病历申请书怎么写

病历资料是患者就医过程中形成的重要医疗记录，涉及个人隐私，其申请与获取有着严格的规定和流程。一份清晰、规范的病历申请书是成功获取所需资料的关键。以下将详细阐述如何撰写病历申请书，并提供多个场景下的申请书范本。

撰写病历申请书时，无论哪种情况，都应包含以下核心要素：

1. 申请人信息：申请人的姓名、身份证号码、联系方式（电话、地址）。

2. 患者信息：患者的姓名、身份证号码、就诊卡号（如有）、住院号（如有）。

3. 就诊信息：明确的就诊医院名称、就诊科室、住院或门诊日期（精确到年月日）。

4. 申请目的：清晰说明申请病历的用途，例如：本人留存、复诊参考、保险理赔、法律诉讼等。

5. 申请内容：具体列明所需病历资料的种类，如：入院记录、出院记录、医嘱单、手术记录、麻醉记录、护理记录、检验报告、影像学报告（附光盘）、病理报告、门诊病历、死亡证明等。越具体越好。

6. 授权与关系（若非本人申请）：提供与患者的关系证明，并附上患者本人的书面授权委托书。

7. 附件：列明随申请书一并提交的证件或文件，如身份证复印件、授权委托书、关系证明等。

8. 落款：申请人签名及申请日期。

以下是三种不同场景下的病历申请书范本。

范本一：患者本人申请病历资料

[医院名称]病案管理科/医务处：

本人[患者姓名]，性别：[男/女]，身份证号码：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]，联系电话：[您的电话号码]，现因[请在此处填写申请目的，例如：复诊需要/本人留存/了解病情等]原因，特向贵院申请复印/查阅本人在贵院就诊期间的病历资料。

本人于[就诊时间，例如：20XX年X月X日至20XX年X月X日]在贵院[就诊科室，例如：心血管内科/骨外科/门诊]进行治疗。

住院号（如有）：[填写住院号]

门诊卡号（如有）：[填写门诊卡号]

本次申请的病历资料内容包括（请在所需项目前打“√”或划“√”，或具体列明）：

□ 入院记录

□ 出院记录

□ 医嘱单（长期、临时）

□ 手术记录

□ 麻醉记录

□ 护理记录

□ 检验报告（请注明具体检验项目，如血常规、肝功能等，或“全部检验报告”）

□ 影像学报告（请注明具体检查项目，如X光、CT、MRI等，或“全部影像学报告”，是否需要附光盘：□是 □否）

□ 病理报告

□ 门诊病历（请注明就诊日期范围或具体就诊日期）

□ 长期医嘱

□ 临时医嘱

□ 手术同意书

□ 麻醉同意书

□ 输血记录

□ 其他（请具体说明：[具体说明其他所需资料名称]）

本人承诺所申请的病历资料仅用于上述目的，并遵守贵院关于病历复印/查阅的相关规定。若因本人使用不当造成的一切后果，由本人自行承担。

随函附上本人有效身份证件复印件一份，请予以办理为盼。

此致

敬礼！

申请人（患者本人）签名：

日期：[年]年[月]月[日]日

范本二：委托他人代为申请病历资料（家属代办）

[医院名称]病案管理科/医务处：

本人[申请人姓名]，性别：[男/女]，身份证号码：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]，联系电话：[您的电话号码]，系患者[患者姓名]之[与患者关系，例如：配偶/子女/父母]。现因[请在此处填写申请目的，例如：患者行动不便/患者在外地/保险理赔需要等]原因，特委托本人代为向贵院申请复印/查阅患者在贵院就诊期间的病历资料。

患者[患者姓名]，性别：[男/女]，身份证号码：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]，联系电话：[患者的电话号码（如有）]。

患者于[就诊时间，例如：20XX年X月X日至20XX年X月X日]在贵院[就诊科室，例如：消化内科/妇产科/门诊]进行治疗。

住院号（如有）：[填写住院号]

门诊卡号（如有）：[填写门诊卡号]

本次申请的病历资料内容包括（请在所需项目前打“√”或划“√”，或具体列明）：

□ 入院记录

□ 出院记录

□ 医嘱单（长期、临时）

□ 手术记录

□ 麻醉记录

□ 护理记录

□ 检验报告（请注明具体检验项目，如血常规、电解质等，或“全部检验报告”）

□ 影像学报告（请注明具体检查项目，如B超、彩超等，或“全部影像学报告”，是否需要附光盘：□是 □否）

□ 病理报告

□ 门诊病历（请注明就诊日期范围或具体就诊日期）

□ 长期医嘱

□ 临时医嘱

□ 手术同意书

□ 麻醉同意书

□ 输血记录

□ 其他（请具体说明：[具体说明其他所需资料名称]）

本人承诺所申请的病历资料仅用于上述目的，并遵守贵院关于病历复印/查阅的相关规定。若因本人使用不当造成的一切后果，由本人及患者共同承担。

随函附上：

1. 患者有效身份证件复印件一份；

2. 本人有效身份证件复印件一份；

3. 本人与患者的关系证明（如户口本、结婚证等）复印件一份；

4. 患者本人签署的《授权委托书》原件一份。

请予以办理为盼。

此致

敬礼！

申请人（代办人）签名：

日期：[年]年[月]月[日]日

范本三：因法律诉讼或保险理赔目的申请病历资料

[医院名称]病案管理科/医务处：

病历资料申请书

尊敬的贵院病案管理科/医务处：

申请人：[申请人姓名]，性别：[男/女]，身份证号码：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]，联系电话：[您的电话号码]，现住址：[您的详细通讯地址]。

[若申请人为患者本人，则此处只需填写申请人信息。若申请人为代理人，则需补充代理人与患者的关系及授权情况。例如：

代理人：[代理人姓名]，性别：[男/女]，身份证号码：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]，联系电话：[代理人电话号码]，与患者关系：[如：委托律师/患者家属]，代理权限：[如：全权代理/代为申请病历资料]]

患者信息：

患者姓名：[患者姓名]，性别：[男/女]，身份证号码：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]，出生日期：[XXXX年X月X日]。

患者就诊卡号（如有）：[填写就诊卡号]

患者住院号（如有）：[填写住院号]

申请目的：

本次申请患者病历资料，系用于[请在此处详细说明申请目的，例如：办理交通事故损害赔偿诉讼/工伤认定申请/人寿保险理赔审核/医疗事故鉴定等]之需要。此项资料对[相关法律程序/保险理赔]至关重要，望贵院能协助提供。

就诊信息：

患者[患者姓名]于[就诊时间，例如：20XX年X月X日至20XX年X月X日，住院/门诊/急诊]在贵院[就诊科室，例如：神经外科/急诊科]接受治疗。

申请内容：

为确保[法律诉讼/保险理赔]的全面性和准确性，特申请复印/查阅患者在上述就诊期间的全部病历资料，包括但不限于以下内容：

1. 住院病历资料（如有住院）：

□ 入院记录

□ 出院记录（含出院医嘱、出院诊断）

□ 长期医嘱单

□ 临时医嘱单

□ 手术记录（含手术同意书）

□ 麻醉记录（含麻醉同意书）

□ 护理记录

□ 病程记录（每日、术前讨论、会诊记录等）

□ 各类检验报告（血常规、尿常规、生化、凝血、血气分析等全部检验报告）

□ 各类影像学检查报告（X光、CT、MRI、B超、彩超等全部检查报告，请注明是否需附带影像学光盘：□是 □否）

□ 病理报告

□ 输血记录及输血同意书

□ 特殊检查报告（如心电图、脑电图、肌电图、内窥镜检查等）

□ 死亡记录/尸检报告（如适用）

2. 门诊病历资料（如有门诊）：

□ 患者自[起始日期]至[截止日期]期间的所有门诊病历记录。

3. 急诊病历资料（如有急诊）：

□ 患者于[具体急诊日期及时间]的急诊病历记录。

4. 其他与本次就诊及病情相关的全部原始病历资料。

请贵院对上述资料进行完整、准确的复印，并加盖贵院病历专用章或医务管理部门公章。

承诺与声明：

本人承诺所申请的病历资料仅用于上述特定目的，并遵守国家法律法规及贵院关于病历管理的所有规定。如因本人不当使用该病历资料而产生任何法律纠纷或不良后果，由本人（或患者及其授权方）承担全部责任。

随函附上：

1. 患者有效身份证件复印件一份；

2. 申请人/代理人有效身份证件复印件一份；

3. [若非患者本人申请]患者本人签署的《授权委托书》原件一份；

4. [若系律师代为申请]律师执业证复印件及律师事务所函一份；

5. [若有法院指令或通知]法院传票/通知书复印件一份；

6. [若为保险理赔]保险公司出具的协助调查函或相关文件复印件一份。

请贵院尽快予以办理，并告知办理流程、所需费用及预计完成时间，以便后续工作的开展。如有任何疑问或需要进一步协助，请随时与本人联系。

此致

敬礼！

申请人（或代理人）签名：

联系电话：

日期：[年]年[月]月[日]日

撰写病历申请书的注意事项及提示：

明确申请人身份：根据《医疗纠纷处理条例》和《病历管理规定》，病历资料原则上只能由患者本人或其法定代理人、近亲属（需提供有效证明和授权）以及经授权的代理人（如律师）申请获取。医院会严格核实申请人的身份。
提供有效证件：无论是患者本人还是代办人，都必须提供身份证原件及复印件。代办人还需要提供与患者的关系证明（如户口本、结婚证、出生证明等）以及由患者本人签署的《授权委托书》。若患者已故，则需要提供患者死亡证明以及能证明申请人与死者关系的有效证件。
授权委托书内容：授权委托书应包括患者姓名、身份证号码、被委托人姓名、身份证号码、委托事项（明确授权复印/查阅哪些病历资料）、委托期限、委托人签名及日期。务必是患者本人亲笔签名。
具体化申请内容：尽量具体列出所需病历资料的种类和时间范围，避免使用“所有病历”等模糊表述，这有助于医院病案室快速查找和准备。例如，住院病历需注明住院号和住院起止日期，门诊病历需注明就诊科室和具体门诊日期或时间段。
注明申请目的：清晰的申请目的有助于医院理解您的需求，并根据不同目的提供相应协助。
了解医院规定：不同医院可能在病历复印/查阅的具体流程、所需时间、收费标准等方面存在差异。建议在提交申请前，先咨询医院的病案管理科或医务处，了解具体要求。有些医院已开通线上申请渠道，可以提前了解。
准备齐全附件：将所有需要提交的证件、证明、授权书等附件准备齐全，并附上复印件，原件供核对。
复印与盖章：复印的病历资料通常会加盖医院的病历复印专用章，以证明其真实性。在法律诉讼或保险理赔中，这通常是强制性要求。
耐心等待：病历资料的调取和复印需要一定的时间，尤其是在资料量大或历史久远的情况下。提交申请后，请耐心等待医院通知。
隐私保护：病历资料涉及个人高度隐私，申请人应妥善保管所获取的病历资料，防止泄露。