工伤认定申请书模板

工伤认定申请书

申请人：张三，男，汉族，1985年3月15日出生，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，联系电话：13XXXXXXXXX，住址：XX省XX市XX区XX路XX号。

被申请人：XX机械制造有限公司，法定代表人：李四，职务：总经理，单位地址：XX省XX市XX区工业园XX路XX号，联系电话：0755-XXXXXXXX，统一社会信用代码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX。

申请事项：

请求贵局依法认定申请人张三于2023年10月26日在XX机械制造有限公司工作期间所受伤害为工伤。

事实与理由：

申请人张三于2015年7月1日入职被申请人XX机械制造有限公司，任职车间生产工人，主要负责数控机床的操作与维护。入职时，申请人与被申请人签订了书面劳动合同，明确了劳动关系，且被申请人一直依法为申请人缴纳社会保险，包括工伤保险。

2023年10月26日上午10时30分许，申请人张三在被申请人公司位于XX省XX市XX区工业园XX路XX号的生产车间内，严格按照操作规程，进行1号数控车床的零件加工任务。在执行生产计划过程中，当申请人进行例行刀具更换操作时，由于机床的刀具固定装置（具体型号与批次待查）突然发生故障，导致正在高速旋转的切削刀具瞬间松脱并飞出，直接击中申请人张三的右手。事故发生后，车间主任王五及在场的其他工友立即对申请人进行了初步救助，并迅速将申请人送往距离最近的XX市第一人民医院进行急诊救治。

经XX市第一人民医院紧急诊断，申请人张三的右手腕部桡骨发生开放性骨折，并伴随有严重的肌腱及神经损伤。医生评估伤情复杂，需立即进行手术治疗。申请人于当日被安排入院，并于2023年10月26日下午进行了长达数小时的右手桡骨复位内固定手术及肌腱、神经修复手术。手术后，申请人仍在该医院住院接受治疗与观察，目前右手功能严重受限，后续还需进行漫长的康复训练和治疗。

此次事故发生在申请人的正常工作时间、明确的工作岗位和工作场所内，是申请人正在履行其工作职责过程中，因生产设备突发故障而直接导致的人身伤害。根据《中华人民共和国工伤保险条例》（以下简称《工伤保险条例》）第十四条第一项的明确规定：“在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的”，应当认定为工伤。申请人张三所受伤害完全符合此项法律规定的工伤认定条件。事故发生后，申请人已及时将事故情况报告给公司相关负责人，公司方面对此次事故的发生及申请人的伤情均知悉。

为切实保障申请人的合法权益，使其能够依法获得工伤保险待遇，减轻因工受伤所带来的经济和生活负担，申请人依据《工伤保险条例》第十七条第一款“职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时限可以适当延长。用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请”的规定，特向贵局提出工伤认定申请，恳请贵局依法对申请人张三所受伤害予以工伤认定。

提交材料清单：

1. 申请人张三身份证复印件。

2. 申请人与XX机械制造有限公司签订的劳动合同复印件。

3. 申请人社会保险缴费记录（可由社会保险经办机构查询或出具）。

4. XX市第一人民医院出具的诊断证明书、住院病历首页复印件、手术记录单复印件、相关医疗费用票据复印件。

5. 事故现场照片（如有）、车间主任及在场工友关于事故发生情况的书面证言（如有）。

6. 用人单位出具的事故报告或情况说明（如有）。

7. 其他与工伤认定相关的证据材料。

此致

XX市人力资源和社会保障局

申请人：张三 (签字/指纹)

申请日期：2023年11月10日

工伤认定申请书

申请人：李明，男，汉族，1990年8月20日出生，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，联系电话：13XXXXXXXXX，住址：XX省XX市XX区XX小区XX栋XX单元。

被申请人：XX科技发展有限公司，法定代表人：赵刚，职务：执行董事，单位地址：XX省XX市XX区高新技术产业园XX号，联系电话：0755-YYYYYYYY，统一社会信用代码：YYYYYYYYYYYYYYYYYY。

申请事项：

请求贵局依法认定申请人李明于2023年9月5日在下班途中发生交通事故所受伤害为工伤。

事实与理由：

申请人李明于2018年4月1日正式入职被申请人XX科技发展有限公司，担任软件工程师一职。入职后，申请人与被申请人签订了劳动合同，建立了合法稳定的劳动关系，被申请人一直按时为申请人缴纳各项社会保险，包括工伤保险。申请人每日从其住所XX省XX市XX区XX小区XX栋XX单元出发，乘坐私家车前往位于XX省XX市XX区高新技术产业园XX号的被申请人公司上班，通勤路线固定且合理。

2023年9月5日晚18时15分许，申请人李明在XX科技发展有限公司完成当天全部工作任务后，准时下班。其驾驶自己的私家车（车牌号：湘AXXXXX）从公司出发，沿日常通勤路线——XX路正常行驶，准备返回家中。当车辆行驶至XX路与XX街交叉口时，在确保信号灯为绿灯的情况下通过路口，却突然与一辆违反交通信号灯（闯红灯）的白色轿车（车牌号：湘BXXXXX，驾驶员王某）发生猛烈碰撞。事故发生后，申请人李明驾驶的车辆严重受损，申请人本人因巨大冲击力导致胸部受到猛烈撞击，意识模糊，随即被路过的热心群众报警并送往XX市中心医院进行紧急抢救。

经XX市中心医院诊断，申请人李明在此次事故中 suffered 多发性肋骨骨折，左侧气胸，全身多处软组织挫伤，伤势严重，生命体征一度不稳定。当日即入院接受紧急手术治疗，并持续住院观察和治疗。本次交通事故经XX市公安局交通警察支队现场勘查、调查取证后，于2023年9月10日出具了《道路交通事故认定书》（编号：XXXXX），明确认定此次事故系由对方驾驶员王某违反交通法规（闯红灯）造成，对方驾驶员王某承担事故的全部责任，而申请人李明在此次事故中无责任。

此次交通事故发生在申请人李明下班途中，所走的路线是其日常通勤的合理路线，且申请人在事故中负非主要责任（实际为无责任）。根据《工伤保险条例》第十四条第六项的明确规定：“在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的”，应当认定为工伤。申请人李明所受伤害完全符合该项法律规定的工伤认定条件。

为切实保障申请人的合法权益，使其能够依法享受工伤保险待遇，申请人依据《工伤保险条例》第十七条的规定，特向贵局提出工伤认定申请，恳请贵局依法对申请人李明所受伤害予以工伤认定。

提交材料清单：

1. 申请人李明身份证复印件。

2. 申请人与XX科技发展有限公司签订的劳动合同复印件。

3. 申请人社会保险缴费记录（可由社会保险经办机构查询或出具）。

4. XX市中心医院出具的诊断证明书、住院病历首页复印件、手术记录单复印件、医疗费用票据复印件。

5. XX市公安局交通警察支队出具的《道路交通事故认定书》复印件。

6. 申请人车辆行驶证、驾驶证复印件。

7. 能够证明上下班路线合理性的相关材料（如居住证明、导航历史记录、公司与住所距离地图等）。

8. 其他与工伤认定相关的证据材料。

此致

XX市人力资源和社会保障局

申请人：李明 (签字/指纹)

申请日期：2023年9月20日

工伤认定申请书

申请人：王芳，女，汉族，1975年1月10日出生，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，联系电话：13XXXXXXXXX，住址：XX省XX市XX区XX花园XX栋XX单元。

（注：本申请人为逝者王某的配偶/直系亲属，代为提交申请。）

被申请人：XX广告传媒有限公司，法定代表人：陈华，职务：董事长，单位地址：XX省XX市XX区商务中心XX座XX层，联系电话：010-XXXXXXXX，统一社会信用代码：ZZZZZZZZZZZZZZZZZZ。

申请事项：

请求贵局依法认定申请人王芳（逝者）于2023年11月1日上午在工作岗位上突发疾病，经抢救无效死亡为视同工伤。

事实与理由：

逝者王芳（系本申请人的配偶，已故）于2010年5月1日入职被申请人XX广告传媒有限公司，担任资深创意总监一职。逝者生前与被申请人签订了无固定期限劳动合同，建立了长期稳定的劳动关系。被申请人一直依法为逝者缴纳各项社会保险，包括工伤保险。逝者王芳在职期间，工作勤恳，业绩突出，但长期从事广告创意设计的高强度、高压力工作，经常性加班加点，工作时间普遍较长，休息时间不规律，身心长期处于高度紧张状态。

2023年11月1日上午9时45分许，逝者王芳正在被申请人公司位于XX省XX市XX区商务中心XX座XX层的办公室里，与团队成员进行一项关于“年度品牌战略”紧急项目的设计方案讨论会议。在会议进行过程中，逝者突然感到剧烈胸闷、心慌、呼吸困难，随即失去意识，倒地不省人事。在场同事见状，立即拨打120急救电话，并根据公司提供的急救知识对逝者进行了初步心肺复苏。XX市第二人民医院的救护车在接到报警后迅速赶到现场，对逝者进行了紧急处理后，将其送往医院进行抢救。

经XX市第二人民医院诊断，逝者王芳突发急性心肌梗死。医院心血管科专家团队在对逝者进行了长达三个多小时的全力抢救后，仍未能挽回其生命，最终于2023年11月1日下午13时20分，医院宣布抢救无效死亡。根据XX市第二人民医院出具的《居民死亡医学证明书》，逝者的死亡原因为“急性心肌梗死”。逝者此次发病及死亡均发生在其工作时间、工作岗位上。

根据《工伤保险条例》第十五条第一项的明确规定：“职工在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的”，应当视同为工伤。逝者王芳此次突发疾病死亡的情形完全符合该项法律规定的视同工伤条件。逝者生前长时间、高强度、高压力的工作状态，对其心血管健康造成了长期负担，此次突发疾病与长时间超负荷工作压力存在密切关联。公司提供的考勤记录、项目日志、同事证言等均可证实逝者生前工作强度和在岗情况。

为保障逝者家属的合法权益，使其能够依法享受工伤保险待遇，弥补因亲人离世所带来的巨大精神和经济损失，申请人依据《工伤保险条例》第十七条及第十五条的规定，特向贵局提出工伤认定申请，恳请贵局依法对逝者王芳所受情况予以视同工伤认定。

提交材料清单：

1. 申请人王芳（逝者家属）身份证复印件，以及与逝者关系证明（如结婚证、户口簿等）。

2. 逝者王芳身份证复印件、户籍证明复印件。

3. 逝者与XX广告传媒有限公司签订的劳动合同复印件。

4. 逝者社会保险缴费记录（可由社会保险经办机构查询或出具）。

5. XX市第二人民医院出具的《居民死亡医学证明书》复印件、抢救病历复印件、入院记录及诊断证明复印件。

6. 在场同事关于逝者事发时在工作岗位及突发疾病情况的书面证言。

7. 公司提供的逝者考勤记录、加班记录、项目任务安排等证明工作时间及工作强度的材料。

8. 其他与工伤认定相关的证据材料。

此致

XX市人力资源和社会保障局

申请人：王芳 (签字/指纹)

申请日期：2023年11月15日