尊敬的[市/区]医疗保障局：
申请人：[药店名称]
统一社会信用代码：[统一社会信用代码]
法定代表人：[法定代表人姓名]
联系电话：[联系电话]
药店地址：[药店详细地址]
事由：关于解除医疗保障定点零售药店服务协议的申请
贵局：
本药店自[与医保局签订协议的年份]年[月份]月起，荣幸地成为贵局批准的医疗保障定点零售药店，在协议期内，我们严格遵守各项规定，积极配合医保政策的执行，为广大参保人员提供了药品零售及相关服务。在此，我们对贵局一直以来的指导与支持表示衷心感谢。
然而，鉴于本药店当前的经营状况和未来发展战略规划，经慎重研究并多次内部评估，我们不得不做出一个艰难的决定，即申请解除与贵局签订的《医疗保障定点零售药店服务协议》。
做出此决定的主要原因在于：近年来，随着市场环境的变化及本药店自身业务结构的调整，我们在运营成本、人力资源配置以及业务重点方面均面临新的挑战。为了适应市场需求，本药店已逐步将发展重心调整至[具体调整方向，例如：非医保类健康产品零售、专业健康咨询服务、特定慢病管理服务等]，导致在继续履行医保定点服务协议方面，面临资源匹配不足、服务模式不符新定位等问题。持续作为医保定点药店，已不再符合本药店长远的战略发展方向和经营效益最大化的原则。我们深知医保定点资格的重要性，也理解其对于方便参保群众购药的意义，但为确保本药店的持续健康发展，此次战略转型势在必行。
为此，本药店特向贵局申请，自[拟定解除协议的日期，例如：202X年X月X日]起，正式解除《医疗保障定点零售药店服务协议》。
本药店郑重承诺，在协议解除生效前，我们将一如既往地严格遵守协议规定，认真履行各项义务，确保为参保患者提供优质、合规的医保服务。同时，我们将积极配合贵局做好协议解除后的各项善后工作，包括但不限于：
- 及时清理并完成所有医保结算业务，确保无遗留款项。
- 妥善处理已发生但尚未结算的医保费用，提供必要的结算凭证。
- 对前来购药的医保参保人员做好解释和引导工作，告知其解除协议的信息，并指引其前往其他医保定点药店购药，最大程度地减少对参保人员的影响。
- 根据贵局要求，及时归还所有医保相关证件、标识及设备。
- 积极配合贵局进行后续的资料核对、账务清算等各项工作，确保平稳过渡。
恳请贵局充分理解本药店的实际情况与发展需求，批准本药店的解除协议申请。我们将全力配合贵局完成相关手续，以期顺利、妥善地完成本次协议解除工作。
特此申请，望贵局予以批准！
[药店名称]（盖章）
[申请日期：年 月 日]
尊敬的[市/区]医疗保障局：
申请人：[药店名称]
统一社会信用代码：[统一社会信用代码]
法定代表人：[法定代表人姓名]
联系电话：[联系电话]
药店地址：[药店详细地址]
事由：关于解除医疗保障定点零售药店服务协议的申请
贵局：
本药店自[与医保局签订协议的年份]年[月份]月起，在贵局的指导和支持下，一直致力于为广大参保人员提供优质便捷的医疗保障服务，并严格遵守《医疗保障定点零售药店服务协议》的各项条款。对此，我们深感荣幸并对贵局的信任表示感谢。
然而，随着市场竞争日益激烈，以及本药店在经营过程中遇到的实际困难，经本药店管理层反复研究和审慎评估，我们遗憾地决定，申请解除与贵局签订的《医疗保障定点零售药店服务协议》。
做出此项决定的主要原因为：长期以来，本药店在经营上承受着较大的压力，包括日益上涨的运营成本（如租金、人工、水电等）、药品零差率政策的实施、以及激烈的市场竞争。尽管我们已竭尽所能优化管理、开源节流，但维持医保定点服务所需的软硬件投入和管理成本，已使得本药店持续经营医保业务的经济效益不断下滑，甚至出现亏损。在当前的经营环境下，我们难以持续保证提供符合医保协议要求的高标准服务质量，若强行维持，恐将影响整体药店的正常运营和对非医保服务患者的服务质量。为了避免可能出现的服务质量下降，并确保药店整体的健康运营和可持续发展，我们不得不做出此项艰难的抉择。此举旨在优化资源配置，集中精力发展具有竞争优势的业务领域，以期为社会提供更具特色和效率的医药服务。
基于上述原因，本药店特向贵局提出申请，请求自[拟定解除协议的日期，例如：202X年X月X日]起，终止与贵局的《医疗保障定点零售药店服务协议》。
我们理解此举可能给部分参保人员带来不便，对此深表歉意。本药店承诺，在协议解除生效前，我们将继续认真履行医保定点药店的各项职责，确保医保服务的连续性和合规性。在协议解除后，本药店将积极配合贵局完成各项善后事宜，包括但不限于：
- 严格按照医保结算规定，完成所有已发生医保费用的结算工作，确保账目清晰、准确。
- 妥善处理协议解除前参保人员的购药记录及相关凭证。
- 通过门店公告、口头告知等方式，清晰告知参保人员协议解除信息，并提供其他邻近医保定点药店的指引，保障参保人员的正常购药需求。
- 及时向贵局移交或销毁所有医保定点相关标识、证件及专用设备。
- 全力配合贵局开展的任何核查、审计及后续管理工作，确保整个解除过程的平稳、有序。
衷心希望贵局能够理解本药店的实际情况，并批准此份解除协议的申请。本药店将严格遵守相关法律法规及贵局的指导意见，完成所有解除手续。
特此申请，望贵局予以批准！
[药店名称]（盖章）
[申请日期：年 月 日]
尊敬的[市/区]医疗保障局：
申请人：[药店名称]
统一社会信用代码：[统一社会信用代码]
法定代表人：[法定代表人姓名]
联系电话：[联系电话]
药店地址：[药店详细地址]
事由：关于解除医疗保障定点零售药店服务协议的申请
贵局：
本药店自成为贵局批准的医疗保障定点零售药店以来，一直秉承服务参保群众的宗旨，严格遵守各项医保政策法规，为广大市民提供了便捷的医保购药服务。在此，我们对贵局一直以来的信任与支持表示由衷的感谢。
鉴于本药店近期发生的重大经营变动，经公司董事会及管理层慎重决定，特此向贵局申请解除与贵局签订的《医疗保障定点零售药店服务协议》。
做出此决定的具体原因为：本药店近期已完成[药店名称]的股权结构调整/企业并购重组/门店搬迁。具体而言，[请选择并详细描述其中一种或多种情况：
股权结构调整/企业并购重组： 本药店的控股股东已发生变更，新的投资方对药店的经营模式和发展方向有新的战略规划，该规划更侧重于发展[特定领域，如：线上药房、智慧医疗服务、高端健康管理等]，而维持传统医保定点药店的服务模式与新战略存在较大冲突，难以有效协同发展。
门店搬迁： 本药店因城市规划调整/原租赁合同到期/业务拓展需求，已决定将门店迁至[新地址]。新址的区位、周边环境及目标客户群体与原有医保服务覆盖范围和模式存在较大差异，且新址的硬件设施和业务布局将更专注于[新业务方向，如：线上线下融合模式、特定专科用药服务等]，继续提供医保定点服务将无法充分发挥新址的优势，亦不利于参保群众就近便捷享受医保服务。]。
这些结构性变化使得本药店在当前协议框架下继续履行医保定点义务变得不切实际或效率低下。我们认为，解除协议将有助于本药店更好地适应新的经营环境，实现可持续发展，并能将有限资源集中投入到符合新战略目标的业务中。
基于上述原因，本药店特向贵局申请，自[拟定解除协议的日期，例如：202X年X月X日]起，正式解除《医疗保障定点零售药店服务协议》。
本药店深知作为医保定点机构的社会责任，在此次协议解除过程中，我们将本着负责任的态度，全力配合贵局及相关部门做好各项善后工作，以确保平稳过渡，最大程度地降低对参保人员的影响。具体措施包括：
- 严格按照贵局要求，在协议解除生效前，完成所有医保结算业务，确保账目清晰，无任何遗留问题。
- 妥善保管并按要求移交所有医保相关资料、数据及凭证。
- 通过在门店张贴公告、发放告知单、药师口头解释等多种方式，清晰地向参保人员说明解除协议事宜，并提供周边医保定点药店的信息指引，协助参保人员顺利过渡。
- 根据贵局指示，及时回收或销毁所有医保定点相关标识和设备。
- 积极配合贵局或第三方机构对本药店医保服务相关情况进行的核查与审计工作。
恳请贵局理解本药店因经营战略调整和结构性变化而做出的此项申请，并能予以批准。我们将全力配合贵局完成解除协议的各项手续。
特此申请，望贵局予以批准！
[药店名称]（盖章）
[申请日期：年 月 日]
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