工伤个人申请书

申请人：张三

性别：男

身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX

联系电话：138XXXXXXXX

部门：生产部

职务：操作工

入职时间：2020年3月15日

家庭住址：XX市XX区XX街道XX号

被申请人：XX公司/XX市人力资源和社会保障局

申请事项：

请求依法认定申请人于2023年7月10日所受伤害为工伤。

事实与理由：

本人张三，自2020年3月15日起在贵公司生产部担任操作工一职，主要负责A线设备的日常操作、巡检及维护工作。本人工作期间一向兢兢业业，严格遵守公司各项规章制度。

2023年7月10日上午10时30分左右，我按照班组安排，正在生产车间A线区域对03号设备进行例行巡检。在巡检过程中，由于该区域地面存在未能及时清理的油污，导致路面湿滑，我在行走时不慎滑倒。滑倒瞬间，我的右脚踝部受到严重扭曲和冲击，当即感到剧烈疼痛，无法站立。

事故发生后，我立即向班长及车间主任报告，并由同事协助送往公司医务室进行初步检查。鉴于伤情较为严重，医务室建议立即转送外部医院。随后，公司安排车辆将我紧急送往XX市第一人民医院接受治疗。经医院骨科医生诊断，我右踝关节韧带拉伤并伴有软组织损伤。医生根据伤情建议我至少休息四周，并进行定期的物理治疗和康复训练。目前，我已遵医嘱在家休养，每日需进行冰敷和药物治疗，行动极为不便，无法正常履行工作职责。

根据《工伤保险条例》第十四条第一款“在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的”应当认定为工伤之规定，我本次受伤完全符合工伤认定条件。我的受伤地点为公司生产车间，时间为正常工作时间，受伤原因系因履行工作职责进行设备巡检时，因工作场所地面湿滑所致的意外事故。所有事实均可由公司内部记录、同事证言及医院诊断证明佐证。

此次工伤事件给我本人带来了极大的身体痛苦和经济负担。为保障本人的合法权益，减轻家庭负担，特依据国家相关法律法规，郑重向贵公司/贵局提出工伤认定申请，恳请贵公司/贵局秉公办理，尽快核实情况，依法认定我的伤情为工伤，以便我能及时享受相应的工伤保险待遇。

随附材料：

1. 居民身份证复印件；

2. 劳动合同复印件；

3. 公司出具的事故证明（如有）；

4. XX市第一人民医院诊断证明书原件及复印件；

5. 病历复印件及相关检查报告（X光片等）；

6. 医药费用票据清单；

7. 目击证人（同事张某、李某）证言（如有）；

8. 事故现场照片（如有）。

本人承诺以上所提供的信息和材料均真实有效，并对内容的真实性、合法性负责。如有不实，愿承担由此产生的一切法律责任。

此致

敬礼！

申请人：张三（签名并捺手印）

2023年7月15日

工伤个人申请书

申请人：李四

性别：男

身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX

联系电话：139XXXXXXXX

部门：仓储部

职务：搬运工

入职时间：2018年9月1日

家庭住址：XX市XX区XX街道XX号

被申请人：XX公司/XX市人力资源和社会保障局

申请事项：

请求依法认定申请人因长期工作导致腰椎疾病为工伤。

事实与理由：

本人李四，自2018年9月1日入职贵公司以来，一直在仓储部从事搬运工工作，至今已持续近五年。我的主要工作职责包括对各类货物进行装卸、搬运、码垛和出入库管理。日常工作中，我需频繁搬运重物，多次进行弯腰、负重、推拉等动作，且工作时间较长，劳动强度较大。这些工作任务要求我长期保持特定姿势并重复进行重体力劳动。

在长期的重体力劳动过程中，我逐渐感到腰部出现不适，并发展为持续性酸痛和僵硬。特别是近半年来，症状日益加重，严重影响到我的日常生活和工作效率。2023年6月5日，因腰部剧烈疼痛难忍，我不得不前往XX市第二人民医院就诊。经过骨科专家的详细检查，包括X光片和MRI检查，最终被诊断为：腰椎间盘突出症（L4/L5），并伴有神经根受压症状。主治医生明确告知我，我的腰椎疾病与长期从事重体力搬运工作存在直接的、紧密的因果关系，属于典型的职业性劳损性疾病。目前，我正遵医嘱接受药物治疗、理疗以及严格的卧床休息，但康复过程漫长且痛苦。

根据《工伤保险条例》第十四条的有关规定以及《职业病分类和目录》的相关精神，虽然我的疾病并非法定的职业病目录中的特定类型，但其发生发展与长期履行工作职责、接触职业危害因素（长期、高强度、重复性体力劳动对腰椎的劳损）密切相关，完全符合因工作原因导致身体损伤的实质性认定标准。我的疾病是因长期在工作岗位上，持续高强度、重复性地从事重体力搬运工作，导致身体特定部位慢性损伤积累而形成。

鉴于上述事实，特此郑重向贵公司/贵局提出工伤认定申请。恳请贵公司/贵局本着实事求是、保障劳动者合法权益的原则，尽快对我的情况进行调查核实，依法认定我的腰椎疾病为工伤，以便我能依法享受相应的工伤保险待遇，包括医疗费报销、停工留薪期工资以及伤残津贴等，以保障我的基本生活和医疗需求。

随附材料：

1. 居民身份证复印件；

2. 劳动合同复印件；

3. 岗位职责说明（如公司有提供）；

4. XX市第二人民医院诊断证明书原件及复印件；

5. 病历复印件及所有检查报告（X光片、MRI报告等）；

6. 近半年医药费用票据清单；

7. 公司考勤记录及工资单（证明工作年限和强度）。

本人郑重声明，以上申请内容及所附证明材料均真实、准确、合法，并对所提供信息的真实性承担一切法律责任。

此致

敬礼！

申请人：李四（签名并捺手印）

2023年6月10日

工伤个人申请书

申请人：王五

性别：女

身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX

联系电话：137XXXXXXXX

部门：市场部

职务：市场专员

入职时间：2021年11月1日

家庭住址：XX市XX区XX小区XX栋XX号

被申请人：XX公司/XX市人力资源和社会保障局

申请事项：

请求依法认定申请人于上下班途中遭遇交通事故所受伤害为工伤。

事实与理由：

本人王五，自2021年11月1日起在贵公司市场部担任市场专员一职，工作职责包括市场调研、客户拜访及推广活动执行等。我每日均按时上下班，通勤路线固定。

2023年8月1日上午8时15分左右，我骑电动车从位于XX小区（家庭住址）的家中出发，沿常年惯用的路线前往位于XX路XX号（公司地址）的单位上班。当我正常行驶至XX路与XX路交汇口时，一辆车牌号为XXXXXX的私家车（司机姓名：张某），因违反交通信号灯规定（闯红灯），高速行驶突然冲出，直接碰撞到我的电动车，导致我当场人车分离，重重摔倒在地，失去意识。

事故发生后，路过群众立即报警并呼叫救护车。我被紧急送往XX市第三人民医院进行抢救。经医院骨科医生诊断，我左腿胫骨骨折，右臂多处软组织挫伤，头部有轻微脑震荡症状。医生根据伤情，已为我安排了左腿胫骨复位内固定手术，并要求我术后至少住院观察治疗两周，康复期预计长达数月。目前，我仍在医院病房接受治疗，行动严重受限，生活完全不能自理。

此次交通事故已由XX市公安局交通警察支队出具《道路交通事故认定书》（编号：XXXXXXXXX），明确认定对方车辆驾驶员张某负事故的全部责任，本人在事故中无责任。我的受伤地点为上下班的必经路线，时间为正常上班时间段，受伤原因系非本人主要责任的交通事故。所有事实均有公安机关的官方认定书、医院诊断证明及相关证据予以充分证明。

根据《工伤保险条例》第十四条第六款规定：“职工在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，应当认定为工伤。”本人此次遭遇的事故，完全符合上述法律规定。因此，特此郑重向贵公司/贵局提出工伤认定申请，恳请贵公司/贵局在收到此申请后，尽快启动工伤认定程序，依法认定我的伤情为工伤，以便我能及时获得应有的工伤保险待遇，包括但不限于医疗费用报销、停工留薪期工资、伤残津贴等，确保我的基本生活和后续康复得到保障。

随附材料：

1. 居民身份证复印件；

2. 劳动合同复印件；

3. XX市公安局交通警察支队出具的《道路交通事故认定书》原件及复印件；

4. XX市第三人民医院诊断证明书原件及复印件；

5. 住院病历复印件及所有检查报告（X光片、CT报告等）；

6. 医药费用票据清单；

7. 事故现场照片及报警回执（如有）。

本人声明，以上所述情况真实无误，所提交的各项材料真实、合法、有效。本人愿对提供信息的真实性承担全部法律责任。

此致

敬礼！

申请人：王五（签名并捺手印）