事故复核申请书怎么写

事故复核申请书

申请人基本信息：

姓名：张三

性别：男

身份证号/统一社会信用代码：110101198001011234

联系电话：13812345678

联系地址：北京市朝阳区某某路某某号某单元某室

邮政编码：100020

被申请人信息（原事故认定机构）：

名称：北京市朝阳区人力资源和社会保障局

地址：北京市朝阳区工体北路某某号

申请复核事项：

对2023年7月15日发生在北京市朝阳区某某科技公司生产车间内的一起跌落事故，贵局于2023年8月10日作出的《工伤认定决定书》（朝阳人社工认字[2023]第XXX号）（以下简称“原决定”）不服，特依法提出复核申请。

事实与理由：

一、原决定认定事实错误，与客观实际不符。

原决定认定“申请人张三受伤系个人操作不当，未佩戴安全防护装备，不属于在工作时间和工作场所内因工作原因造成的工伤”。然而，根据公司考勤记录、现场监控录像以及同事李四、王五的书面证言，事故发生时，申请人张三正在履行其岗位职责，操作高空作业平台进行设备检修。事发前，申请人已按规定向班组长报告并获得作业许可，并已穿戴公司发放的安全帽及安全带。事故发生系因高空作业平台升降机构突发故障，导致平台剧烈晃动，申请人张三在避险过程中不慎跌落。事发后，李四等现场目击者立即对申请人进行救助，并拨打急救电话。公司安全生产负责人也随即赶到现场处理。此过程均发生在工作时间及工作场所内，且与申请人所从事的本职工作紧密相关。原决定在未充分核实设备故障原因及申请人安全防护措施佩戴情况的前提下，仅凭表面现象认定系个人操作不当，明显与客观事实不符。

二、原决定适用法律依据错误或存在遗漏。

原决定在认定本事故时，未能充分考虑《工伤保险条例》第十四条第（一）项“在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的”情形。根据《工伤保险条例》第一条、第十四条及相关司法解释，申请人张三在工作岗位上，于工作时间内，因操作公司设备进行正常检修而遭受的伤害，完全符合因工作原因受到事故伤害的法定情形，理应被认定为工伤。原决定仅凭对事故发生原因的片面理解，错误地排除了其工作相关性，与工伤认定精神相悖。

三、存在新的证据足以推翻原决定。

自原决定作出后，申请人收集到以下新的证据：

1. 由某第三方专业检测机构于2023年8月25日出具的《高空作业平台故障检测报告》，编号为XYZ-2023-08-001，该报告明确指出涉事高空作业平台存在液压系统故障和安全锁失效问题，属于设备自身缺陷，且非因申请人操作导致。

2. 某某科技公司于2023年9月1日出具的《情况说明》，承认该批次高空作业平台在采购时曾有批次性质量问题反馈，但公司未及时进行全面排查和维修。

3. 现场目击证人李四、王五于2023年9月5日提供的补充书面证言，详细描述了申请人张三在作业前已按规定佩戴安全帽和安全带，并在平台故障瞬间试图抓住扶手自救的经过。

上述新证据能够充分证明原决定所依据的“个人操作不当”和“未佩戴安全防护装备”的事实基础存在根本性错误。

复核请求：

1. 请求贵局对2023年7月15日发生在北京市朝阳区某某科技公司生产车间内的跌落事故重新进行全面、深入的调查，核实事故事实。

2. 请求撤销贵局于2023年8月10日作出的《工伤认定决定书》（朝阳人社工认字[2023]第XXX号），并依法重新作出认定。

3. 请求认定申请人张三所受伤害为工伤。

提交材料清单：

1. 本复核申请书原件一份。

2. 申请人张三身份证复印件一份。

3. 《工伤认定决定书》（朝阳人社工认字[2023]第XXX号）复印件一份。

4. 《高空作业平台故障检测报告》（XYZ-2023-08-001）原件一份。

5. 某某科技公司《情况说明》原件一份。

6. 目击证人李四、王五书面证言原件各一份。

7. 医疗诊断证明、病历复印件一份。

8. 公司考勤记录复印件一份。

9. 事故现场监控录像（U盘存储）一份。

此致

北京市朝阳区人力资源和社会保障局

申请人：张三（签字）

联系电话：13812345678

申请日期：2023年9月15日

事故复核申请书

申请人基本信息：

姓名：李明

性别：男

身份证号：330101199003054321

驾驶证号：3301XXXXXXXXXX

车辆号牌：浙A·B123C

联系电话：13987654321

联系地址：浙江省杭州市西湖区文一路某某小区某栋某单元

被申请人信息（原事故认定机构）：

名称：浙江省杭州市公安局交通警察支队西湖大队

地址：浙江省杭州市西湖区古墩路某某号

申请复核事项：

对2023年8月20日14时30分发生在浙江省杭州市西湖区文一路与古翠路交汇处的两车追尾交通事故，贵单位于2023年9月1日作出的《道路交通事故认定书》（杭西公交认字[2023]第ABC号）（以下简称“原认定”）不服，特依法提出复核申请。

原认定结论概述：

原认定认定申请人李明驾驶车辆未保持安全车距，是导致事故发生的全部责任方。

事实与理由：

一、原认定对事故发生事实的认定存在偏差，与实际情况不符。

原认定认为“申请人李明驾驶浙A·B123C号小型轿车在行驶过程中未与前方车辆保持足以采取紧急制动措施的安全距离，导致追尾”。但实际情况是，事发时申请人车辆正常行驶，车速约为45公里/小时，符合该路段限速要求，并与前方由王强驾驶的浙A·D456E号车辆保持了约10米的安全距离。在通过文一路与古翠路交汇处路口时，前方王强驾驶的浙A·D456E号车辆突然紧急刹车并向右变道，在完全没有预警的情况下，其右后侧车身与我方车辆左前侧发生碰撞。原认定忽视了对方车辆在紧急刹车后突然变道的危险行为，亦未充分考虑当时路口车流复杂、突发情况等可能影响判断的因素。我方车辆行车记录仪视频清晰显示了前方车辆的变道轨迹和突然性，并非单纯的未保持安全距离导致的追尾。

二、原认定采证不全面或对证据的审查判断存在疏漏。

在事故调查过程中，贵单位未能充分调取到该路口高位监控视频的关键部分，或对申请人提供的行车记录仪视频未能进行充分、全面的分析。申请人已向贵单位提交了我方车辆行车记录仪录像，该录像清晰显示对方车辆（浙A·D456E）在临近路口时突然从左侧车道向右侧车道进行急剧且无转向灯指示的变道，同时实施紧急制动，其行为已构成违反交通规则的危险驾驶。此外，我方找到的现场目击证人赵某的书面证言也明确指出是前方车辆突然变道引发事故，与原认定结论相悖。贵单位在作出原认定前，未将上述关键证据纳入考量或未给予足够重视，导致对事故发生原因的判断失实。

三、原认定适用法律法规或划分责任的依据存在错误。

根据《中华人民共和国道路交通安全法》第四十五条规定“机动车遇前方车辆停车排队等候或者缓慢行驶时，不得穿插超越行驶。在没有中心线的道路上，会车时，在保证安全的前提下，应当减速靠右行驶”，以及第四十六条“机动车通过交叉路口，应当按照交通信号灯、交通标志、交通标线指示通行；没有交通信号灯、交通标志、交通标线指示的，应当遵守让行规定”等相关规定，对方车辆（浙A·D456E）在车流中突然变道且未打转向灯，其行为已严重违反交通法规，是导致本次事故的主要原因。而原认定却将全部责任归咎于申请人，明显与法律规定不符，也与实际过错程度不匹配。我方认为，对方驾驶员的鲁莽变道行为是直接诱因，我方已尽到合理避让义务。

复核请求：

1. 请求贵单位对2023年8月20日14时30分发生在浙江省杭州市西湖区文一路与古翠路交汇处的交通事故进行重新调查。

2. 请求撤销贵单位于2023年9月1日作出的《道路交通事故认定书》（杭西公交认字[2023]第ABC号）。

3. 请求根据重新认定的事实和法律规定，依法对事故责任重新进行公正、合理的划分。

提交材料清单：

1. 本复核申请书原件一份。

2. 申请人李明身份证复印件、驾驶证复印件各一份。

3. 《道路交通事故认定书》（杭西公交认字[2023]第ABC号）复印件一份。

4. 车辆行驶证复印件一份。

5. 行车记录仪视频（U盘存储）一份。

6. 目击证人赵某的联系方式及书面证言原件一份。

7. 事故现场照片复印件数张。

8. 我方车辆维修清单及估价单复印件一份。

此致

浙江省杭州市公安局交通警察支队西湖大队

申请人：李明（签字）

联系电话：13987654321

申请日期：2023年9月18日

事故复核申请书

申请人基本信息：

名称：上海东方建设工程有限公司

统一社会信用代码：91310000XXXXXXXXXX

法定代表人姓名：陈刚

联系电话：021-87654321

联系地址：上海市浦东新区陆家嘴东路某某号

邮政编码：200120

被申请人信息（原事故调查机构）：

名称：上海市浦东新区应急管理局

地址：上海市浦东新区世纪大道某某号

申请复核事项：

对2023年9月5日10时15分发生在上海东方建设工程有限公司承建的“浦东新区某商业综合体项目”工地内的一起高处坠落事故，贵单位于2023年10月10日发布的《上海东方建设工程有限公司“9.05”高处坠落事故调查报告》（浦应安[2023]第XYZ号）（以下简称“原报告”）不服，特依法提出复核申请。

原报告结论概述：

原报告认定本次事故是一起一般生产安全责任事故，上海东方建设工程有限公司对事故发生负有主要责任，事故直接原因为现场作业人员王某某未按规定佩戴安全带且违规攀爬脚手架。

事实与理由：

一、原报告对事故发生经过的认定存在重大遗漏或与客观事实不符。

原报告描述“现场作业人员王某某在未佩戴安全带的情况下，违规攀爬至脚手架高层进行作业，不慎坠落”。然而，根据我方提供的事故现场监控录像、事发时作业班组记录、以及多名现场目击工友的笔录，事故发生时，作业人员王某某已按规定佩戴了全身式安全带并挂点固定于安全绳索上。其坠落并非因违规攀爬，而是脚手架在未受到外力冲击的情况下，其连接构件突然松动并发生局部坍塌，导致王某某连同脚手架部分结构一同坠落。我方提供的录像清晰显示，王某某坠落过程中，其安全带扣环从断裂的脚手架横杆上脱离。这些关键事实表明，脚手架的质量或安装存在严重隐患，是导致事故的直接原因，而非简单的个人违规操作。原报告未能充分反映这一核心事实，存在重大遗漏。

二、原报告对事故原因的分析不全面，未能深入揭示深层次管理缺陷及第三方责任。

原报告将事故原因主要归结为“直接作业人员的安全意识不强、违规操作，以及我公司安全管理不到位”。但申请人认为，事故的深层次原因在于脚手架供应商提供的材料存在质量问题，以及脚手架搭设单位的安装工艺不符合规范。我公司在采购脚手架时已向“某脚手架租赁公司”明确要求提供符合国家标准的合格产品，并签订了相关合同。然而，事故发生后，我方委托第三方检测机构对现场剩余脚手架材料进行检测，发现部分扣件和横杆存在材质不达标的情况。此外，脚手架的搭设施工是由“某脚手架安装工程队”负责的专业分包工程，我公司已对该分包单位资质进行了审查，并与其签订了安全管理协议。原报告在事故调查中未充分评估脚手架供应商和安装单位的责任，未能深入揭示材料质量和搭设工艺缺陷等系统性风险，将责任过度归咎于我公司，存在明显偏颇。

三、原报告对责任的划分不公，未能充分考虑各方的过错程度。

原报告认定申请人上海东方建设工程有限公司对事故负有主要责任，这与我方所掌握的事实证据和相关法律规定不符。根据《中华人民共和国安全生产法》以及建设工程相关安全规程，脚手架供应商对提供材料的质量负有责任，脚手架搭设单位对其安装质量和工艺负有责任。在此次事故中，材料质量缺陷和搭设工艺不规范是导致脚手架坍塌的根本原因，直接引发了人员坠落。我公司已尽到安全管理、隐患排查、安全培训等方面的义务，并对作业人员佩戴安全带进行了监督。原报告未能充分考量第三方单位在事故中的过错及其对事故发生的直接因果关系，将主要责任全部推给我公司，明显与公正原则相悖。

复核请求：

1. 请求贵单位对2023年9月5日发生在“浦东新区某商业综合体项目”工地的高处坠落事故进行重新全面、深入的调查，核实事故事实，特别是脚手架坍塌的具体原因。

2. 请求撤销贵单位于2023年10月10日发布的《上海东方建设工程有限公司“9.05”高处坠落事故调查报告》（浦应安[2023]第XYZ号）中关于事故原因分析和责任认定的相关内容。

3. 请求在重新调查的基础上，依法重新作出更加客观、公正的事故调查报告，明确事故原因及各方责任，包括脚手架供应商和安装单位的责任。

提交材料清单：

1. 本复核申请书原件一份。

2. 申请人上海东方建设工程有限公司营业执照复印件一份。

3. 《上海东方建设工程有限公司“9.05”高处坠落事故调查报告》（浦应安[2023]第XYZ号）复印件一份。

4. 事故现场监控录像（硬盘存储）一份。

5. 相关作业人员的书面证言/笔录复印件多份。

6. 脚手架采购合同及技术参数要求复印件一份。

7. 第三方专业检测机构出具的《脚手架材料检测报告》原件一份。