临时困难救助申请书模板

临时困难救助申请书

申请人基本信息

姓名：【申请人姓名】 性别：【男/女】 出生日期：【XXXX年XX月XX日】

身份证号码：【XXXXXXXXXXXXXXXXXX】

联系电话：【手机号码】 居住地址：【详细居住地址，包括省市县乡镇/街道门牌号】

户籍所在地：【详细户籍地址】

家庭成员情况（包括申请人本人）：

| 称谓 | 姓名 | 身份证号码 | 与申请人关系 | 健康状况 | 劳动能力 | 职业/收入 | 备注 |

| :— | :— | :— | :— | :— | :— | :— | :— |

| 本人 | 【申请人姓名】 | 【身份证号码】 | – | 【患病前健康状况】 | 【患病前劳动能力】 | 【患病前职业及月均收入】 | |

| 配偶 | 【配偶姓名】 | 【身份证号码】 | 夫妻 | 【健康状况】 | 【劳动能力】 | 【职业及月均收入】 | |

| 子女1 | 【子女姓名】 | 【身份证号码】 | 父/母子/女 | 【健康状况】 | 【是否在读】 | 【是否就业】 | 【在读学校年级】 |

| 子女2 | … | … | … | … | … | … | … |

| 其他 | … | … | … | … | … | … | … |

家庭人口总数：【X】人；其中，未成年人【X】人，在校学生【X】人，重度残疾人【X】人，丧失劳动能力人员【X】人。

申请救助事由（重大疾病致困）

本人/家庭成员【受助人姓名，如为本人则填“本人”】于【确诊日期】被确诊患有【具体疾病名称，如：恶性肿瘤、重症肺炎、急性心肌梗死等】，目前正在【医院名称】进行治疗。

病情描述及治疗经过：

【详细描述疾病发生经过、确诊情况、已进行的治疗（如手术、化疗、放疗等）及目前的治疗阶段和预期。例如：20XX年X月，本人/家人突感不适，经【医院名称】检查，确诊为【具体疾病名称】晚期。目前已完成X期化疗，病情虽有所控制，但后续仍需进行长期药物治疗/X次手术/X期放疗。医生表示治疗周期长，费用巨大，预估总费用将达到【XXX,XXX】元。】

医疗费用支出情况：

截至目前，已发生医疗总费用约【XXX,XXX】元。

其中，医保报销【XXX,XXX】元，大病保险/其他补充保险报销【XXX,XXX】元。

个人自付费用约【XXX,XXX】元。此费用已耗尽家庭所有积蓄，并已向亲友借款【XXX,XXX】元。

家庭经济影响：

此次疾病不仅产生了巨额医疗费用，更导致【申请人/受助人姓名】因病无法继续工作，失去了主要经济来源。

患病前，本人/受助人【姓名】月均收入约为【XXX,XXX】元，是家庭主要的经济支柱。

患病后，家庭收入锐减，目前仅靠【配偶/其他家庭成员】的【职业】收入维持生计，月均收入约【XXX,XXX】元。该收入仅能勉强覆盖日常开销及部分医疗费用，已无力承担后续治疗所需费用。

同时，为照顾病人，家庭成员【姓名】也需减少工作时间甚至辞职照护，进一步加剧了家庭的经济负担。目前家庭已处于入不敷出的状态。

家庭财务状况（患病前后对比）

患病前月均总收入：约【XXX,XXX】元（工资收入【XXX】元，养老金/低保【XXX】元，其他【XXX】元）。

患病后月均总收入：约【XXX,XXX】元（工资收入【XXX】元，养老金/低保【XXX】元，其他【XXX】元）。

月均固定支出：

1. 医疗费用（除医保报销外，个人需承担部分）：约【XXX,XXX】元

2. 日常家庭生活开销（伙食、水电煤、交通、通信等）：约【XXX,XXX】元

3. 子女教育费用：约【XXX,XXX】元（如有）

4. 住房贷款/房租：约【XXX,XXX】元（如有）

5. 其他必要开销（如赡养老人费用）：约【XXX,XXX】元

月均总支出：约【XXX,XXX】元。

目前家庭净资产情况：

银行存款：约【XXX,XXX】元（多数已用于支付医疗费用）

房产情况：【有/无】，位于【地址】，面积【X】平米，市场估价【XXX,XXX】元（是否自住：【是/否】，是否有贷款：【是/否，贷款余额XXX元】）

车辆情况：【有/无】，品牌型号【XXXXX】，市场估价【XXX,XXX】元

负债情况：因治病已向亲友借款【XXX,XXX】元，信用卡透支/小额贷款【XXX,XXX】元，其他债务【XXX,XXX】元。

家庭目前已负债累计约【XXX,XXX】元，已濒临崩溃边缘。

申请救助事项

鉴于上述情况，本人家庭因突发重大疾病，已竭尽全力，但仍面临巨大经济困难，生活难以为继，特向贵单位申请临时困难救助。

请求贵单位能够给予【具体金额，如：壹万元整（¥10,000.00）】的医疗费用补助/生活费用补助，或提供其他形式的帮助，以缓解当前困境，帮助本人/家庭度过难关。

声明与承诺

本人郑重承诺：以上所述情况全部属实，无任何隐瞒或虚报。如有不实之处，本人愿承担一切法律责任，并无条件退还所获救助款项。本人同意并配合贵单位对家庭经济状况及困难情况进行调查核实。

附件材料清单

1. 申请人及家庭成员身份证、户口簿复印件

2. 疾病诊断证明书（医院盖章）

3. 近期住院费用清单、医疗发票原件及复印件

4. 医保报销单、大病保险结算单复印件

5. 低收入证明/城乡居民最低生活保障金领取证（如有）

6. 家庭收入证明（工资流水、失业证明、收入锐减证明等）

7. 银行存折/银行卡复印件及流水（近半年）

8. 其他能证明家庭经济困难的相关材料（如借款凭证、房贷/车贷合同等）

申请人（签字）：【手写签名】

申请日期：【XXXX年XX月XX日】

临时困难救助申请书

申请人基本信息

姓名：【申请人姓名】 性别：【男/女】 出生日期：【XXXX年XX月XX日】

身份证号码：【XXXXXXXXXXXXXXXXXX】

联系电话：【手机号码】 居住地址：【详细居住地址，包括省市县乡镇/街道门牌号】

户籍所在地：【详细户籍地址】

家庭成员情况（包括申请人本人）：

| 称谓 | 姓名 | 身份证号码 | 与申请人关系 | 健康状况 | 劳动能力 | 职业/收入 | 备注 |

| :— | :— | :— | :— | :— | :— | :— | :— |

| 本人 | 【申请人姓名】 | 【身份证号码】 | – | 【健康状况】 | 【劳动能力】 | 【职业及月均收入】 | |

| 配偶 | 【配偶姓名】 | 【身份证号码】 | 夫妻 | 【健康状况】 | 【劳动能力】 | 【职业及月均收入】 | |

| 子女1 | 【子女姓名】 | 【身份证号码】 | 父/母子/女 | 【健康状况】 | 【是否在读】 | 【是否就业】 | 【在读学校年级】 |

| 其他 | … | … | … | … | … | … | … |

家庭人口总数：【X】人；其中，未成年人【X】人，在校学生【X】人，重度残疾人【X】人。

申请救助事由（意外事故/自然灾害致困）

本人家庭于【XXXX年XX月XX日】遭遇【具体事故/灾害类型，如：交通事故、火灾、房屋倒塌、洪涝灾害、地震、滑坡等】。

事故/灾害经过及影响：

【详细描述事故/灾害发生的时间、地点、具体经过、原因、以及对家庭造成的影响。例如：

火灾： 本人位于【具体地址】的住房于【日期】凌晨因【具体原因，如：电器故障】发生火灾，火势迅速蔓延，虽经消防部门全力扑救，但房屋主体结构严重受损，家中所有财产（家具、电器、衣物、重要证件等）全部烧毁，已无法居住。直接经济损失估算约【XXX,XXX】元。

交通事故： 本人于【日期】在【地点】遭遇严重交通事故，导致本人【具体伤情，如：腿部骨折、颅脑损伤等】，目前正在【医院名称】住院治疗，短期内无法工作，医嘱需休养【X】月。家庭车辆也严重损毁，无法使用。事故责任认定【责任方】。

洪涝灾害： 【日期】突发特大暴雨，导致本村/社区【具体区域】遭遇洪涝灾害，本人位于【地址】的房屋被洪水淹没，水位高达【X】米，房屋地基受损，墙体开裂，大量农作物/养殖动物被冲毁/死亡，生活物资损失惨重。家庭全部存粮被淹，急需生活物资。

房屋倒塌： 因【原因，如：年久失修、暴风雨、地质沉降等】，本人老屋于【日期】发生部分/整体倒塌，导致【财产损失情况，如：大量家具电器被埋毁，牲畜伤亡等】，本人及家人现已无家可归，借住于亲友家中，重建遥遥无期。】

人员伤亡情况：

在此次事故/灾害中，家庭成员【姓名】受伤，伤情为【具体伤情】，目前正在【医院名称】接受治疗，已产生医疗费用【XXX,XXX】元，个人自付部分【XXX,XXX】元。

【如无人员受伤，可写“此次事故/灾害未造成人员伤亡，但家庭财产损失巨大。”】

财产损失情况估算：

经初步估算，此次事故/灾害共造成家庭财产直接损失约【XXX,XXX】元。

其中，房屋/车辆维修或重建费用约【XXX,XXX】元；

家具、电器、衣物等生活必需品损失约【XXX,XXX】元；

农作物/养殖损失约【XXX,XXX】元；

其他（如营业损失、停产损失、临时安置费用等）：约【XXX,XXX】元。

保险理赔情况：

【如有购买保险，写明“已向【保险公司名称】报案，目前正在办理理赔手续，预计可获赔【XXX,XXX】元，但理赔周期较长，且赔付金额不足以弥补全部损失。”

如无购买保险，写明“家庭未购买相关保险，所有损失需自行承担，经济压力巨大。”】

家庭财务状况（事故/灾害前后对比）

事故/灾害前月均总收入：约【XXX,XXX】元（工资收入【XXX】元，农业收入【XXX】元，其他【XXX】元）。

事故/灾害后月均总收入：约【XXX,XXX】元（因【事故/灾害】导致【申请人/主要劳动力姓名】无法工作，收入锐减/农作物绝收，收入为零）。

月均固定支出：

1. 临时住宿费用/房屋租赁费用：约【XXX,XXX】元（如适用）

2. 日常家庭生活开销（伙食、水电煤、交通、通信等）：约【XXX,XXX】元

3. 医疗费用（如有人员受伤）：约【XXX,XXX】元

4. 子女教育费用：约【XXX,XXX】元

5. 其他必要开销：约【XXX,XXX】元

月均总支出：约【XXX,XXX】元。

目前家庭净资产情况：

银行存款：约【XXX,XXX】元（多已用于应急开销或生活物资采购）

房产情况：【原有房屋已毁损/受损严重，现无力修复/重建；或借住于亲友家】

车辆情况：【原有车辆已毁损/受损严重，现已报废/需巨额维修】

负债情况：为维持基本生活及修复重建，已向亲友借款【XXX,XXX】元，小额贷款【XXX,XXX】元。

家庭目前已负债累计约【XXX,XXX】元，经济状况极度困难，已无力承担。

申请救助事项

鉴于上述情况，本人家庭因突发【意外事故/自然灾害】，房屋财产尽毁，生活无着，已陷入极度困境。特向贵单位申请临时困难救助。

请求贵单位能够给予【具体金额，如：贰万元整（¥20,000.00）】的临时安置补助/生活补助/房屋修复补助，或提供其他形式的帮助，以帮助本人家庭解决燃眉之急，渡过灾后重建的艰难时期。

声明与承诺

本人郑重承诺：以上所述情况全部属实，无任何隐瞒或虚报。如有不实之处，本人愿承担一切法律责任，并无条件退还所获救助款项。本人同意并配合贵单位对家庭经济状况及困难情况进行调查核实。

附件材料清单

1. 申请人及家庭成员身份证、户口簿复印件

2. 事故/灾害发生证明（如：派出所出具的火灾事故认定书、交警部门出具的交通事故认定书、乡镇/街道或民政部门出具的受灾证明等）

3. 财产损失清单及估价证明（如：房屋评估报告、车辆定损报告、维修清单、农作物受损照片等）

4. 医疗费用清单、发票（如有人身伤害）

5. 家庭收入证明（工资流水、农业收入证明等）

6. 银行存折/银行卡复印件及流水（近半年）

7. 房屋受损/毁损照片，现场照片

8. 其他能证明家庭经济困难的相关材料（如借款凭证等）

申请人（签字）：【手写签名】

申请日期：【XXXX年XX月XX日】

临时困难救助申请书

申请人基本信息

姓名：【申请人姓名】 性别：【男/女】 出生日期：【XXXX年XX月XX日】

身份证号码：【XXXXXXXXXXXXXXXXXX】

联系电话：【手机号码】 居住地址：【详细居住地址，包括省市县乡镇/街道门牌号】

户籍所在地：【详细户籍地址】

家庭成员情况（包括申请人本人）：

| 称谓 | 姓名 | 身份证号码 | 与申请人关系 | 健康状况 | 劳动能力 | 职业/收入 | 备注 |

| :— | :— | :— | :— | :— | :— | :— | :— |

| 本人 | 【申请人姓名】 | 【身份证号码】 | – | 【健康状况】 | 【劳动能力】 | 【职业及月均收入】 | |

| 配偶 | 【配偶姓名】 | 【身份证号码】 | 夫妻 | 【健康状况】 | 【劳动能力】 | 【职业及月均收入】 | |

| 子女1 | 【子女姓名】 | 【身份证号码】 | 父/母子/女 | 【健康状况】 | 【是否在读】 | 【是否就业】 | 【在读学校年级】 |

| 其他 | … | … | … | … | … | … | … |

家庭人口总数：【X】人；其中，未成年人【X】人，在校学生【X】人，重度残疾人【X】人，丧失劳动能力人员【X】人。

申请救助事由（突发性家庭变故/失业致困）

本人家庭于【XXXX年XX月XX日】遭遇【具体变故类型，如：主要劳动力突发失业、家庭主要成员去世、家庭成员突发重度残疾、子女突发大额教育费用、其他特殊困难等】。

变故经过及影响：

【详细描述变故发生的时间、地点、具体经过、原因、以及对家庭经济和生活造成的影响。例如：

主要劳动力失业： 本人/配偶【姓名】原在【公司名称】工作，担任【职务】，月均收入约【XXX,XXX】元，是家庭主要经济来源。但因【公司裁员/经营不善/本人患病等原因】，于【日期】被公司通知解除劳动合同。本人/配偶已积极求职【X】月，至今仍未找到合适工作，家庭彻底失去了主要经济来源，现有积蓄已全部耗尽，生活开销面临巨大压力。

主要家庭成员去世： 本人配偶/父亲/母亲【姓名】于【日期】因【原因，如：突发疾病、意外事故等】不幸去世。TA生前是家庭主要经济支柱，月均收入约【XXX,XXX】元。TA的离世不仅给家庭带来了巨大的精神打击，更导致家庭收入骤减，留下【未成年子女/年迈父母/巨额债务】需要承担，生活陷入困顿，子女学费无力支付。

家庭成员突发重度残疾： 本人子女/配偶【姓名】于【日期】因【意外事故/疾病】导致【具体残疾类型，如：高位截瘫、双目失明等】，经医院鉴定为重度残疾（残疾等级：【X】级）。后续需要长期康复治疗和专人照护，医疗费用和护理费用高昂，且【本人/配偶】需辞职在家全职照护，导致家庭彻底失去经济来源，且额外增加了巨额开支。

子女突发大额教育费用： 本人子女【姓名】原就读于【学校】，学费正常。但近期因【特殊原因，如：被特殊教育机构录取、需进行特定专业培训、因患病导致学习能力受影响需额外辅导等】，产生了一笔高额的教育费用【XXX,XXX】元，已超出家庭承受能力，若不能及时缴纳，将影响子女继续学业。】

目前家庭困境：

【概述变故导致的核心困难。例如：

家庭失去经济来源，日常开销和子女教育费用无着落，生活陷入极度贫困。

背负巨额债务，无力偿还，面临债权人追讨。

因需照护病患/残疾家属，无法外出工作，导致家庭雪上加霜。

房屋贷款/租金、子女学费、老人赡养费等刚性支出面临断裂风险，家庭生活保障岌岌可危。】

家庭财务状况（变故前后对比）

变故前月均总收入：约【XXX,XXX】元（工资收入【XXX】元，其他【XXX】元）。

变故后月均总收入：约【XXX,XXX】元（因【变故】导致【收入来源】中断，目前仅靠【X】维持，如养老金、低保金等）。

月均固定支出：

1. 日常家庭生活开销（伙食、水电煤、交通、通信等）：约【XXX,XXX】元

2. 子女教育费用：约【XXX,XXX】元

3. 住房贷款/房租：约【XXX,XXX】元（如有）

4. 医疗/康复/护理费用（如适用）：约【XXX,XXX】元

5. 老人赡养费用（如适用）：约【XXX,XXX】元

6. 其他必要开销：约【XXX,XXX】元

月均总支出：约【XXX,XXX】元。

目前家庭净资产情况：

银行存款：约【XXX,XXX】元（多已用于应急开销或偿还部分债务）

房产情况：【有/无】，位于【地址】，面积【X】平米，市场估价【XXX,XXX】元（是否自住：【是/否】，是否有贷款：【是/否，贷款余额XXX元】）

车辆情况：【有/无】，品牌型号【XXXXX】，市场估价【XXX,XXX】元

负债情况：因【变故】已向亲友借款【XXX,XXX】元，信用卡透支/小额贷款【XXX,XXX】元，住房贷款【XXX,XXX】元。

家庭目前已负债累计约【XXX,XXX】元，已严重资不抵债，濒临破产边缘。

申请救助事项

鉴于上述情况，本人家庭因突发【家庭变故/失业】，导致家庭经济陷入困境，生活难以为继，特向贵单位申请临时困难救助。

请求贵单位能够给予【具体金额，如：壹万伍仟元整（¥15,000.00）】的生活费用补助/子女教育补助/医疗康复补助，或提供其他形式的帮助，以缓解当前困境，帮助本人家庭尽快恢复正常生活。

声明与承诺

本人郑重承诺：以上所述情况全部属实，无任何隐瞒或虚报。如有不实之处，本人愿承担一切法律责任，并无条件退还所获救助款项。本人同意并配合贵单位对家庭经济状况及困难情况进行调查核实。

附件材料清单

1. 申请人及家庭成员身份证、户口簿复印件

2. 失业证明/解除劳动合同证明（如因失业致困）

3. 死亡证明（如因家庭成员去世致困）

4. 残疾证明/伤残鉴定（如因家庭成员突发重度残疾致困）

5. 子女教育费用明细/入学通知书（如因子女教育费用致困）

6. 家庭收入证明（失业前工资流水、银行流水、当前收入证明等）

7. 银行存折/银行卡复印件及流水（近半年）

8. 其他能证明家庭经济困难的相关材料（如借款凭证、贷款合同等）

申请人（签字）：【手写签名】

申请日期：【XXXX年XX月XX日】