劳动能力申请书怎么写

劳动能力鉴定申请书（样本一：慢性疾病致劳动能力受限）

尊敬的XX市劳动能力鉴定委员会：

本人，[您的姓名]，性别：[您的性别]，出生年月：[您的出生年月]，身份证号码：[您的身份证号码]，联系电话：[您的联系电话]，户籍地址：[您的户籍地址]，现居住地址：[您的现居住地址]。目前就职于[您的工作单位名称]，职务为[您的职务]，工龄[X]年。

我谨此向贵委员会提交劳动能力鉴定申请，恳请贵委员会根据我的实际健康状况和功能障碍程度，对我的劳动能力进行全面、客观的评估和鉴定。

申请事由：

本人自[发病年份]年起，开始出现[主要症状，如：间歇性胸闷、心悸、乏力、双下肢麻木疼痛等]症状。经过多次就医检查，于[诊断年份]年[月份]在[医院名称]被确诊患有[疾病名称，如：冠状动脉粥样硬化性心脏病（多支病变）、重度腰椎间盘突出症、慢性肾功能不全、重症肌无力等]。确诊后，我遵医嘱积极接受治疗，包括[具体治疗措施，如：药物治疗、介入手术（如心脏支架植入）、物理治疗、长期康复训练等]。其中，[详细描述一次主要治疗，如：于20XX年X月X日在XX医院接受了心脏支架植入手术，术后恢复缓慢，仍需长期服用抗凝、降压等药物]；或[于20XX年X月X日接受了腰椎间盘摘除术，但术后遗留神经根损伤，反复发作性疼痛至今]。

尽管经过积极治疗，我的病情仍反复发作或持续存在，并逐渐加重。目前，我的主要症状表现为：

1. 心血管系统： 稍作活动即出现胸闷、气短，心悸频繁，夜间常因呼吸困难而惊醒，需长期服用多种药物控制病情。日常活动耐量极差，无法进行中等强度以上的体力活动。

2. 骨骼肌肉系统： 腰背部及双下肢持续性疼痛，活动受限明显，无法长时间站立或行走，更不能弯腰或提举重物。行走距离不足[X]米即需休息，甚至在平地行走时也容易出现摔倒风险。

3. 神经系统： [如有，如：肢体麻木、力量减退、精细动作协调性差，或出现头晕、眩晕等症状]，严重影响了我的平衡感和操作能力。

4. 全身性症状： 长期伴有极度疲乏、虚弱感，食欲不振，睡眠质量差，情绪低落。身体抵抗力明显下降，易感冒或其他感染。

以上病情诊断均有详细的病历资料、诊断证明、检查报告（如心电图、心脏彩超、冠脉造影报告、核磁共振报告、肌电图等）予以佐证。

对工作和生活的影响：

我的工作性质是[您的具体工作内容，如：办公室文员，需长时间伏案工作；或销售人员，需经常外出拜访客户；或生产线工人，需进行体力操作等]。由于上述疾病的长期困扰和持续性功能障碍，我的劳动能力受到了严重限制，已无法胜任目前的工作岗位。

具体表现为：

1. 工作能力下降： 无法长时间保持坐姿或站姿，导致工作效率低下；体力活动受限，无法完成需要一定体力或灵活度的任务；疼痛和疲乏使我难以集中精力，思维迟缓，严重影响了工作的准确性和时效性。

2. 日常活动受限： 简单的日常生活活动，如洗漱、穿衣、做饭等，也常常感到力不从心，需要更长的时间或借助家人的帮助才能完成。社交活动基本中断，生活质量严重下降。

3. 经济压力： 长期治疗和康复产生了巨大的医疗费用，给家庭带来了沉重的经济负担。由于无法正常工作，收入大幅减少，家庭经济状况日益窘迫。

鉴于我的疾病对我的身体健康、劳动能力及日常生活造成了严重而持久的影响，已远超普通疾病的范畴，我深感无法再继续从事原有的工作，甚至可能难以从事任何形式的劳动以维持生计。

申请目的：

为明确我的劳动能力丧失程度，依法享受相应的医疗保障、残疾人福利及就业安置等政策待遇，保障我的基本生活权利，我特此向贵委员会提出劳动能力鉴定申请。希望通过专业的鉴定，能够获得公正、准确的评估结果，以便我能依据鉴定结论，申请病退、调整工作岗位或申请其他相关社会保障。

随附材料：

1. 本人身份证复印件；

2. 户口簿复印件；

3. 原始病历资料（住院病历、门诊病历、出院小结等）复印件及原件备查；

4. 各项检查报告单（如CT、MRI、X光片、心电图、超声、化验单等）复印件及原件备查；

5. 诊断证明书原件；

6. 近期一寸免冠照片[X]张。

（以上材料均已按贵委员会要求准备妥当，请查阅。）

恳请贵委员会能够体察我的实际困难，尽快安排对我的劳动能力进行鉴定，并出具相应的鉴定结论。我将积极配合贵委员会的各项调查和检查工作。

此致

敬礼！

申请人：[您的姓名]

[您的联系电话]

[您的电子邮箱，如有]

[申请日期：XXXX年XX月XX日]

劳动能力鉴定申请书（样本二：因工伤/职业病致劳动能力受限）

尊敬的XX市（区）劳动能力鉴定委员会：

本人，[您的姓名]，性别：[您的性别]，出生年月：[您的出生年月]，身份证号码：[您的身份证号码]，联系电话：[您的联系电话]，户籍地址：[您的户籍地址]，现居住地址：[您的现居住地址]。

本人原系[您的工作单位名称]职工，职务为[您的职务]。

我谨此向贵委员会提交因工伤（或职业病）引起的劳动能力鉴定申请，恳请贵委员会依据《工伤保险条例》及相关规定，对我的劳动能力障碍程度进行专业鉴定。

申请事由：

本人于[工伤发生日期：XXXX年XX月XX日]在[具体工作地点，如：公司生产车间/工地施工现场/出差途中等]工作期间，因[详细描述工伤事故发生经过，如：操作设备不当/高空坠落/交通事故/接触有害物质等]导致[具体受伤部位及伤情，如：右下肢粉碎性骨折/头部重创/脊柱损伤/双耳听力严重受损等]。事故发生后，我立即被送往[医院名称]进行紧急救治。

（如果是职业病，请描述： 本人自[开始工作年份]年起在[工作单位名称]从事[具体职业，如：噪音作业/粉尘作业/接触化学品作业等]工作，持续[X]年。长期工作环境中存在[职业病危害因素，如：高分贝噪音/粉尘/苯、铅等有毒有害物质]。自[发病年份]年起，我逐渐出现[职业病初期症状，如：听力下降/咳嗽、胸闷/头晕、贫血等]。于[诊断年份]年[月份]在[职业病诊断机构名称]被诊断患有[职业病名称，如：噪声性耳聋/尘肺病/职业性慢性苯中毒等]。）

在[医院名称]住院治疗期间（自[住院起始日期]至[出院日期]），我接受了[具体治疗措施，如：骨折内固定手术、神经修复手术、清创缝合、药物治疗、物理治疗等]；（职业病患者请描述：接受了药物排毒治疗、呼吸系统支持治疗、康复训练等）。出院后，我仍需遵医嘱进行长期门诊复查及康复训练，并持续服用相关药物。

尽管经过了长时间的治疗与康复，我的伤情（或病情）至今未能完全康复，遗留了以下永久性功能障碍：

1. 右下肢功能障碍： 右下肢因骨折愈合不良及神经损伤，导致踝关节活动度受限[X]度，行走跛行，无法长时间站立，不能负重，平衡感差，日常行走需借助拐杖或支具。右腿肌肉萎缩明显，力量显著减退。

2. 头部损伤后遗症： 持续性头痛、头晕，伴有记忆力减退、注意力不集中，情绪波动大，偶有失语或理解障碍。经神经科专家评估，存在轻度认知功能障碍。

3. 脊柱损伤： 腰椎或颈椎因损伤导致慢性疼痛，活动范围受限，无法弯腰、扭转，长时间坐立困难，甚至影响睡眠质量。

4. 听力障碍（职业病）： 双耳听力重度下降，已严重影响日常交流，需佩戴助听器。在噪音环境下完全无法有效沟通。

5. 呼吸系统障碍（职业病）： 肺功能显著受损，呼吸困难，活动后气喘加剧，易感染，需长期吸氧和药物治疗。

本人的工伤已于[工伤认定日期]经[XX市人力资源和社会保障局]认定为工伤（工伤认定书编号：[工伤认定书编号]）。

对工作和生活的影响：

由于上述工伤（或职业病）造成的严重身体损伤和功能障碍，我已完全丧失了从事原有工作的能力，也难以胜任任何需要一定体力、精细操作、长时间站立或需要良好听力、视力、认知功能的工作。

1. 无法返回原岗位： 我的原工作岗位[您的职务]需要[具体能力要求，如：长时间站立操作、搬运重物、精确仪器操作、与客户频繁沟通等]。目前的身体状况已无法满足这些要求，无法继续从事原工作。

2. 就业困难： 即使是简单、轻松的劳动，也因我持续的疼痛、活动受限或认知功能障碍而无法胜任。这使得我面临极大的再就业困难，生活来源受到严重威胁。

3. 日常生活受限： 除了工作，我的日常生活也受到了严重影响。洗漱、穿衣、出行、家务等日常活动均需家人协助或耗费巨大精力，生活质量大打折扣。

4. 心理创伤： 长期病痛、经济压力和对未来的担忧，给我带来了严重的心理创伤，导致焦虑、抑郁等情绪问题。

申请目的：

为依法核定我的伤残等级，享受《工伤保险条例》规定的各项工伤保险待遇（包括伤残津贴、医疗补助金、就业补助金等），我特此向贵委员会提出劳动能力鉴定申请。希望通过专业的鉴定，能够公正、准确地评估我的伤残程度，从而保障我的合法权益和基本生活。

随附材料：

1. 本人身份证复印件；

2. 工伤认定书原件及复印件；

3. 工伤医疗期内所有病历资料（包括住院病历、门诊病历、出院小结等）复印件及原件备查；

4. 各项检查报告单（如CT、MRI、X光片、肌电图、听力检测报告、肺功能报告等）复印件及原件备查；

5. 诊断证明书原件；

6. 近期一寸免冠照片[X]张。

（以上材料均已按贵委员会要求准备妥当，请查阅。）

恳请贵委员会能够尽快安排对我的劳动能力进行鉴定，并出具相应的伤残等级鉴定结论。我将积极配合贵委员会的各项调查和检查工作。

此致

敬礼！

申请人：[您的姓名]

[您的联系电话]

[您的电子邮箱，如有]

[申请日期：XXXX年XX月XX日]

劳动能力鉴定申请书（样本三：重度长期残疾，申请社会保障福利）

尊敬的XX市（区）民政局/XX市残疾人联合会/XX市社会保障局：

本人，[您的姓名]，性别：[您的性别]，出生年月：[您的出生年月]，身份证号码：[您的身份证号码]，联系电话：[您的联系电话]，户籍地址：[您的户籍地址]，现居住地址：[您的现居住地址]。目前无业，长期卧床/生活不能自理/需他人照护。

（如申请人无法亲自提交，可由监护人代为提交，需注明：申请人为[您的姓名]，由其监护人[监护人姓名]代为申请。）

我谨此向贵机构提交劳动能力鉴定申请，恳请贵机构根据我的严重健康状况和长期功能障碍程度，对我的劳动能力进行全面、客观的评估，以期能够获得相应的残疾人社会保障和生活救助。

申请事由：

本人自[发病/出生年份]年起，即患有[具体疾病名称，如：重度脑瘫/进行性肌营养不良症/脊髓性肌萎缩症/严重精神分裂症/阿尔茨海默病晚期等]或因[事故发生年份]年[月份]的[具体事故，如：交通事故/疾病导致脑出血]导致[具体残疾类型，如：高位截瘫/植物人状态/重度失语失忆]。我的病情属于重度、不可逆转的慢性疾病或损伤，自发病以来，一直处于需要长期医疗护理和生活照护的状态。

（详细描述病史及治疗情况：）

自幼（或自病发以来），我便饱受疾病折磨，身体功能受到极大限制。在[医院名称]接受了[具体治疗措施，如：多次手术、药物控制、康复训练、物理治疗等]治疗，但效果均不显著，未能根本改善我的身体状况。

例如：[详细描述具体功能障碍进展，如：我的脑瘫导致四肢痉挛、无法自主行走和站立，语言功能严重受损，生活完全不能自理；或我的脊髓性肌萎缩症导致全身肌肉进行性萎缩，呼吸功能衰竭，目前已需依靠呼吸机维持生命，四肢仅能做微弱活动；或我的精神分裂症（或阿尔茨海默病）已发展至晚期，完全丧失自知力、判断力，行为异常，生活无法自理，需24小时专人看护。]

目前，我的身体功能障碍表现为：

1. 肢体功能： [详细描述，如：四肢瘫痪/双下肢完全截瘫，无法自主移动，长期卧床，存在褥疮风险，需频繁翻身；或肌肉萎缩严重，肌力0-1级，无法完成任何主动动作。]

2. 认知与交流： [详细描述，如：意识模糊/完全失语，无法进行口语交流；或认知功能严重障碍，无法理解简单指令，记忆力全无，不识亲人。]

3. 自理能力： [详细描述，如：大小便完全失禁，饮食需人喂食，洗漱、穿衣、翻身等一切日常活动均需他人协助，生活完全不能自理。]

4. 其他系统影响： [如有，如：长期卧床导致心肺功能下降，易患感染；或吞咽困难，需鼻饲维持营养；或严重视力/听力障碍，基本丧失感知能力。]

所有诊断结果均有权威医疗机构出具的病历资料、诊断证明、检查报告（如头颅MRI、肌电图、基因检测报告、精神评估报告、残疾评定报告等）予以佐证。鉴于我的病情已达到重度残疾状态，且无治愈可能，对我的生存质量造成了毁灭性影响，我已完全丧失劳动能力，无法独立生活。

对生活和社会的严重影响：

我的重度残疾不仅使我失去了劳动能力，也使我完全失去了独立生活的能力。

1. 完全丧失劳动能力： 我的身体和精神状态已不可能从事任何形式的劳动，更谈不上创造社会价值。这意味着我没有任何经济来源，完全依靠家庭或社会救助。

2. 巨额护理成本： 长期卧床、无法自理的状况，导致我需要24小时专人护理，这对我家庭的经济和精神都是巨大的负担。我的父母（或配偶）为了照顾我，也无法正常工作，使家庭陷入贫困。

3. 社会参与障碍： 由于行动不便、沟通困难，我已完全脱离社会生活，无法参与任何社会活动，基本处于隔离状态。

4. 身心痛苦： 长期病痛和对亲人的愧疚，给我带来了巨大的身心痛苦，生活质量极低。