申请医疗鉴定申请书

申请医疗鉴定申请书

申请人： 张某，男，身份证号码：[身份证号码]，住址：[住址]，联系电话：[联系电话]。

被申请人：

1. [医院名称]，住所地：[医院地址]，法定代表人：[法定代表人姓名]，职务：[职务]。

2. [医生姓名]，男/女，职称：[职称]，系[医院名称]主治医生。

申请事项：

请求医疗鉴定委员会对被申请人[医院名称]和医生[医生姓名]在对申请人张某的诊疗过程中是否存在医疗过错、医疗过错与申请人损害后果之间是否存在因果关系、医疗过错的责任程度以及申请人目前伤残等级进行鉴定。

事实与理由：

申请人张某因反复右下腹疼痛于2022年3月5日前往被申请人[医院名称]就诊。接诊医生为被申请人[医生姓名]。医生在未进行充分检查（仅做了血常规和腹部B超）的情况下，诊断为“急性阑尾炎”，并建议立即手术。申请人当时提出腹痛不典型且此前有类似发作后自行缓解的情况，希望能进一步观察或完善检查，但被[医生姓名]告知必须尽快手术，否则可能导致阑尾穿孔、弥漫性腹膜炎等严重后果。基于对医生的信任，申请人于当日下午在[医生姓名]主刀下进行了腹腔镜阑尾切除术。

术后申请人腹痛症状并未完全缓解，并出现发热、食欲不振、恶心等症状。术后第三天，申请人腹痛加剧，伴有刀口周围红肿、触痛。医护人员起初认为是术后正常反应，仅给予了抗感染和止痛处理。然而，症状持续加重，至术后第七天，申请人出现高热，腹部胀满，刀口处流出大量脓液。此时，医院才安排进行腹部CT检查，结果显示腹腔内大量积液并形成包裹性脓肿，提示存在感染。经会诊后，医院决定再次手术，于2022年3月14日进行了腹腔引流术，术中发现腹腔内存在大量脓性分泌物，并有部分肠粘连。

第二次手术后，申请人住院时间延长，经历了漫长的抗感染治疗和伤口护理，身心遭受巨大痛苦。后续检查发现，由于长时间的腹腔感染，导致部分肠道功能受损，形成了粘连性肠梗阻，严重影响了申请人的正常生活和工作。出院后，申请人仍需长期服药并定期复查，经济上也承受了巨大压力。

申请人认为，被申请人[医院名称]及医生[医生姓名]在诊疗过程中存在以下医疗过错：

1. 诊断不充分，存在误诊可能： 仅凭简单检查就急于诊断为急性阑尾炎并建议手术，未能充分排除其他导致腹痛的疾病，可能存在过度医疗。

2. 术后并发症处理不当，延误治疗： 术后申请人出现明显感染症状时，医护人员未能及时识别并进行有效干预，仅简单处理，导致感染范围扩大，形成严重脓肿，最终不得不进行二次手术，错失了最佳治疗时机。

3. 二次手术的必要性： 首次手术后感染的发生及二次手术的必要性，可能与首次手术操作不规范、术中无菌观念不强或术后护理不到位存在关联。

综上所述，申请人认为被申请人的医疗行为存在明显过错，且该过错直接导致了申请人术后并发症的加重以及后续的二次手术和肠功能损害等严重后果。为维护自身合法权益，特申请贵委员会对上述医疗纠纷进行公正、专业的医疗鉴定。

证据清单：

1. [医院名称]门诊病历、住院病历（含首次手术记录、第二次手术记录、医嘱单、检验报告单、影像学检查报告单等）。

2. 医疗费票据。

3. 申请人身份证复印件。

4. 其他相关证据。

此致

[鉴定机构名称]

申请人：张某

日期：2023年10月26日

申请医疗鉴定申请书

申请人： 李某，女，身份证号码：[身份证号码]，住址：[住址]，联系电话：[联系电话]。

被申请人：

1. [另一家医院名称]，住所地：[医院地址]，法定代表人：[法定代表人姓名]，职务：[职务]。

2. [另一位医生姓名]，男/女，职称：[职称]，系[另一家医院名称]主治医生。

申请事项：

请求医疗鉴定委员会对被申请人[另一家医院名称]和医生[另一位医生姓名]在对申请人李某进行脊柱手术过程中是否存在医疗过错、该过错与申请人术后下肢瘫痪的损害后果之间是否存在因果关系及责任程度进行鉴定。

事实与理由：

申请人李某因腰椎间盘突出症保守治疗无效，于2023年5月10日入住被申请人[另一家医院名称]，拟行腰椎间盘摘除术。入院后，由被申请人[另一位医生姓名]负责主诊及手术。术前，医院对申请人进行了相关检查，包括MRI等，明确诊断为L4/L5椎间盘突出，压迫神经根。医生告知手术风险，但强调手术可以有效解除神经压迫，改善症状。

2023年5月12日，[另一位医生姓名]主刀对申请人进行了“L4/L5椎间盘突出髓核摘除术”。手术过程据称顺利。然而，术后申请人立即出现双下肢麻木无力，并逐渐发展为双下肢完全瘫痪，大小便失禁。家属及申请人多次向医生反映情况，但医生最初解释为术后正常反应或麻醉药物影响，建议观察。

随着时间推移，申请人瘫痪症状并未改善，反而加重。术后第三天，医院才紧急安排复查腰椎MRI，结果显示L4/L5椎管内出现血肿压迫马尾神经，且血肿范围较大。医院立即于2023年5月15日进行第二次手术，行“腰椎椎管内血肿清除术”。第二次手术后，申请人的双下肢功能虽有部分恢复，但仍无法自主行走，大小便功能也未完全恢复，被诊断为“马尾神经损伤综合征”，目前处于截瘫状态，生活完全不能自理。

申请人认为，被申请人[另一家医院名称]及医生[另一位医生姓名]在诊疗过程中存在以下医疗过错：

1. 手术操作不当： 首次手术后即刻出现的严重神经损伤症状（双下肢瘫痪），高度怀疑是由于手术过程中对马尾神经造成了直接损伤或术中止血不彻底导致术后椎管内血肿形成，压迫神经。椎管内血肿的形成并非术后必然结果，可能与手术操作技术、止血不彻底或术后引流不畅等因素有关。

2. 术后观察和处理不及时： 术后申请人立即出现严重症状时，医生未能及时警觉并采取有效检查和干预措施，延误了血肿压迫的诊断和处理，错过了最佳的治疗时机，导致神经损伤进一步加重并造成不可逆转的损害。若能及时发现并处理血肿，神经损伤的程度可能大大减轻。

3. 告知义务履行不到位： 尽管术前有风险告知，但对于如此严重的、且与手术操作或术后观察密切相关的并发症，医院和医生未能给予充分的重视和预防，也未能及时告知家属并发症的真实情况和后续处理方案。

申请人遭受了严重的身体和精神创伤，生活质量直线下降，需要终身护理。为查明真相，明确责任，维护自身合法权益，特请求贵委员会进行医疗鉴定，查明被申请人医疗行为是否存在过错，过错与申请人瘫痪后果之间的因果关系以及责任程度。

证据清单：

1. [另一家医院名称]住院病历（含首次手术记录、第二次手术记录、麻醉记录、医嘱单、各类检验检查报告单、术前术后MRI影像资料等）。

2. 医疗费票据。

3. 司法鉴定机构出具的伤残鉴定报告（如有）。

4. 申请人身份证复印件。

5. 其他相关证据。

此致

[鉴定机构名称]

申请人：李某

日期：2023年10月26日

申请医疗鉴定申请书

申请人： 王某（患者家属，死者父亲），男，身份证号码：[身份证号码]，住址：[住址]，联系电话：[联系电话]。

被申请人：

1. [第三家医院名称]，住所地：[医院地址]，法定代表人：[法定代表人姓名]，职务：[职务]。

2. [另一位医生姓名]，男/女，职称：[职称]，系[第三家医院名称]主治医生。

3. [另一位护士姓名]，女，职称：[职称]，系[第三家医院名称]主管护士。

申请事项：

请求医疗鉴定委员会对被申请人[第三家医院名称]、医生[另一位医生姓名]和护士[另一位护士姓名]在对申请人儿子（死者）王小某的诊疗护理过程中是否存在医疗过错、该过错与死者王小某的死亡后果之间是否存在因果关系及责任程度进行鉴定。

事实与理由：

申请人儿子王小某（时年3岁）因高热、咳嗽、咳痰于2023年8月15日入住被申请人[第三家医院名称]儿科。入院诊断为“支气管肺炎”。入院时，申请人已明确告知医护人员，王小某有青霉素过敏史，并多次强调。病历首页及医嘱单上均有明确记录“青霉素过敏”。

入院后，被申请人[另一位医生姓名]医生开具了医嘱，其中包含药物“头孢曲松钠”，并由被申请人[另一位护士姓名]进行执行。该药物头孢曲松钠属于β-内酰胺类抗生素，与青霉素存在交叉过敏反应的风险。然而，在医嘱开具及执行过程中，医生和护士均未对王小某的青霉素过敏史进行充分评估和核对，也未在用药前进行皮试或采取其他防范措施。

2023年8月16日上午，王小某在静脉输注头孢曲松钠约15分钟后，突然出现面色苍白、呼吸困难、全身皮疹、血压骤降等严重过敏性休克症状。医护人员虽立即进行抢救，但由于过敏反应剧烈且进展迅速，王小某最终因抢救无效于当日上午不幸死亡。医院死亡诊断为“过敏性休克、呼吸心跳骤停”。

申请人认为，被申请人[第三家医院名称]、医生[另一位医生姓名]和护士[另一位护士姓名]在诊疗护理过程中存在严重医疗过错：

1. 医生用药过错： [另一位医生姓名]医生在明知患者有青霉素过敏史的情况下，仍然开具存在交叉过敏风险的头孢曲松钠，未能尽到审慎用药的职责。这属于严重的用药错误。

2. 护士执行过错： [另一位护士姓名]护士在执行医嘱时，未能严格遵守“三查七对”制度，未充分核对患者的过敏史，直接给有过敏史的患者输注了可能引起过敏的药物，导致严重后果。

3. 医院管理过失： [第三家医院名称]作为医疗机构，未能建立健全严格的用药管理制度和过敏史核查流程，或制度执行不到位，导致此类低级错误发生，并造成患者死亡的严重后果。医院对医护人员的培训和监管存在漏洞。

王小某的死亡给申请人家庭带来了无法弥补的巨大痛苦。申请人坚信，如果医护人员能够严格遵守医疗规范，避免使用禁忌药物，王小某的悲剧完全可以避免。为查明事实真相，维护死者王小某及申请人的合法权益，特请求贵委员会进行医疗鉴定，明确被申请人的医疗过错行为与王小某死亡之间的因果关系及各自的责任程度。

证据清单：

1. [第三家医院名称]住院病历（含入院记录、医嘱单、护理记录、抢救记录、死亡记录、各类检验检查报告单等）。

2. 死亡证明。

3. 申请人及死者王小某的身份证明复印件。

4. 其他相关证据。

此致

[鉴定机构名称]

申请人：王某

日期：2023年10月26日