缴纳了基本养老保险和医疗保险。

2023年4月10日上午9时许，申请人在被申请人负责的XX小区内进行保洁作业时，因地面湿滑，不慎从高处跌落，导致腰部严重受伤，无法动弹。事故发生后，申请人被紧急送往成都市第三人民医院救治。经诊断，申请人为腰椎间盘突出并神经受压，需要住院治疗并进行长期康复。住院治疗共计20天，产生住院伙食补助费1,000元。申请人为治疗工伤，共计花费医疗费28,000元。医生建议需专人护理30天，申请人为此支付了护理费4,500元。

2023年6月1日，经成都市人力资源和社会保障局认定，申请人此次事故伤害为工伤，并出具《工伤认定决定书》（成人社工认[2023]第XXXX号）。

2023年8月20日，经成都市劳动能力鉴定委员会鉴定，申请人被评定为玖级伤残，鉴定结论书文号为成劳鉴[2023]第XXXX号。申请人为进行劳动能力鉴定支付了鉴定费500元。

自工伤发生后，申请人因腰部伤情严重，生活自理能力受到影响，完全无法工作，停工留薪期自2023年4月10日至2023年9月9日，共5个月。申请人受伤前12个月的月平均工资为人民币7,200元。根据《工伤保险条例》及相关法律法规，被申请人应支付申请人停工留薪期工资共计36,000元（7,200元/月 5个月）。

根据《工伤保险条例》第三十七条规定，申请人被鉴定为九级伤残。因被申请人未依法为申请人缴纳工伤保险，故相关工伤保险待遇应由被申请人承担。其中，一次性伤残补助金应为本人9个月的本人工资，即7,200元/月 9个月 = 64,800元。

因申请人主动提出解除劳动关系，根据《工伤保险条例》及《四川省工伤保险实施办法》等规定，被申请人还应支付申请人一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金。结合当地政策，一次性医疗补助金按本人5个月的本人工资计算，即7,200元/月 5个月 = 36,000元；一次性伤残就业补助金按本人10个月的本人工资计算，即7,200元/月 10个月 = 72,000元。

被申请人在申请人遭受工伤后，不仅未依法为申请人缴纳全部社会保险，对其应支付的各项工伤待遇也采取推诿、拖延态度，导致申请人身心俱疲，精神上遭受了巨大痛苦。其行为已严重违反《工伤保险条例》的强制性规定，侵害了申请人的合法权益。

综上所述，为维护自身合法权益，申请人特依据《中华人民共和国劳动合同法》、《工伤保险条例》、《中华人民共和国民事诉讼法》等相关法律法规之规定，向贵委提起劳动仲裁，恳请仲裁委查明事实，依法支持申请人的全部仲裁请求，特别是对被申请人长期不缴纳工伤保险的行为予以制裁。

证据清单：

1. 申请人身份证复印件1份。

2. 劳动合同复印件1份（如无合同，可提供工资流水、入职登记表等证明劳动关系）。

3. 《工伤认定决定书》复印件1份。

4. 《劳动能力鉴定结论书》复印件1份。

5. 成都市第三人民医院诊断证明、住院病历及医疗费票据复印件1套。

6. 护理费支付凭证及医生建议护理的证明复印件1份。

7. 劳动能力鉴定费票据复印件1份。

8. 工资银行流水（2022年4月至2023年3月）复印件1份。

9. 社保缴纳记录（证明未缴纳工伤保险）1份。

此致

成都市劳动人事争议仲裁委员会

申请人：李丽 (签字)

日期：2023年10月26日

劳动仲裁申请书

申请人：王明，男，汉族，1980年11月22日出生，身份证号：310101XXXXXXXXXX1234，联系电话：186XXXXXXXX22。

户籍地址：上海市浦东新区XX路XX弄XX号。

现住址：上海市浦东新区XX公寓XX号。

原工作单位及职务：上海市XX物流有限公司叉车司机。

被申请人：上海市XX物流有限公司

法定代表人：陈华，职务：执行董事

统一社会信用代码：91310115XXXXXXXXXX9J

住所地：上海市奉贤区XX镇XX路XX号

联系电话：021-XXXXXXXX

仲裁请求：

1. 裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金人民币117,000元。

2. 裁决被申请人支付申请人一次性医疗补助金人民币72,000元。

3. 裁决被申请人支付申请人一次性伤残就业补助金人民币108,000元。

4. 裁决被申请人补足停工留薪期工资差额人民币50,480元。

5. 裁决被申请人支付申请人解除劳动合同经济补偿金人民币72,000元。

6. 裁决被申请人支付申请人交通费人民币1,200元。

7. 裁决被申请人支付申请人辅助器具配置费人民币5,000元。

8. 裁决被申请人承担本次劳动仲裁的全部费用。

事实与理由：

申请人于2015年9月1日入职被申请人上海市XX物流有限公司，担任叉车司机。双方签订了无固定期限劳动合同。被申请人已为申请人依法缴纳了社会保险，但其在支付停工留薪期工资时，故意调低申请人平均工资标准。

2022年8月5日下午2时许，申请人在被申请人公司的仓库内驾驶叉车进行货物搬运时，因叉车制动系统突然失灵，导致叉车侧翻，申请人被压在叉车下，造成左腿复合型骨折及盆骨多处骨折。事故发生后，申请人被立即送往上海市第六人民医院进行紧急抢救，并接受了多次手术。住院治疗共计90天。

2022年11月10日，上海市人力资源和社会保障局出具《工伤认定决定书》（沪人社工认[2022]第XXXX号），认定申请人此次事故伤害为工伤。

2023年3月15日，经上海市劳动能力鉴定委员会鉴定，申请人被评定为陆级伤残，鉴定结论书文号为沪劳鉴[2023]第XXXX号。鉴定结论明确，申请人需配置辅助器具（特制支具），申请人已为此支付5,000元。申请人为进行工伤治疗和复查，多次往返医院，产生了交通费1,200元。

自工伤发生后，申请人一直处于停工留薪期，期限自2022年8月5日至2023年4月4日，共8个月。然而，被申请人在此期间每月仅按上海市最低工资标准（目前为2,690元）支付停工留薪期工资。但申请人工伤前12个月的月平均工资实为人民币9,000元（包含加班费、奖金等）。因此，被申请人每月少支付的工资差额为9,000元 – 2,690元 = 6,310元。被申请人应补足的停工留薪期工资差额为6,310元/月 8个月 = 50,480元。

考虑到本案中申请人为六级伤残，根据《工伤保险条例》第三十七条规定，职工因工致残被鉴定为六级伤残的，保留与用人单位的劳动关系，由用人单位安排适当工作。难以安排工作的，由用人单位按月发给伤残津贴，直至达到法定退休年龄。经工伤职工本人提出，可以与用人单位解除或者终止劳动关系，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金；由用人单位支付一次性伤残就业补助金。

申请人因伤情严重，已无法从事原叉车司机的工作，且被申请人也未能提供其他适当工作岗位。为保障自身合法权益，申请人已于2023年9月1日正式向被申请人提出解除劳动关系。

根据《工伤保险条例》及《上海市工伤保险实施办法》等规定，六级伤残的一次性伤残补助金为本人13个月的本人工资，即9,000元/月 13个月 = 117,000元。一次性医疗补助金根据当地政策，按本人8个月的本人工资计算，即9,000元/月 8个月 = 72,000元。一次性伤残就业补助金按本人12个月的本人工资计算，即9,000元/月 12个月 = 108,000元。上述各项费用均应由工伤保险基金支付，但如发生争议，被申请人应积极协助办理。

根据《劳动合同法》第四十七条及《工伤保险条例》第三十七条规定，工伤职工与用人单位解除劳动合同，用人单位应支付经济补偿金。申请人在被申请人处工作近8年，其解除劳动关系前12个月的月平均工资为9,000元。因此，应得经济补偿金为9,000元/月 8年 = 72,000元。

被申请人在申请人遭受严重工伤后，在支付停工留薪期工资时故意低报平均工资，且未积极为申请人安排适当工作，侵犯了申请人的合法权益。申请人多次与被申请人沟通协商，均未能达成一致。

为维护自身合法权益，申请人特依据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》、《工伤保险条例》等相关法律法规之规定，向贵委提起劳动仲裁，恳请仲裁委查明事实，依法支持申请人的全部仲裁请求。

证据清单：

1. 申请人身份证复印件1份。

2. 劳动合同复印件1份。

3. 《工伤认定决定书》复印件1份。

4. 《劳动能力鉴定结论书》复印件1份。

5. 上海市第六人民医院诊断证明、住院病历及医疗费票据复印件1套。

6. 工伤前12个月工资银行流水复印件1份。

7. 被申请人支付停工留薪期工资记录复印件1份。

8. 交通费票据复印件1份。

9. 辅助器具配置费发票及证明复印件1份。

10. 解除劳动关系通知书复印件1份。

此致

上海市劳动人事争议仲裁委员会

申请人：王明 (签字)

日期：2023年10月26日