复核申请书范文模板

行政复议申请书

申请人： [个人姓名/单位名称]

性别： [个人]

民族： [个人]

出生日期： [个人]

身份证号码/统一社会信用代码： [个人/单位]

住所地/注册地： [详细地址]

联系电话： [电话号码]

法定代表人/主要负责人： [单位]

职务： [单位]

委托代理人： [姓名/单位名称]

联系电话： [电话号码]

代理事项： [具体代理事项，如代为提交申请、参与复议、提供证据等]

被申请人： [作出原行政行为的行政机关名称]

住所地： [行政机关办公地址]

法定代表人/主要负责人： [姓名]

职务： [职务]

复议请求：

请求依法撤销被申请人于[年]年[月]月[日]日作出的[具体行政行为名称或文号]（以下简称“原行政行为”）。
请求责令被申请人依法重新作出行政行为。
请求依法确认原行政行为违法并承担相应法律责任（若适用）。

事实与理由：

申请人因不服被申请人于[年]年[月]月[日]日作出的[具体行政行为名称，如“行政处罚决定书”、“行政许可决定书”、“责令停产停业决定书”等]，文号为[文号]，特依法提起行政复议。

一、原行政行为认定事实不清，主要证据不足。

原行政行为认定申请人存在[具体违法事实描述]（如“未取得建设工程规划许可证进行建设”、“超范围经营”、“排污超标”等），并以此为依据作出了[具体处罚或决定内容，如“罚款人民币XX元”、“责令拆除”、“吊销营业执照”等]。然而，该事实认定存在以下严重问题：

关键证据缺失或瑕疵。 原行政行为所依据的[具体证据名称，如“现场检查笔录”、“监测报告”、“证人证言”]存在[具体缺陷，如“未加盖申请人印章确认”、“监测方法不符合法定标准”、“证言内容前后矛盾”等]问题，无法证明申请人存在[被认定的违法事实]。例如，[详细阐述证据缺陷，如：被申请人提供的现场检查笔录中，对 alleged 违规行为的描述模糊不清，缺乏具体的测量数据和时间点，且在制作过程中未告知申请人有权对笔录内容进行核对并签署意见，亦未提供申请人留存一份的权利，导致申请人无法核实其真实性与合法性。更甚者，该笔录仅有执法人员单方签字，并未获得申请人的确认，严重违反了《行政处罚法》等相关法律法规关于证据收集和审查的法定程序要求。]。
事实认定与客观情况不符。 申请人实际情况是[详细阐述申请人的真实情况，如何与被认定的事实不符]。[例如，原行政行为认定申请人在未取得环评批复的情况下擅自投入生产，但实际上，申请人已于[日期]向贵局提交了环评报告并获得受理回执，正在等待审批，且在审批期间并未进行生产活动。被申请人未充分调查申请人的生产记录、用电用水记录等关键证据，仅凭片面信息即做出认定，明显与客观事实相悖。]被申请人未能提供充分、确凿的证据支持其认定，仅凭[猜测、不完整证据或未经核实的举报]即作出决定，缺乏事实依据。

二、原行政行为适用法律、法规错误。

原行政行为适用《[法律法规名称]》第[条]条第[款]项的规定，对申请人作出了[具体处罚或决定]。然而，被申请人的法律适用存在以下明显错误：

法律条文援引错误。 被申请人所引用的法律条文《[法律法规名称]》第[条]条第[款]项规定的适用范围是[具体范围]，而申请人所涉行为[具体行为]并不属于该条文的调整范畴。例如，[详细阐述法律适用错误，如：被申请人依据《中华人民共和国城乡规划法》第六十四条“未取得建设工程规划许可证或者未按照建设工程规划许可证的规定进行建设的，由县级以上地方人民政府城乡规划主管部门责令停止建设；尚可采取改正措施消除对规划实施的影响的，限期改正，处建设工程造价百分之五以上百分之十以下的罚款；无法采取改正措施消除影响的，限期拆除。”对申请人进行处罚。然而，申请人所进行的仅为厂区内非承重墙体的改造，并未涉及建筑主体结构、建筑面积或使用功能的变更，且已向相关部门报备。根据《[相关管理规定名称]》第[条]条的规定，此种内部改造不属于需要办理建设工程规划许可证的情形。被申请人将非规划许可事项错误地适用为规划许可事项，显然适用法律错误。]
对法律条文理解和适用偏差。 即使被申请人援引的法律条文在表面上与本案相关，但其对该条文的理解和适用也存在偏差。该条文的立法本意是[阐述立法本意]，而本案中申请人的行为[具体行为]并未达到该条文所规制的[危害程度或后果]，不应被纳入该条文的处罚范围。被申请人未能充分考虑案件的具体情节和申请人的主观过错程度，机械适用法律，导致处罚过重或不当。

三、原行政行为违反法定程序。

《中华人民共和国行政处罚法》、《中华人民共和国行政许可法》等法律法规对行政机关作出行政行为的程序有明确规定。被申请人在作出原行政行为过程中，存在以下程序违法行为：

未依法告知申请人陈述、申辩权和听证权。 根据《行政处罚法》第四十四条、第四十五条规定，行政机关在作出行政处罚决定之前，应当告知当事人有权进行陈述和申辩，并告知其有权要求举行听证。然而，被申请人在作出[具体行政行为，如“行政处罚决定书”]之前，从未以书面或口头形式告知申请人享有上述权利，剥夺了申请人依法行使权利的机会。[例如，行政处罚事先告知书未在法定期间内送达，或告知书中未列明申请人享有听证权利，使得申请人无法及时准备证据进行抗辩。]
超越职权作出行政行为。 根据《[法律法规名称]》第[条]条规定，[此项行政行为的作出主体应为某机关]，而本案中，作出原行政行为的是[被申请人名称]，其无权作出该类行政行为。被申请人的行为属于超越法定职权，所作出的行政行为应属无效。
违反回避制度。 参与本案调查、审查或决定的行政执法人员[姓名]与申请人之间存在[具体利害关系，如“亲属关系”、“业务往来”等]，依法应当回避。但该人员未主动回避，被申请人也未对其进行回避处理，导致行政行为的公正性受到严重质疑。
未在法定期间内作出决定。 依据《[相关法律法规]》的规定，行政机关应当在收到申请人申请或立案之日起[具体天数]日内作出行政决定。但被申请人从[起始日期]至[作出决定日期]，耗时[具体天数]，已远远超出法定期限，程序违法。

四、原行政行为显失公正。

原行政行为在事实认定、法律适用及程序方面均存在严重瑕疵，导致其结果显失公正，严重损害了申请人的合法权益。具体表现为：

过罚不当。 申请人所涉行为即使存在一定过错，其性质、情节、危害程度及主观恶性均远低于原行政行为所给予的处罚。例如，[具体阐述处罚过重，如：申请人仅因轻微的程序性瑕疵，被处以顶格罚款，与同类案件中其他当事人因更严重行为所受到的处罚相比，明显偏重，有失比例原则。]
造成严重损害。 原行政行为的作出，对申请人造成了[具体损害，如“经济损失”、“商誉损害”、“停产停业损失”]等严重后果。例如，[详细阐述损害，如：因行政行为责令停产，导致申请人签订的数份合同无法按期履行，面临巨额违约金赔偿，企业经营陷入困境，数十名员工面临失业风险。]

综上所述，被申请人作出的[具体行政行为名称或文号]认定事实不清、证据不足、适用法律错误、违反法定程序，且显失公正，依法应当予以撤销或变更。为维护申请人的合法权益，彰显行政法治的公正性，申请人特依据《中华人民共和国行政复议法》的相关规定，向贵机关提起行政复议，恳请贵机关依法审查，公正裁决，撤销原行政行为，并责令被申请人依法重新作出行政行为，以维护社会公平正义。

此致

[行政复议机关名称]

申请人： [个人姓名/单位名称]

[法定代表人/委托代理人]： [签字或盖章]

[年]年[月]月[日]日

附：

1. 原行政行为文书复印件一份；

2. 申请人身份证明材料复印件一份；

3. 委托代理人授权委托书及身份证明复印件一份；

4. 相关证据材料目录及复印件[数量]份。

劳动仲裁裁决书复核申请书

申请人（原仲裁案件被申请人）： [个人姓名/单位名称]

性别： [个人]

民族： [个人]

出生日期： [个人]

身份证号码/统一社会信用代码： [个人/单位]

住所地/注册地： [详细地址]

联系电话： [电话号码]

法定代表人/主要负责人： [单位]

职务： [单位]

委托代理人： [姓名/单位名称]

联系电话： [电话号码]

代理事项： [具体代理事项，如代为提交申请、参与复核、提供证据等]

被申请人（原仲裁案件申请人）： [个人姓名/单位名称]

性别： [个人]

民族： [个人]

出生日期： [个人]

身份证号码/统一社会信用代码： [个人/单位]

住所地/注册地： [详细地址]

联系电话： [电话号码]

法定代表人/主要负责人： [单位]

职务： [单位]

委托代理人： [姓名/单位名称]

联系电话： [电话号码]

代理事项： [具体代理事项]

原仲裁机构： [作出仲裁裁决的劳动人事争议仲裁委员会名称]

申请复核的仲裁裁决书文号： [仲裁裁决书文号]

裁决日期： [年]年[月]月[日]日

复核请求：

请求依法撤销[仲裁机构名称]于[年]年[月]月[日]日作出的[文号]《劳动人事争议仲裁裁决书》中关于[具体裁决内容，如“支付经济补偿金XX元”、“支付加班工资XX元”等]的裁决项。
请求依法重新作出裁决，驳回被申请人的相关仲裁请求。

事实与理由：

申请人因不服[仲裁机构名称]于[年]年[月]月[日]日作出的[文号]《劳动人事争议仲裁裁决书》（以下简称“原裁决书”），特依据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第四十九条之规定，向贵院申请撤销仲裁裁决。

一、原裁决书认定基本事实不清，主要证据不足，严重影响了公正裁决。

原裁决书认定申请人[具体事实，如“无故解除与被申请人的劳动合同”、“未足额支付被申请人加班工资”等]，并据此裁决申请人向被申请人支付[具体款项，如“经济补偿金”、“加班工资”]共计人民币[金额]元。然而，该事实认定存在以下严重问题：

对关键事实的认定与客观实际严重不符。 原裁决书认定[具体事实A]，但实际情况是[详细阐述与裁决书不符的客观事实，如：原裁决书认定申请人单方解除劳动合同，但实际上是被申请人违反公司规章制度，经多次教育仍不改正，申请人依据合法程序和双方签订的劳动合同约定，对其进行纪律处分并最终依法解除劳动合同。被申请人在仲裁过程中伪造了请假条、提交虚假病历等证据，仲裁庭未尽到审慎审查义务，采信了不实证据。]
仲裁裁决所依据的证据不足或存在严重瑕疵。 仲裁庭在审理过程中，采信了被申请人提交的[具体证据名称，如“虚假考勤记录”、“无来源的微信聊天记录截图”]，并据此作为认定事实的主要依据。然而，这些证据：
- 证据真实性存疑。 [详细说明证据的真实性问题，如：被申请人提交的考勤记录与公司留存的系统记录严重不符，公司已提供系统日志和多名同事证言，证明该记录系伪造。]
- 证据合法性存疑。 [详细说明证据的合法性问题，如：被申请人提交的录音证据是在申请人不知情的情况下，在非公开场合非法取得，且录音内容经过剪辑，不能作为定案依据。]
- 证据关联性不足。 [详细说明证据与待证事实之间的关联性问题，如：被申请人提交的个人社交媒体发言截图，与其主张的劳动关系解除原因无关，不应采纳。]
  
  申请人已在仲裁庭审过程中对此提出了异议，并提供了足以推翻上述证据的反证，但仲裁庭未予充分考虑或未在裁决书中对此作出合理解释，导致对基本事实的认定错误。

二、原裁决书适用法律、法规确有错误。

原裁决书依据《[法律法规名称，如“劳动合同法”]》第[条]条的规定，判决申请人承担[具体责任，如“支付经济补偿金”]。然而，该法律适用存在以下严重错误：

对法律条文理解和适用错误。 [详细阐述法律适用错误，如：原裁决书将《劳动合同法》第四十六条规定的“经济补偿金”与第四十七条规定的“支付额外一个月工资”混淆，或错误地将不符合支付条件的解除情形认定为需要支付经济补偿金的情形。根据《[相关司法解释或法律文件]》第[条]条的规定，本案中申请人解除与被申请人的劳动合同，系因被申请人严重违反公司规章制度，依据《劳动合同法》第三十九条规定，属于合法解除，无需支付经济补偿金。仲裁庭在适用法律时，未能准确区分不同条款的适用条件，导致裁决结果错误。]
对相关政策性规定或司法解释的忽视。 仲裁庭在审理过程中，未能充分考虑或错误理解了[相关政策文件或司法解释，如“最高人民法院关于审理劳动争议案件适用法律若干问题的解释”等]的规定，导致对特定法律问题的错误判断。例如，[具体说明对政策的忽视，如：对于加班工资的认定，原裁决书仅凭被申请人单方提交的打卡记录，而忽视了公司已提供的明确的考勤制度和审批流程，以及相关部门对特殊工时制的批复，错误地认定了加班事实和计算方式。]

三、仲裁庭的组成或者仲裁的程序违反法定程序。

《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》及相关规定对仲裁程序的公正性和合法性有严格要求。原仲裁案件在审理过程中，存在以下程序违法行为：

仲裁庭组成不合法。 [例如，根据《劳动争议调解仲裁法》第三十三条规定，仲裁庭应当由一名首席仲裁员和两名仲裁员组成，但本案中，仲裁庭实际仅由两名仲裁员组成，或者其中一名仲裁员不具备法定资格，严重违反了仲裁庭的法定组成要求。]
剥夺当事人合法权利。 仲裁庭在审理过程中，存在[具体程序违法行为，如“未给申请人充分的举证期限”、“未组织双方进行质证，直接采信一方证据”、“未依法告知申请人相关权利”]。例如，[详细说明，如：仲裁庭在庭审过程中，未经申请人同意，突然缩短了举证期限，导致申请人未能提交关键证据；或者仲裁员在庭审中存在偏袒一方当事人的行为，多次打断申请人的陈述和辩辩，严重影响了申请人陈述事实和发表意见的权利。]
对重要证据未予审理。 申请人提交的[具体证据名称，如“公司规章制度”、“考勤打卡记录”、“解除劳动合同通知书”等]是证明本案事实的关键证据，但仲裁庭在庭审中对上述证据未予实质审查和质证，也未在裁决书中对此作出任何回应，直接忽略了这些关键证据的存在，导致裁决结果严重偏颇。

四、裁决所根据的证据是伪造的/对方当事人隐瞒了足以影响公正裁决的证据的。

在仲裁庭审理过程中，被申请人提交了[具体伪造证据名称，如“虚假工资单”、“伪造的请假条”]，并通过这些伪造证据意图误导仲裁庭。申请人已在庭审中提出质疑，并提供了相应反证，但仲裁庭未能识别和排除这些伪造证据，反而将其作为裁决依据。

此外，被申请人隐瞒了足以影响公正裁决的关键证据[具体证据，如“其个人银行流水中大额收入来源”、“与其他公司的兼职合同”等]，这些证据如能被仲裁庭审查，将直接影响对劳动关系性质、工资数额或解除事由的认定，但被申请人刻意隐瞒，导致仲裁庭在缺乏全面事实依据的情况下作出裁决。

综上所述，原裁决书存在法定撤销事由，严重损害了申请人的合法权益。为维护法律的正确实施和申请人的合法权益，申请人特依据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第四十九条之规定，恳请贵院依法撤销原裁决书，并重新作出公正裁决。

此致

[人民法院名称]

申请人： [个人姓名/单位名称]

[法定代表人/委托代理人]： [签字或盖章]

[年]年[月]月[日]日

附：

1. 《劳动人事争议仲裁裁决书》原件及复印件各一份；

2. 申请人身份证明材料复印件一份；

3. 委托代理人授权委托书及身份证明复印件一份；

4. 相关证据材料目录及复印件[数量]份。

民事再审申请书

再审申请人（原审当事人）： [个人姓名/单位名称]

性别： [个人]

民族： [个人]

出生日期： [个人]

身份证号码/统一社会信用代码： [个人/单位]

住所地/注册地： [详细地址]

联系电话： [电话号码]

法定代表人/主要负责人： [单位]

职务： [单位]

委托代理人： [姓名/单位名称]

联系电话： [电话号码]

代理事项： [具体代理事项，如代为提交申请、参与诉讼、提供证据等]

被申请人（原审当事人）： [个人姓名/单位名称]

性别： [个人]

民族： [个人]

出生日期： [个人]

身份证号码/统一社会信用代码： [个人/单位]

住所地/注册地： [详细地址]

联系电话： [电话号码]

法定代表人/主要负责人： [单位]

职务： [单位]

委托代理人： [姓名/单位名称]

联系电话： [电话号码]

代理事项： [具体代理事项]

原审法院： [作出原判决/裁定的法院名称，如“XX市XX区人民法院”、“XX市中级人民法院”]

原审案号： [原审判决/裁定书的案号]

原审裁判文书类型及日期： [如“民事判决书”、“民事裁定书”]，日期：[年]年[月]月[日]日

再审请求：

请求依法撤销[原审法院名称]于[年]年[月]月[日]日作出的[案号]《民事判决书》（或《民事裁定书》）中关于[具体判决/裁定内容，如“判令再审申请人支付被申请人XX元”、“驳回再审申请人的诉讼请求”等]的判决/裁定项。
请求依法发回原审法院重审，或依法改判，支持再审申请人的诉讼请求/驳回被申请人的诉讼请求。
请求再审申请人免除/降低已承担的诉讼费用（若适用）。

事实与理由：

再审申请人因不服[原审法院名称]于[年]年[月]月[日]日作出的[案号]《民事判决书》（或《民事裁定书》）（以下简称“原审判决/裁定”），特依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条及相关规定，向贵院申请再审。

一、原审判决/裁定认定基本事实缺乏证据证明/认定基本事实错误，足以推翻原审判决、裁定。（《民事诉讼法》第二百零七条第一款第一项、第二项）

原审判决/裁定认定[具体事实描述，如“再审申请人与被申请人之间存在借贷关系，且再审申请人未按期偿还借款”]，并以此为依据判决再审申请人向被申请人支付[具体金额]元。然而，该事实认定与客观事实严重不符，或缺乏充分证据支持：

原审判决/裁定所依据的主要证据是伪造的或未经合法质证的。 [详细阐述证据问题，如：原审判决采信了被申请人提交的借条，但该借条存在明显的伪造痕迹（如笔迹不符、纸张陈旧度与书写时间不符等），再审申请人已在原审中提出鉴定申请，但未获法院准许，或虽经鉴定但法院未予采信。另外，被申请人提供的录音证据未经法庭质证，且内容被剪辑，不能作为认定事实的依据。]
有新的证据，足以推翻原审判决、裁定。 在原审判决/裁定生效后，再审申请人获得了[新的证据名称，如“一份新的合同”、“一份银行转账记录”、“一份证人证言”]，该证据证明[具体内容，如“双方的借贷关系实际已转化为股权投资关系”、“款项已通过其他方式清偿”、“被申请人存在欺诈行为”等]，足以推翻原审判决/裁定认定的[具体事实]。[详细说明新证据的获取时间、来源、内容以及为何能够推翻原判决，如：这份新的银行转账记录显示，再审申请人已于判决前将款项足额转账至被申请人指定账户，但因当时系统故障或保管不善未能及时提交，该记录经银行核实真实有效，足以证明再审申请人已履行付款义务。]
原审判决/裁定认定基本事实不清，主要证据不足。 原审法院在认定[关键事实]时，未能充分审查双方提交的证据，仅凭[片面证据或猜测]作出认定。例如，[具体阐述事实认定不清，如：在确认房屋买卖合同是否实际履行时，原审法院未对房屋的实际交付情况、装修情况、水电费用缴纳情况等关键事实进行全面调查，仅凭一份付款凭证就认定合同已履行，与实际情况严重不符。再审申请人已提供了相关的水电费单据、物业缴费记录以及多名邻居证言，均可证实房屋从未交付给被申请人。]

二、原审判决/裁定适用法律确有错误。（《民事诉讼法》第二百零七条第一款第六项）

原审判决/裁定依据《[法律法规名称]》第[条]条的规定，判令再审申请人承担[具体责任]。然而，该法律适用存在以下明显错误：

对法律条文理解和适用错误。 原审判决/裁定将[特定法律关系，如“赠与合同”]错误认定为[其他法律关系，如“借贷合同”]，从而错误适用了《[法律法规名称]》中关于[错误法律关系]的规定。例如，[详细阐述法律适用错误，如：原审判决认定再审申请人与被申请人之间为借贷关系，但双方真实的意思表示是基于长期合作关系的股权投资或资金拆借，而非单纯的借贷。原审法院未充分审查双方之间的其他合同、协议以及资金往来历史，仅凭一份“借款协议”的表象，就简单地适用《合同法》中关于借款合同的规定，导致判决结果与实际法律关系不符。根据《[相关司法解释或法律文件]》第[条]条的规定，在判断合同性质时，应综合考虑当事人的真实意思表示、交易习惯以及实际履行情况。]
遗漏了应当适用的法律条款。 原审判决/裁定在审理过程中，未适用与本案密切相关的《[法律法规名称]》第[条]条规定，导致对[关键问题]的认定出现偏差。例如，[具体说明遗漏法律条款，如：在审理买卖合同纠纷时，原审法院未考虑《消费者权益保护法》中关于格式条款无效、消费者知情权等规定，直接采信了经营者提供的格式合同，导致对消费者不利的条款被合法化，严重损害了再审申请人作为消费者的合法权益。]

三、原审法院审判组织的组成不合法或者依法应当回避的审判人员没有回避。（《民事诉讼法》第二百零七条第一款第七项）

审判组织组成不合法。 [例如，根据《民事诉讼法》第四十条规定，第二审人民法院对上诉案件，可以组成合议庭进行审理。本案二审法院独任审理了本案，违反了法律规定。]
依法应当回避的审判人员没有回避。 本案原审审判长/审判员[姓名]与被申请人存在[具体利害关系，如“亲属关系”、“业务往来”、“师生关系”]，依法应当自行回避或被申请人回避。再审申请人曾在原审中提出回避申请，但未获准许，或再审申请人在原审判决/裁定生效后才发现此情况。该审判人员的参与审理，严重影响了案件的公正性。

四、原审判决/裁定遗漏了诉讼请求/判决超出了诉讼请求。（《民事诉讼法》第二百零七条第一款第八项）

遗漏了再审申请人的诉讼请求。 再审申请人在原审中明确提出了[具体诉讼请求，如“要求被申请人赔偿违约金”、“要求撤销合同”等]，并在法庭辩论中多次强调。然而，原审判决/裁定对此未作任何判决或评述，属于对再审申请人合法诉讼请求的遗漏。
判决超出了当事人的诉讼请求。 原审判决/裁定判令再审申请人支付[具体款项]，但这部分款项并不属于被申请人原审中明确提出的诉讼请求范围，属于法院超出了当事人的诉讼请求进行判决，违反了“不告不理”的民事诉讼原则。

五、违反法定程序可能影响案件正确判决、裁定的。（《民事诉讼法》第二百零七条第一款第九项）

未经传票传唤，缺席判决。 原审法院在再审申请人未收到传票、不知悉开庭信息的情况下，对案件进行了缺席审理并作出判决，严重剥夺了再审申请人的诉讼权利。
剥夺当事人辩论权利。 原审法院在庭审中，限制再审申请人陈述事实和发表辩论意见的时间，或不允许再审申请人对被申请人提交的证据进行质证，严重剥夺了再审申请人依法享有的辩论权和质证权。
违反法律规定，剥夺当事人上诉权。 [例如，原审法院在作出判决后，未依法告知再审申请人上诉权利、上诉期限、上诉方式等，导致再审申请人错过了上诉期限，丧失了上诉机会。]

六、原审审判人员在审理该案件时有贪污受贿，徇私舞弊，枉法裁判行为的。（《民事诉讼法》第二百零七条第一款第十一项）

再审申请人有证据证明原审审判人员[姓名]在审理本案期间，收受了被申请人的贿赂/存在徇私舞弊行为，从而作出了有利于被申请人的枉法裁判。再审申请人已将相关线索材料提交至纪检监察部门，并请求贵院依法启动再审程序。

综上所述，原审判决/裁定存在多项法定再审事由，严重损害了再审申请人的合法权益，有悖于事实和法律。为维护司法公正，纠正错误裁判，再审申请人特依据《中华人民共和国民事诉讼法》的相关规定，恳请贵院依法审查，启动再审程序，撤销原审判决/裁定，并依法改判或发回重审，以实现法律的公平正义。

此致

[申请再审的法院名称，通常是原审法院的上一级法院，或原审法院本身]

再审申请人： [个人姓名/单位名称]

[法定代表人/委托代理人]： [签字或盖章]

[年]年[月]月[日]日

附：

1. 原审判决/裁定书原件及复印件各一份；

2. 再审申请人身份证明材料复印件一份；

3. 委托代理人授权委托书及身份证明复印件一份；