工伤赔偿仲裁申请书

工伤赔偿仲裁申请书（模板一：标准工伤、已认定、已鉴定）

申请人：

姓名：[您的姓名] 性别：[男/女] 民族：[汉族] 出生日期：[XXXX年X月X日]

身份证号：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]

住址：[您的详细住址]

联系电话：[您的联系电话]

被申请人：

单位名称：[用人单位全称]

法定代表人/主要负责人：[姓名] 职务：[职务]

单位地址：[用人单位详细地址]

联系电话：[用人单位联系电话]

仲裁请求：

请求裁决被申请人支付申请人工伤医疗费 [XXXXX] 元；
请求裁决被申请人支付申请人工伤停工留薪期工资 [XXXXX] 元；
请求裁决被申请人支付申请人护理费 [XXXXX] 元；
请求裁决被申请人支付申请人住院伙食补助费 [XXXXX] 元；
请求裁决被申请人支付申请人交通费 [XXXXX] 元；
请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金 [XXXXX] 元；
请求裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助金 [XXXXX] 元；
请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残就业补助金 [XXXXX] 元；
请求裁决被申请人支付申请人鉴定费 [XXXXX] 元；
请求裁决被申请人支付申请人因解除劳动关系经济补偿金 [XXXXX] 元；
其他请求（如有）：[例如，要求补缴社保费用等] [XXXXX] 元。

以上各项共计人民币 [大写金额] 元（¥[小写金额]元）。

事实与理由：

申请人于[XXXX年X月X日]进入被申请人处工作，从事[具体工种]岗位。双方建立了事实劳动关系（或签订了劳动合同，合同期自[XXXX年X月X日]至[XXXX年X月X日]）。

[XXXX年X月X日] [时间]，申请人在[工作地点]，因[具体事故原因，例如：操作机器不慎、道路湿滑摔倒、被坠物砸伤等]，发生工伤事故，致使申请人[受伤部位及具体伤情，例如：左手食指粉碎性骨折、腰部软组织挫伤伴椎间盘突出、头部外伤等]。事故发生后，申请人立即被送往[医院名称]进行救治，诊断为[医院诊断结果]。

[XXXX年X月X日]，经[地市级或区级]人力资源和社会保障局认定，申请人所受伤害为工伤。

[XXXX年X月X日]，经[地市级或区级]劳动能力鉴定委员会鉴定，申请人劳动功能障碍程度为[X级]伤残，生活自理障碍程度为[完全/大部分/部分不能]自理。

在申请人受伤至治疗及鉴定期间，被申请人未能及时足额支付各项工伤待遇，导致申请人合法权益受损。为维护自身合法权益，现依据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》、《工伤保险条例》等相关法律法规，特向贵委申请仲裁，请求裁决被申请人支付以下各项费用：

医疗费： 申请人因工伤治疗共发生医疗费 [XXXXX] 元，有医疗费发票为证。
停工留薪期工资： 申请人停工留薪期自[XXXX年X月X日]至[XXXX年X月X日]，共计 [X个月/X天]。申请人受伤前十二个月平均工资为每月 [XXXX] 元，被申请人应支付停工留薪期工资 [X个月/X天] × [XXXX] 元/月（或日）= [XXXXX] 元。
护理费： 申请人住院期间及出院后部分时间需专人护理，护理期自[XXXX年X月X日]至[XXXX年X月X日]，共计 [X天]。按当地护理服务标准 [XXXX] 元/天计算，应支付护理费 [X天] × [XXXX] 元/天 = [XXXXX] 元。
住院伙食补助费： 申请人住院 [X天]，按当地标准 [XXXX] 元/天计算，应支付住院伙食补助费 [X天] × [XXXX] 元/天 = [XXXXX] 元。
交通费： 申请人因治疗、复查、鉴定等产生的交通费共计 [XXXXX] 元，有车票、发票等为证。
一次性伤残补助金： 申请人为[X级]伤残，依据《工伤保险条例》第三十七条规定，应按本人工资 [X个月] 计发，本人工资为 [XXXX] 元/月，故一次性伤残补助金为 [XXXX] 元/月 × [X个月] = [XXXXX] 元。
一次性工伤医疗补助金： 申请人与被申请人解除劳动关系，依据[当地省市]《工伤保险条例实施办法》规定，[X级]伤残应按本人工资 [X个月] 计发，本人工资为 [XXXX] 元/月，故一次性工伤医疗补助金为 [XXXX] 元/月 × [X个月] = [XXXXX] 元。
一次性伤残就业补助金： 申请人与被申请人解除劳动关系，依据[当地省市]《工伤保险条例实施办法》规定，[X级]伤残应按本人工资 [X个月] 计发，本人工资为 [XXXX] 元/月，故一次性伤残就业补助金为 [XXXX] 元/月 × [X个月] = [XXXXX] 元。
鉴定费： 申请人进行工伤认定和劳动能力鉴定共支付鉴定费 [XXXXX] 元，有发票为证。
解除劳动关系经济补偿金： 申请人因工伤致残，与被申请人解除劳动关系，依据《劳动合同法》第四十七条规定，申请人在被申请人处工作[X年]，解除劳动关系应支付经济补偿金 [X年] × [XXXX] 元/月 = [XXXXX] 元。

综上所述，被申请人的行为严重侵害了申请人的合法权益，为维护社会公平正义，请求仲裁委员会依法支持申请人的全部仲裁请求。

证据清单：

申请人身份证复印件
劳动合同/入职证明/工资流水等（证明劳动关系）
工伤认定决定书
劳动能力鉴定结论书
医疗费用票据、清单
诊断证明书、出院证明书
病历资料
误工损失证明（如有）
护理费用票据（如有）
交通费票据（如有）
鉴定费票据
银行工资流水或收入证明（证明工资标准）
其他相关证据

此致

[地市级或区级]劳动人事争议仲裁委员会

申请人：[您的姓名]（签字/盖章）

[XXXX年X月X日]

工伤赔偿仲裁申请书（模板二：职业病、长期治疗、未足额缴纳社保）

申请人：

姓名：[您的姓名] 性别：[男/女] 民族：[汉族] 出生日期：[XXXX年X月X日]

身份证号：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]

住址：[您的详细住址]

联系电话：[您的联系电话]

被申请人：

单位名称：[用人单位全称]

法定代表人/主要负责人：[姓名] 职务：[职务]

单位地址：[用人单位详细地址]

联系电话：[用人单位联系电话]

仲裁请求：

请求裁决被申请人支付申请人职业病医疗费（含后续治疗费） [XXXXX] 元；
请求裁决被申请人支付申请人停工留薪期工资 [XXXXX] 元；
请求裁决被申请人支付申请人护理费 [XXXXX] 元；
请求裁决被申请人支付申请人住院伙食补助费 [XXXXX] 元；
请求裁决被申请人支付申请人交通费 [XXXXX] 元；
请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金 [XXXXX] 元；
请求裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助金 [XXXXX] 元；
请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残就业补助金 [XXXXX] 元；
请求裁决被申请人支付申请人劳动能力鉴定费 [XXXXX] 元；
请求裁决被申请人支付申请人解除劳动关系经济补偿金 [XXXXX] 元；
请求裁决被申请人赔偿申请人因未依法缴纳工伤保险造成的一切损失。

以上各项共计人民币 [大写金额] 元（¥[小写金额]元）。

事实与理由：

申请人于[XXXX年X月X日]进入被申请人处工作，从事[具体工种]岗位，主要接触[有害物质或环境，例如：粉尘、噪音、苯、辐射等]。双方建立了事实劳动关系（或签订了劳动合同，合同期自[XXXX年X月X日]至[XXXX年X月X日]）。

申请人在被申请人处长期从事上述工作，在岗期间，被申请人未能按照法律规定为申请人提供符合国家标准的劳动保护措施和工作环境，也未定期组织职业健康检查。

[XXXX年X月X日]，申请人因身体不适前往[医院名称]就诊，经诊断患有[具体职业病名称，例如：尘肺病、职业性噪声聋、职业性慢性苯中毒等]。

[XXXX年X月X日]，经[地市级或区级]职业病诊断鉴定机构诊断，申请人所患疾病为职业病。

[XXXX年X月X日]，经[地市级或区级]人力资源和社会保障局认定，申请人所患疾病为工伤。

[XXXX年X月X日]，经[地市级或区级]劳动能力鉴定委员会鉴定，申请人劳动功能障碍程度为[X级]伤残。

值得注意的是，被申请人长期未依法为申请人足额缴纳工伤保险费。依据《工伤保险条例》第六十二条规定，被申请人未依法为申请人缴纳工伤保险费，期间发生工伤事故的，由被申请人按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。被申请人的行为严重违反了法律规定，导致申请人的工伤保险待遇无法通过工伤保险基金支付，所有费用应由被申请人承担。

在申请人职业病诊断、治疗及鉴定期间，被申请人未能及时足额支付各项工伤待遇，导致申请人合法权益严重受损。为维护自身合法权益，现依据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》、《工伤保险条例》、《中华人民共和国职业病防治法》等相关法律法规，特向贵委申请仲裁，请求裁决被申请人支付以下各项费用：

医疗费（含后续治疗费）： 申请人因职业病治疗已发生医疗费 [XXXXX] 元。根据诊断，申请人需进行长期治疗，预估后续治疗费为 [XXXXX] 元。此部分费用应由被申请人承担。
停工留薪期工资： 申请人停工留薪期自[XXXX年X月X日]至[XXXX年X月X日]，共计 [X个月/X天]。申请人受伤前十二个月平均工资为每月 [XXXX] 元，被申请人应支付停工留薪期工资 [X个月/X天] × [XXXX] 元/月（或日）= [XXXXX] 元。
护理费： 申请人住院期间及后续治疗期间，因身体状况需专人护理，护理期自[XXXX年X月X日]至[XXXX年X月X日]，共计 [X天]。按当地护理服务标准 [XXXX] 元/天计算，应支付护理费 [X天] × [XXXX] 元/天 = [XXXXX] 元。
住院伙食补助费： 申请人住院 [X天]，按当地标准 [XXXX] 元/天计算，应支付住院伙食补助费 [X天] × [XXXX] 元/天 = [XXXXX] 元。
交通费： 申请人因职业病诊疗、复查、鉴定等产生的交通费共计 [XXXXX] 元，有车票、发票等为证。
一次性伤残补助金： 申请人为[X级]伤残，依据《工伤保险条例》第三十七条规定，应按本人工资 [X个月] 计发，本人工资为 [XXXX] 元/月，故一次性伤残补助金为 [XXXX] 元/月 × [X个月] = [XXXXX] 元。
一次性工伤医疗补助金： 申请人与被申请人解除劳动关系，依据[当地省市]《工伤保险条例实施办法》规定，[X级]伤残应按本人工资 [X个月] 计发，本人工资为 [XXXX] 元/月，故一次性工伤医疗补助金为 [XXXX] 元/月 × [X个月] = [XXXXX] 元。
一次性伤残就业补助金： 申请人与被申请人解除劳动关系，依据[当地省市]《工伤保险条例实施办法》规定，[X级]伤残应按本人工资 [X个月] 计发，本人工资为 [XXXX] 元/月，故一次性伤残就业补助金为 [XXXX] 元/月 × [X个月] = [XXXXX] 元。
劳动能力鉴定费： 申请人进行职业病诊断、工伤认定和劳动能力鉴定共支付鉴定费 [XXXXX] 元，有发票为证。
解除劳动关系经济补偿金： 申请人因职业病致残，与被申请人解除劳动关系，依据《劳动合同法》第四十七条规定，申请人在被申请人处工作[X年]，解除劳动关系应支付经济补偿金 [X年] × [XXXX] 元/月 = [XXXXX] 元。

综上所述，被申请人未依法缴纳工伤保险且未足额支付各项工伤待遇，严重侵害了申请人的合法权益，请求仲裁委员会依法支持申请人的全部仲裁请求，并责令被申请人承担因其过错造成的一切损失。

证据清单：

申请人身份证复印件
劳动合同/入职证明/工资流水等（证明劳动关系）
职业病诊断证明书/鉴定书
工伤认定决定书
劳动能力鉴定结论书
医疗费用票据、清单
诊断证明书、出院证明书（如有）
病历资料
职业健康检查报告（如有）
误工损失证明（如有）
护理费用票据（如有）
交通费票据（如有）
鉴定费票据
银行工资流水或收入证明（证明工资标准）
社保缴纳记录（证明未缴纳或未足额缴纳工伤保险）
其他相关证据

此致

[地市级或区级]劳动人事争议仲裁委员会

申请人：[您的姓名]（签字/盖章）

[XXXX年X月X日]

工伤赔偿仲裁申请书（模板三：事故发生后被非法解雇，且未支付足额工资）

申请人：

姓名：[您的姓名] 性别：[男/女] 民族：[汉族] 出生日期：[XXXX年X月X日]

身份证号：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]

住址：[您的详细住址]

联系电话：[您的联系电话]

被申请人：

单位名称：[用人单位全称]

法定代表人/主要负责人：[姓名] 职务：[职务]

单位地址：[用人单位详细地址]

联系电话：[用人单位联系电话]

仲裁请求：

请求裁决被申请人支付申请人工伤医疗费 [XXXXX] 元；
请求裁决被申请人支付申请人停工留薪期工资 [XXXXX] 元（含被拖欠的工资差额）；
请求裁决被申请人支付申请人护理费 [XXXXX] 元；
请求裁决被申请人支付申请人住院伙食补助费 [XXXXX] 元；
请求裁决被申请人支付申请人交通费 [XXXXX] 元；
请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金 [XXXXX] 元；
请求裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助金 [XXXXX] 元；
请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残就业补助金 [XXXXX] 元；
请求裁决被申请人支付申请人劳动能力鉴定费 [XXXXX] 元；
请求裁决被申请人支付申请人违法解除劳动合同赔偿金 [XXXXX] 元；
请求裁决被申请人支付申请人工资差额（停工留薪期内或工伤前） [XXXXX] 元；
请求裁决被申请人支付申请人未签订劳动合同双倍工资差额 [XXXXX] 元（如适用）。

以上各项共计人民币 [大写金额] 元（¥[小写金额]元）。

事实与理由：

申请人于[XXXX年X月X日]进入被申请人处工作，从事[具体工种]岗位。双方建立了事实劳动关系，但被申请人未与申请人签订书面劳动合同（或签订了劳动合同，但存在其他违法情形）。

[XXXX年X月X日]，经[地市级或区级]人力资源和社会保障局认定，申请人所受伤害为工伤。

[XXXX年X月X日]，经[地市级或区级]劳动能力鉴定委员会鉴定，申请人劳动功能障碍程度为[X级]伤残。

在申请人发生工伤后，被申请人不仅未积极配合治疗、足额支付工伤待遇，反而于[XXXX年X月X日]以[例如：病假超期、不能胜任工作等不合法理由]单方违法解除与申请人的劳动关系，且在此期间拖欠或克扣申请人部分工资，严重侵害了申请人的合法权益。依据《工伤保险条例》第三十三条规定，职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变。依据《劳动合同法》第四十二条、第四十八条规定，职工在医疗期、工伤医疗期内的，用人单位不得依照该法第四十条、第四十一条的规定解除劳动合同。被申请人解除劳动合同的行为系违法解除，应承担相应的赔偿责任。

为维护自身合法权益，现依据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》、《工伤保险条例》、《中华人民共和国劳动合同法》等相关法律法规，特向贵委申请仲裁，请求裁决被申请人支付以下各项费用：

医疗费： 申请人因工伤治疗共发生医疗费 [XXXXX] 元，有医疗费发票为证。
停工留薪期工资及拖欠工资差额： 申请人停工留薪期自[XXXX年X月X日]至[XXXX年X月X日]，共计 [X个月/X天]。申请人受伤前十二个月平均工资为每月 [XXXX] 元。被申请人在停工留薪期间只支付了 [XXXX] 元，拖欠工资 [XXXX] 元。此外，被申请人还拖欠或克扣了[工伤前或停工留薪期内]工资差额 [XXXX] 元。故被申请人应支付停工留薪期工资及工资差额共计 [XXXXX] 元。
护理费： 申请人住院期间及出院后部分时间需专人护理，护理期自[XXXX年X月X日]至[XXXX年X月X日]，共计 [X天]。按当地护理服务标准 [XXXX] 元/天计算，应支付护理费 [X天] × [XXXX] 元/天 = [XXXXX] 元。
住院伙食补助费： 申请人住院 [X天]，按当地标准 [XXXX] 元/天计算，应支付住院伙食补助费 [X天] × [XXXX] 元/天 = [XXXXX] 元。
交通费： 申请人因治疗、复查、鉴定等产生的交通费共计 [XXXXX] 元，有车票、发票等为证。
一次性伤残补助金： 申请人为[X级]伤残，依据《工伤保险条例》第三十七条规定，应按本人工资 [X个月] 计发，本人工资为 [XXXX] 元/月，故一次性伤残补助金为 [XXXX] 元/月 × [X个月] = [XXXXX] 元。
一次性工伤医疗补助金： 申请人因被申请人违法解除劳动关系被迫离职，依据[当地省市]《工伤保险条例实施办法》规定，[X级]伤残应按本人工资 [X个月] 计发，本人工资为 [XXXX] 元/月，故一次性工伤医疗补助金为 [XXXX] 元/月 × [X个月] = [XXXXX] 元。
一次性伤残就业补助金： 申请人因被申请人违法解除劳动关系被迫离职，依据[当地省市]《工伤保险条例实施办法》规定，[X级]伤残应按本人工资 [X个月] 计发，本人工资为 [XXXX] 元/月，故一次性伤残就业补助金为 [XXXX] 元/月 × [X个月] = [XXXXX] 元。
鉴定费： 申请人进行工伤认定和劳动能力鉴定共支付鉴定费 [XXXXX] 元，有发票为证。
违法解除劳动合同赔偿金： 依据《劳动合同法》第四十八条规定，用人单位违法解除或终止劳动合同，应当依照经济补偿标准的二倍向劳动者支付赔偿金。申请人在被申请人处工作[X年]，解除劳动关系应支付经济补偿金 [X年] × [XXXX] 元/月 = [XXXXX] 元，故违法解除赔偿金为 [XXXXX] 元 × 2 = [XXXXX] 元。
未签订劳动合同双倍工资差额（如适用）： 申请人自[XXXX年X月X日]入职至[XXXX年X月X日]，被申请人未与申请人签订书面劳动合同，期间共计[X个月]。依据《劳动合同法》第八十二条，被申请人应支付申请人未签订劳动合同双倍工资差额 [X个月] × [XXXX] 元/月 = [XXXXX] 元。