申请大病救助申请书范文

尊敬的【此处填写接收单位名称，如：XX民政局/XX慈善总会】：

您好！

我叫【申请人姓名】，身份证号：【申请人身份证号】，联系电话：【申请人联系电话】，家庭住址：【申请人家庭住址】。我是患者【患者姓名】的【关系，如：妻子/丈夫/父亲/母亲/本人】。

我郑重地向贵单位提交大病医疗救助申请，恳请贵单位能伸出援手，帮助我们渡过难关。

患者基本情况：

患者姓名：【患者姓名】

性别：【性别】

年龄：【年龄】

身份证号：【患者身份证号】

诊断结果：【详细诊断结果，如：肺癌晚期/急性白血病/重度脑溢血等】

入院时间：【具体日期】

就诊医院：【医院名称】

病情及治疗经过：

我的【关系，如：丈夫/妻子/本人】于【发病时间/确诊时间】突感不适，经【医院名称】医院诊断为【详细诊断结果，如：肺癌晚期并伴有淋巴结转移】。这个噩耗如同晴天霹雳，瞬间击垮了我们整个家庭。自确诊以来，患者一直在【医院名称】住院接受治疗。目前已完成了【具体治疗方案，如：X期化疗、Y次靶向治疗、Z次放疗，或某项重大手术】，后续还需进行【未来治疗方案，如：长期化疗、靶向药物维持治疗、定期复查等】。医生表示，治疗过程漫长且充满不确定性，但只要有一线希望，我们都不会放弃。患者在治疗过程中承受了巨大的痛苦，身体状况日益虚弱，但求生意志依然坚强，积极配合医生的每一次治疗。作为家人，我们不忍心看到患者因为高昂的医疗费用而中断治疗，失去生命的希望。

医疗费用情况：

截至目前，患者的医疗总费用已高达人民币【具体金额，如：35万元整】，其中经过基本医疗保险报销后，个人仍需承担的费用高达人民币【具体金额，如：20万元整】。这笔巨额的费用，对于我们这样一个普通工薪家庭来说，简直是天文数字。为了筹集治疗费用，我们已经倾尽了所有积蓄，包括家中仅有的存款和一些应急资金，甚至向所有能借钱的亲戚朋友借遍了，目前已背负了人民币【具体金额，如：10万元】的债务，家庭经济已处于崩溃边缘。后续的治疗费用，包括高昂的靶向药物费用、住院费用、检查费用、康复费用等，预计每月仍需花费人民币【预估每月费用，如：3-5万元】，且医保报销比例有限，大部分仍需自费。面对这无底洞般的费用，我们已彻底山穷水尽，无力承担。

家庭经济状况：

我们家庭现有【具体人数】口人，分别是【家庭成员列表，如：我本人、患者、一个正在上小学的孩子、一位年迈的患有高血压的母亲】。

患者【患者姓名】是家庭的主要经济支柱，此前在【工作单位/行业，如：一家工厂】上班，月收入约【具体金额，如：5000元】，是家庭唯一的稳定收入来源。自从患者生病住院后，已完全丧失劳动能力，收入来源彻底中断。这意味着整个家庭失去了唯一的经济支撑。

我本人【申请人姓名】原是【工作性质，如：家庭主妇/临时工/普通职员】，在患者生病后，需要全职照顾患者，往返于医院与家之间，也无法继续工作，家庭已无任何收入。

我们家中还有一个【年龄】岁的孩子正在【就学阶段，如：读小学/初中】，教育费用也是一笔不小的开支。年迈的母亲【年龄】岁，患有【疾病，如：高血压、糖尿病等慢性病】，也需要长期服药，增加了家庭的负担。她的医疗费用和护理需求也给我们带来了额外的压力。

家庭目前居住的房屋是【房屋性质，如：老旧的出租屋/多年前购买的按揭房，仍有房贷】，没有任何额外的房产或高价值资产。银行存款也已全部用于支付医疗费用，现在已是负债累累，生活陷入极度困顿。我们已经无力承担后续的治疗费用和日常开销，整个家庭的生活质量直线下降，甚至面临温饱问题。

申请救助理由：

面对病魔的无情和经济的重压，我们深感绝望，但又不能放弃。患者积极配合治疗，求生意志坚强，我们作为家人，更是不忍心看着他/她被病痛和贫困双重折磨。我们已经尽了最大的努力，但个人和家庭的力量终究有限。我们恳请贵单位能够了解我们的实际困难，根据国家和地方的大病医疗救助政策，给予我们大病医疗救助金，帮助我们减轻巨大的经济负担，让患者能够继续接受治疗，重新燃起生命的希望，让这个破碎的家庭能够重获一丝喘息的机会。我们深知社会资源有限，但我们真的是走投无路，万望批准。

我们承诺所提供的一切信息真实有效，并愿意接受贵单位的核查。

此致

敬礼！

申请人：【申请人姓名】

【具体日期】年【具体月份】月【具体日期】日

附件：

1. 患者身份证、户口本复印件

2. 诊断证明、病历复印件

3. 医疗费用清单、发票及医保报销凭证复印件

4. 贫困证明/低收入证明（如有）

5. 其他相关证明材料（如残疾证、银行流水、债务凭证等）

尊敬的【此处填写接收单位名称，如：XX乡镇人民政府/XX村委会/XX民政所】：

您好！

我叫【申请人姓名】，身份证号：【申请人身份证号】，联系电话：【申请人联系电话】，家庭住址：【申请人家庭住址】。我是患者【患者姓名】的【关系，如：女儿/儿子/本人】。

怀着无比沉重的心情，我郑重向贵单位提交大病医疗救助申请，恳请贵单位能够体恤我们的艰难处境，伸出援助之手，帮助我们家庭度过当前的生死难关。

患者基本情况：

患者姓名：【患者姓名】

性别：【性别】

年龄：【年龄】

身份证号：【患者身份证号】

诊断结果：【详细诊断结果，如：急性心肌梗死伴心源性休克/重症胰腺炎/脑出血】

入院时间：【具体日期】

就诊医院：【医院名称】

病情及治疗经过：

我的【关系，如：父亲/母亲/本人】于【发病时间/确诊时间】突发【具体症状，如：剧烈胸痛/昏迷不醒】，紧急送往【医院名称】抢救。经诊断，确诊为【详细诊断结果，如：急性心肌梗死伴心源性休克，急需进行心脏搭桥手术】。医生告知，病情危重，随时可能危及生命，手术费用高昂，且术后恢复和康复治疗也需长期投入。目前，患者已在重症监护室（ICU）抢救多日，生命垂危，每天的治疗费用都像流水一样，我们看在眼里痛在心里。后续还需进行【具体治疗方案，如：手术治疗、药物维持、康复训练等】，这些都将是巨大的经济负担。面对突如其来的重病，我们全家都陷入了深深的恐慌和无助，感觉天都要塌下来了。

医疗费用情况：

截至目前，患者在ICU抢救及前期检查的费用已高达人民币【具体金额，如：18万元整】，其中新农合（或居民医保）报销后，个人需承担的费用仍有人民币【具体金额，如：12万元整】。这笔钱对于我们纯粹的农村家庭来说，已经是天文数字。更令人绝望的是，即将进行的手术费用和术后康复费用预计还需要人民币【预估金额，如：至少20万元】，这笔费用对我们家庭来说，无疑是雪上加霜。我们已经变卖了家中所有能变卖的家当，如【具体物品，如：家中养殖的几头猪、农用车】，向所有亲戚朋友借遍了钱，目前已背负巨额债务，几乎走投无路。后续治疗费用更是完全没有着落，我们甚至已经无力支付下一笔医药费。

家庭经济状况：

我们家庭是地道的农村家庭，世代务农，主要收入来源是【农作物名称，如：水稻/玉米】种植和【季节性打工/养殖业等】，年均收入微薄，仅能勉强维持基本生活，除去日常开销，几乎没有结余。

家庭现有【具体人数】口人，分别是【家庭成员列表，如：我本人、患病的父亲/母亲、一位年迈体弱的祖母/祖父（常年患有慢性病）、两个尚未成年的孩子】。

【患病的父亲/母亲】是家中的顶梁柱，也是主要的劳动力，生病后完全丧失劳动能力，失去了唯一的经济来源。他/她的倒下，让整个家庭失去了经济支撑。

我本人【申请人姓名】常年在外打零工，收入不稳定，每月仅能挣取【具体金额，如：2000-3000元】维持家用，且现在必须请假在家照料患者，更是雪上加霜，没有任何收入来源。

我的【其他家庭成员，如：祖母/祖父】已【年龄】高龄，常年患有【慢性病，如：高血压、风湿病】，需长期服药，生活不能自理，需要专人照顾。她的医药费和护理费也是不小的负担。

家中还有【数量】名孩子正在【就学阶段，如：上小学/初中】，学费、生活费也是一笔不小的开支，我们希望他们能继续学业，不因家庭变故而中断。

我们没有多余的存款，也没有任何投资或其他收入。家中住房是【房屋性质，如：老旧的土砖房/危房】，家庭条件十分贫困，早已被认定为【贫困户/低收入家庭】。此次大病，彻底压垮了我们这个本就脆弱的家庭，使我们陷入了前所未有的困境。

申请救助理由：

面对高昂的医疗费用，我们已经无力承担，眼睁睁看着亲人受病痛折磨而无能为力，内心万分煎熬。我们全家都希望患者能够得到继续的治疗，重获健康，他/她的生命对我们家庭来说至关重要。万般无奈之下，只能寄希望于政府和社会的关爱。我们恳请贵单位能够核实我家庭的实际情况，考虑我们家庭的特殊困难，根据国家及地方的大病医疗救助政策，给予我们力所能及的帮助，让我们能够有力量去挽救亲人的生命，延续家庭的希望。我们对贵单位的援助将感激不尽，铭记于心。

我们承诺所提供的一切信息真实有效，并愿意接受贵单位的核查。

此致

敬礼！

申请人：【申请人姓名】

【具体日期】年【具体月份】月【具体日期】日

附件：

1. 患者身份证、户口本复印件

2. 诊断证明、病历复印件

3. 医疗费用清单、发票及医保报销凭证复印件

4. 农村贫困户证明/低保证明（如有）

5. 其他相关证明材料（如：残疾证、学生证复印件等）

尊敬的【此处填写接收单位名称，如：XX市/区民政局/XX红十字会/XX慈善总会】：

您好！

我叫【申请人姓名】，身份证号：【申请人身份证号】，联系电话：【申请人联系电话】，家庭住址：【申请人家庭住址】。我是患者【患者姓名】的【关系，如：母亲/父亲/本人（如为年迈患者）/监护人】。

我怀着万分焦虑和绝望的心情，向贵单位提交大病医疗救助申请，恳请贵单位能够审核我家庭的实际情况，给予我们急需的医疗救助，帮助我的【关系，如：孩子/老父亲/老母亲】战胜病魔。

患者基本情况：

患者姓名：【患者姓名】

性别：【性别】

年龄：【年龄】（若为儿童，请注明年龄；若为老人，请注明高龄）

身份证号：【患者身份证号】

诊断结果：【详细诊断结果，如：先天性心脏病/再生障碍性贫血/阿尔茨海默病晚期并发症】

首次就诊时间：【具体日期】

就诊医院：【医院名称】

病情及治疗经过：

我的【关系，如：孩子/老父亲/老母亲】【患者姓名】自【发病时间/确诊时间，如：出生后不久/X年前】就被诊断出患有【详细诊断结果，如：先天性复杂型心脏病/慢性肾衰竭，需长期透析/晚期恶性肿瘤】。多年来，我们一直带着他/她奔波于各大医院，求医问药，从未间断。他/她已经接受了【具体治疗方案，如：多次手术、长期药物治疗、定期血液透析/化疗】。病情反复无常，治疗过程漫长而艰辛，给患者本人带来了巨大的痛苦，也给整个家庭带来了沉重的精神和经济负担。为了治病，我们已经跑遍了省内外多家知名医院，尝试了各种治疗方案。目前，医生表示病情仍需持续治疗，【如为儿童：需等待最佳手术时机或继续观察，并需长期服用昂贵的进口药物；如为老人：需长期住院护理或高昂的药物维持生命，生活已无法自理】。患者的生命质量和家庭的未来都系于这些持续的治疗。

医疗费用情况：

由于是长期慢性或重大疾病，多年来，患者的医疗费用累计已高达人民币【累计总金额，如：80万元整】。尽管有医保报销，但许多特效药、进口器械、自费项目和后续康复治疗都不在报销范围内或报销比例很低。截至目前，家庭自费部分已累计超过人民币【自费总金额，如：45万元整】。这笔巨额的费用，已经耗尽了我们家庭的所有积蓄，包括【具体变卖的资产，如：老宅、土地使用权】，并使我们背负了沉重的外债，亲朋好友已无人可借。后续的治疗费用，如【具体未来费用，如：移植手术费/长期透析费/靶向药费/康复护理费】，预计每月仍需花费人民币【预估每月费用，如：数千元至数万元】，这对我们家庭来说，已是完全无法承受之重。我们已经到了举步维艰的地步，面临着随时可能中断治疗的绝境。

家庭经济状况：

我们家庭现有【具体人数】口人，包括【家庭成员列表，如：我本人、我的丈夫/妻子、患病的【孩子/老人】、以及【其他亲属，如：另一位未成年子女/年迈且无收入的父母】。

我本人【申请人姓名】和我的丈夫/妻子【姓名】都是普通的【职业，如：农民/打工者/基层职员】，月收入总和约【具体金额，如：6000-8000元】，收入微薄且不稳定。为了照顾患者，我常常无法正常工作，收入更是大受影响，有时甚至不得不辞职全身心投入护理，导致家庭收入锐减。

家庭没有其他固定资产或投资收益。所有的存款早已在漫长的治疗过程中耗尽。现在每月除了还债、日常开销，还需为患者支付高昂的医疗费用，生活已是捉襟见肘，常常入不敷出。我们甚至难以维持基本的温饱。

【如为儿童患者：】为了孩子，我们已经倾家荡产，但只要孩子有一线生机，我们都不会放弃。我们宁愿自己受苦，也希望孩子能健康成长。高昂的费用却让我们望而却步，心力交瘁，眼看着孩子的病情可能因无钱医治而恶化，我们痛不欲生。

【如为老年患者：】老人为家庭操劳一生，晚年却不幸罹患重病，我们作为子女，有责任尽力救治，让他/她安享晚年。但无奈经济能力有限，面对巨额医疗费用，我们心有余而力不足。看着老人被病痛折磨，我们心如刀绞，深感无能为力。

申请救助理由：

多年的病痛折磨和巨额的医疗开支，已经使我们这个家庭不堪重负，生活陷入了绝境。我们已经用尽了所有办法，耗尽了所有资源，却依然无法承担后续的治疗费用。我们恳请贵单位能够对我们的困境给予充分的理解和关注，根据国家和地方的大病医疗救助政策，给予我们家庭一定的经济援助，哪怕是一点点帮助，都能为【患者姓名】的生命延续带来希望，不再因经济原因而中断生命希望。我们对贵单位的援助将永生难忘，并承诺会用实际行动回馈社会。

我们承诺所提供的一切信息真实有效，并愿意接受贵单位的核查。

此致

敬礼！

申请人：【申请人姓名】

【具体日期】年【具体月份】月【具体日期】日

附件：

1. 患者身份证、户口本复印件（儿童患者需提供出生证明、父母身份证）

2. 诊断证明、详细病历复印件

3. 历年医疗费用清单、发票及医保报销凭证复印件（汇总）

4. 家庭收入证明/低收入证明（如有）

5. 其他相关证明材料（如：残疾证、学生证、银行负债证明等）