医疗损害司法鉴定申请书

医疗损害司法鉴定申请书（一）

申请人：张XX，女，汉族，19XX年X月X日出生，住址：XX省XX市XX区XX路XX号，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，联系电话：XXXXXXXXXXX。

（如系委托代理人，请补充：委托代理人：李XX，男，汉族，19XX年X月X日出生，住址：XX省XX市XX区XX路XX号，系申请人之子/女，联系电话：XXXXXXXXXXX。）

被申请人：XX市第一人民医院，法定代表人：王X，职务：院长，注册地址：XX省XX市XX区XX街XX号，联系电话：XXXXXXXXXXX。

（如涉及具体医护人员，可补充：涉事医护人员：医生赵X，护士钱X等。）

案由：医疗损害责任纠纷

申请事项：

1. 请求对被申请人XX市第一人民医院在对患者张XX（即申请人）的诊疗过程中是否存在医疗过错进行鉴定；

2. 请求对被申请人医疗过错与患者张XX术后感染、伤残损害后果之间是否存在因果关系进行鉴定；

3. 请求对被申请人医疗过错在患者张XX损害后果中的参与度进行鉴定；

4. 请求对患者张XX目前的伤残等级、护理依赖程度以及后续治疗方案和所需费用进行鉴定。

事实与理由：

申请人张XX于20XX年X月X日因“右股骨颈骨折”入住被申请人XX市第一人民医院骨科进行治疗。入院后，医院对申请人进行了相关检查，并于20XX年X月X日由赵X医生主刀进行了“右股骨颈骨折切开复位内固定术”。手术过程据称顺利。然而，术后申请人右髋部持续疼痛，并伴有发热，切口处红肿，有渗液。申请人及家属多次向医护人员反映，但医护人员仅表示系术后正常反应，予以常规换药及对症处理，并未引起足够重视。

术后第十天，申请人症状持续加重，切口渗液量增多，颜色异常。经家属强烈要求，医院才对渗液进行培养，结果显示为金黄色葡萄球菌感染。此时，感染已扩散至深部组织，导致骨髓炎。医院随后对申请人进行了清创引流手术，但感染已难以控制。申请人长期住院治疗，多次进行手术，但病情仍反复发作。最终，由于感染导致骨质破坏严重，申请人的右股骨头坏死，不得不进行人工股骨头置换术。即便如此，申请人的右髋关节功能仍严重受限，行走困难，生活质量受到极大影响，落下终身残疾，且后续仍需长期服药和康复治疗。

申请人认为，被申请人XX市第一人民医院在对申请人的诊疗过程中存在明显过错。具体表现为：

1. 术前评估不充分或术中无菌操作不严格，导致术后感染的发生风险显著增加。

2. 术后对申请人出现的发热、疼痛、切口红肿渗液等感染早期症状未能及时识别并采取有效干预措施，延误了感染的诊断和治疗，导致感染进一步加重和扩散。

3. 在感染症状出现后，医院未能及时进行病原学检查，错失了最佳治疗时机。

4. 后续治疗方案选择不当，未能有效控制感染，最终导致申请人骨头坏死、伤残。

鉴于上述事实，申请人认为被申请人的医疗过错行为直接导致或加剧了申请人术后感染、骨髓炎及最终股骨头坏死的损害后果，给申请人带来了巨大的身体痛苦和精神打击，并造成了巨额经济损失。为查明事实真相，明确医疗机构的责任，维护申请人的合法权益，特依据《中华人民共和国民事诉讼法》、《医疗事故处理条例》（现为《医疗纠纷预防和处理条例》）等相关法律法规的规定，向贵院/贵机构提出医疗损害司法鉴定申请，请求贵院/贵机构指定具备资质的司法鉴定机构，对本案所涉医疗行为是否存在过错，过错与损害结果之间的因果关系及参与度，以及申请人的伤残等级、护理依赖程度和后续治疗方案等进行全面、客观、公正的鉴定，以期依法维护申请人的合法权益。

证据清单：

1. XX市第一人民医院住院病历（含入院记录、医嘱单、手术记录、护理记录、检验报告、影像学报告等）全部复印件。

2. XX市第一人民医院历次诊疗费用清单、医疗费发票复印件。

3. 申请人张XX身份证复印件。

4. （如有）其他相关医院的诊断证明、检验报告等。

5. （如有）相关专家意见或咨询记录。

此致

XX市中级人民法院/XX省XX市司法鉴定中心

申请人：张XX

XXXX年XX月XX日

医疗损害司法鉴定申请书（二）

申请人：王XX，男，汉族，19XX年X月X日出生，住址：XX省XX市XX区XX路XX号，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，联系电话：XXXXXXXXXXX。

（如系患者近亲属代为申请，请补充：系患者李XX之父，并附亲属关系证明。）

被申请人：XX市第二人民医院，法定代表人：孙X，职务：院长，注册地址：XX省XX市XX区XX街XX号，联系电话：XXXXXXXXXXX。

（涉事医护人员：医生周X，医生吴X等。）

案由：医疗损害责任纠纷

申请事项：

1. 请求对被申请人XX市第二人民医院在对患者李XX（系申请人王XX之子）的诊疗过程中是否存在延误诊断、误诊的医疗过错进行鉴定；

2. 请求对被申请人延误诊断、误诊的医疗过错与患者李XX病情恶化、错过最佳治疗时机及最终死亡损害后果之间是否存在因果关系进行鉴定；

3. 请求对被申请人医疗过错在患者李XX损害后果中的参与度进行鉴定；

4. 请求评估若无医疗过错，患者李XX的生存概率及预后情况。

事实与理由：

患者李XX（系申请人王XX之子）于20XX年X月X日因“持续性头痛、恶心、呕吐”入住被申请人XX市第二人民医院神经内科。入院后，周X医生和吴X医生接诊，并进行了初步检查。尽管患者症状典型且持续加重，医院仅将其诊断为“偏头痛”或“病毒性脑炎”，并予以对症支持治疗。在住院期间，患者症状未见明显缓解，头痛愈发剧烈，并出现了视力模糊、意识障碍等新发症状。申请人及家属多次向医护人员反映病情变化，并要求进行进一步的影像学检查，但均被告知“情况稳定”、“无需过度检查”，未能及时安排头颅MRI等关键检查。

在入院治疗的第七天，患者李XX突然出现深昏迷，医院才紧急安排头颅MRI检查，结果显示为“巨大颅内肿瘤并脑疝形成”。此时，肿瘤已压迫脑干，导致不可逆的脑损伤。医院虽紧急进行手术抢救，但为时已晚，患者李XX最终于20XX年X月X日不幸离世。

申请人认为，被申请人XX市第二人民医院在对患者李XX的诊疗过程中存在严重的延误诊断和误诊过错。具体表现为：

1. 未能根据患者持续性、进行性加重的头痛、恶心、呕吐等典型症状，以及后续出现的视力模糊、意识障碍等神经系统体征，及时排除颅内占位性病变的可能性。

2. 在临床症状高度怀疑颅内病变的情况下，未及时进行头颅CT或MRI等影像学检查，延误了颅内肿瘤的早期诊断。

3. 过度依赖初步诊断结果，对患者病情变化未能给予足够重视，未能及时调整诊疗方案和检查计划。

4. 由于延误诊断，导致患者颅内肿瘤持续增长，最终形成脑疝，错过了最佳的手术干预时机，直接导致患者的死亡。

申请人认为，如果医院能够早期诊断并及时采取手术治疗，患者李XX的生存概率将大大提高，即便不能完全治愈，也能有效延长生命和改善生活质量。被申请人的医疗过错行为，剥夺了患者获得早期有效治疗的机会，直接导致了患者的死亡，给申请人及家庭带来了无法弥补的巨大痛苦和损失。为查明事实真相，明确医疗机构的责任，维护申请人的合法权益，特依据《中华人民共和国民事诉讼法》及相关法律法规的规定，向贵院/贵机构提出医疗损害司法鉴定申请，请求贵院/贵机构指定具备资质的司法鉴定机构，对本案所涉医疗行为是否存在延误诊断、误诊的过错，该过错与患者李XX病情恶化及死亡损害后果之间的因果关系及参与度，以及若无医疗过错患者的预后情况进行全面、客观、公正的鉴定，以期依法维护申请人的合法权益。

证据清单：

1. XX市第二人民医院住院病历（含入院记录、医嘱单、护理记录、检验报告、影像学报告等）全部复印件。

2. XX市第二人民医院诊疗费用清单、医疗费发票复印件。

3. 患者李XX死亡证明复印件。

4. 申请人王XX与患者李XX的亲属关系证明（户口本复印件）。

5. （如有）其他相关专家意见或咨询记录。

此致

XX市人民法院/XX省司法鉴定所

申请人：王XX

XXXX年XX月XX日

医疗损害司法鉴定申请书（三）

申请人：赵XX，女，汉族，19XX年X月X日出生，住址：XX省XX市XX区XX路XX号，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，联系电话：XXXXXXXXXXX。

被申请人：XX市第三人民医院，法定代表人：陈X，职务：院长，注册地址：XX省XX市XX区XX街XX号，联系电话：XXXXXXXXXXX。

（涉事医护人员：医生林X，护士张X等。）

案由：医疗损害责任纠纷

申请事项：

1. 请求对被申请人XX市第三人民医院在对患者赵XX（即申请人）的诊疗过程中是否存在用药错误或给药过失的医疗过错进行鉴定；

2. 请求对被申请人医疗过错与患者赵XX严重药物不良反应及肝肾功能损害的损害后果之间是否存在因果关系进行鉴定；

3. 请求对被申请人医疗过错在患者赵XX损害后果中的参与度进行鉴定；

4. 请求对患者赵XX目前的健康状况、后续治疗的必要性及康复可能性进行评估。

事实与理由：

申请人赵XX于20XX年X月X日因“上呼吸道感染伴发热”入住被申请人XX市第三人民医院内科进行治疗。入院后，林X医生接诊，并开具医嘱。在用药过程中，护士张X负责执行医嘱。然而，在20XX年X月X日晚间，申请人被注射了与医嘱不符的药物，或剂量严重错误的药物（具体系医嘱为XX药物X毫克，实际给药为YY药物Y毫克/XX药物Z毫克，Z远超正常剂量）。给药后不久，申请人即出现全身皮疹、呼吸困难、心悸、恶心呕吐等严重过敏反应及药物不良反应症状。

申请人立即向护士反映，但护士最初未能及时识别药物错误，仅给予抗过敏治疗。随着症状进一步加重，申请人陷入昏迷。医院方才意识到可能存在用药错误，并紧急进行了抢救。事后，经调查确认，是护士张X在执行医嘱时，误将B床患者的药物（或错误剂量的药物）注射给了申请人。由于此严重药物错误，导致申请人发生急性肝肾功能衰竭，并伴有严重的过敏性休克。

申请人经抢救虽然脱离生命危险，但因药物对肝肾的严重损害，至今仍需长期服用药物维持肝肾功能，身体状况大不如前，日常生活受到严重影响。此次事件给申请人的身体和精神造成了巨大创伤，且后续治疗费用巨大，康复前景不明。

申请人认为，被申请人XX市第三人民医院在对申请人的诊疗过程中存在严重的用药错误或给药过失。具体表现为：

1. 医护人员在执行医嘱时，未能严格遵守“三查七对”等医疗规章制度，将错误的药物或错误剂量的药物给予患者。

2. 给药后未能及时观察患者反应，未能早期发现并纠正错误，导致损害后果进一步扩大。

3. 医院在管理制度上存在漏洞，未能有效防范和避免此类用药错误的发生。

4. 被申请人的用药过错行为，直接导致了申请人发生严重的药物不良反应、过敏性休克以及急性肝肾功能衰竭的损害后果。

申请人认为，如果医院严格按照规章制度执行医嘱，此类药物错误是完全可以避免的。被申请人的医疗过错行为，给申请人带来了巨大的身体痛苦和精神打击，并造成了巨额经济损失。为查明事实真相，明确医疗机构的责任，维护申请人的合法权益，特依据《中华人民共和国民事诉讼法》及相关法律法规的规定，向贵院/贵机构提出医疗损害司法鉴定申请，请求贵院/贵机构指定具备资质的司法鉴定机构，对本案所涉医疗行为是否存在用药错误或给药过失，该过错与患者赵XX的严重药物不良反应及肝肾功能损害后果之间是否存在因果关系及参与度，以及申请人目前的健康状况、后续治疗的必要性及康复可能性进行全面、客观、公正的鉴定，以期依法维护申请人的合法权益。

证据清单：

1. XX市第三人民医院住院病历（含入院记录、医嘱单、护理记录、检验报告、抢救记录等）全部复印件。

2. XX市第三人民医院诊疗费用清单、医疗费发票复印件。

3. 申请人赵XX身份证复印件。

4. （如有）医院关于此次用药错误的内部调查报告或情况说明。

5. （如有）其他相关医院的诊断证明、用药记录等。

此致

XX市人民法院/XX省司法鉴定中心

申请人：赵XX

XXXX年XX月XX日