单位工伤认定申请书范文

工伤认定申请书

申请人： [单位名称，如：XXXX有限公司]
住所地： [单位注册地址，如：XX省XX市XX区XX路XX号]
法定代表人/主要负责人： [姓名]，职务：[如：总经理]，联系电话：[法定代表人/主要负责人手机号]

被申请认定工伤职工信息：
姓名： [职工姓名]
性别： [男/女]
年龄： [周岁]
身份证号： [完整身份证号码]
入职时间： [XXXX年XX月XX日]
工作岗位/职务： [具体岗位，如：生产操作工/销售经理]
联系电话： [职工本人联系电话]

事故发生情况：
事故发生时间： [XXXX年XX月XX日XX时XX分]
事故发生地点： [具体到门牌号或车间、办公室等，如：本公司生产车间A线]
事故发生原因： [直接导致事故的原因，如：设备故障/操作不当/高空坠物/交通事故等]
事故发生经过：
[详细、客观地描述事故发生的全过程。例如：
“2023年7月15日上午9时30分许，职工张三正在本公司生产车间A线操作[具体设备名称]进行生产作业。在操作过程中，因[设备突发故障/张三不慎将手伸入高速运转的设备]导致其右手被[卷入/砸伤/割伤]。事故发生后，在场同事立即进行紧急处理并拨打120急救电话。张三随后被送往[医院名称]进行紧急救治。”
或 “2023年7月15日下午14时许，职工李四在下班途中，骑电动车沿[具体道路]行驶，在经过[具体路口]时，与一辆闯红灯的小轿车发生碰撞。李四当场受伤，后被送往[医院名称]救治。经交警部门认定，小轿车司机负事故全部责任，李四无责任。”]
伤害部位及程度： [如：右手食指末节开放性骨折/头部外伤并轻微脑震荡/腰部软组织挫伤等，以及医生初步判断的严重程度]
初诊医院及时间： [首次就医的医院名称，如：XX市第一人民医院，就医时间：XXXX年XX月XX日XX时XX分]
诊断结果： [医院出具的初步诊断，如：右手食指末节开放性骨折/创伤性硬膜下血肿/腰部急性扭伤]

申请认定工伤的理由：
根据《工伤保险条例》第十四条第[具体项，如：(一)项，(六)项等]的规定，[职工姓名]的事故伤害符合工伤认定条件。
[具体说明符合哪项条件，并结合事故经过进行论证。例如：
“张三是在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到事故伤害，完全符合《工伤保险条例》第十四条第(一)项‘在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的’之规定。”
或 “李四是在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故伤害，完全符合《工伤保险条例》第十四条第(六)项‘在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的’之规定。”]

申请事项：
请求贵局依法对[职工姓名]所受伤害认定为工伤。

随附材料清单：
1. 申请单位营业执照复印件 (加盖公章)
2. 申请人法定代表人/主要负责人身份证复印件
3. 被申请认定工伤职工身份证复印件
4. 被申请认定工伤职工与本单位的劳动关系证明 (如：劳动合同复印件、或事实劳动关系证明、或社保缴费记录等)
5. 医疗机构出具的受伤诊断证明书、门诊病历、住院病历首页及出院小结复印件
6. 事故现场情况说明 (加盖公章)
7. 事故调查报告 (若有，加盖公章)
8. 证人证言 (若有，需提供证人身份证复印件及联系方式)
9. 现场照片、视频等影像资料 (若有)
10. 若为交通事故，请提供交通事故责任认定书 (复印件)
11. 其他与工伤认定相关的证明材料

此致
[当地人力资源和社会保障局名称]

申请单位：[申请单位全称] (加盖单位公章)
申请日期：[XXXX年XX月XX日]

工伤认定申请书（模板二：针对职业病或因工外出情形）

申请人： [单位名称，如：XX科技股份有限公司]
住所地： [单位注册地址，如：XX省XX市XX区XX工业园XX号]
法定代表人/主要负责人： [姓名]，职务：[如：董事长]，联系电话：[法定代表人/主要负责人手机号]

被申请认定工伤职工信息：
姓名： [职工姓名]
性别： [男/女]
年龄： [周岁]
身份证号： [完整身份证号码]
入职时间： [XXXX年XX月XX日]
工作岗位/职务： [具体岗位，如：化验员/项目经理]
联系电话： [职工本人联系电话]

事故/职业病发生情况：
事件发生时间： [XXXX年XX月XX日，若为职业病，可写为：XXXX年XX月XX日（首次诊断时间）]
事件发生地点： [具体地点，如：公司实验室/出差地XX市XX酒店附近]
事件发生原因： [直接导致事件的原因，如：长期接触有毒化学品/因工出差途中突发疾病]
事件发生经过：
[详细、客观地描述事件发生的全过程。
若为职业病： “职工王五自XXXX年XX月XX日入职本公司以来，一直从事[具体岗位，如：实验室化验员]工作。其工作内容涉及长期接触[具体有害物质，如：苯、甲醛等]。公司已按规定为其提供劳动防护用品并进行定期体检。2023年6月10日，王五因身体不适前往[医院名称]就诊，经[医院名称]诊断，确认为[具体职业病名称，如：职业性慢性苯中毒]。根据职业病诊断证明书，该疾病与王五长期接触工作岗位有害物质密切相关。”
若为因工外出： “职工赵六于2023年7月15日奉公司指派，前往XX市进行[具体工作任务，如：市场调研及客户洽谈]。2023年7月16日下午15时许，赵六在从客户处返回酒店的途中，突感身体剧烈不适，随后昏倒在地。路人发现后及时拨打急救电话，赵六被送往[医院名称]进行抢救，后被诊断为[具体疾病名称，如：急性心肌梗死]。经医院确认，其发病与高强度工作及长时间舟车劳顿存在关联性。”]
伤害/疾病部位及程度： [如：呼吸系统受损/心肌缺血坏死等，以及诊断结果]
初诊医院及时间： [首次就医的医院名称，如：XX职业病防治院，就医时间：XXXX年XX月XX日]
诊断结果： [医院出具的初步诊断，如：职业性慢性苯中毒/急性心肌梗死]

申请认定工伤的理由：
根据《工伤保险条例》第十四条第[具体项，如：(四)项，(五)项]或第十五条第[具体项，如：(一)项]的规定，[职工姓名]的事件符合工伤认定条件。
[具体说明符合哪项条件，并结合事件经过进行论证。例如：
若为职业病： “王五所患[具体职业病名称]经法定机构诊断为职业病，完全符合《工伤保险条例》第十四条第(四)项‘患职业病的’之规定。”
若为因工外出： “赵六在因工外出期间，因工作原因突发疾病，且经抢救无效死亡（或在48小时内经抢救无效死亡），符合《工伤保险条例》第十五条第(一)项‘在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的’或第十四条第(五)项‘因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的’之规定。”]

申请事项：
请求贵局依法对[职工姓名]所患疾病/所受伤害认定为工伤。

随附材料清单：
1. 申请单位营业执照复印件 (加盖公章)
2. 申请人法定代表人/主要负责人身份证复印件
3. 被申请认定工伤职工身份证复印件
4. 被申请认定工伤职工与本单位的劳动关系证明 (如：劳动合同复印件、或事实劳动关系证明、或社保缴费记录等)
5. 医疗机构出具的诊断证明书、病历复印件
6. 若为职业病： 职业病诊断证明书（原件或复印件）、职业史材料（如：劳动合同、岗位说明书等）、职业健康监护档案复印件。
7. 若为因工外出： 出差审批单、行程安排、相关差旅票据、工作任务说明、事故现场证明（若有）等。
8. 其他与工伤认定相关的证明材料。

此致
[当地人力资源和社会保障局名称]

申请单位：[申请单位全称] (加盖单位公章)
申请日期：[XXXX年XX月XX日]

工伤认定申请书（模板三：综合详尽版，含各类要素）

申请人： [申请单位全称，如：XXXX实业发展有限公司]
社会统一信用代码： [xxxxxxxxxxxxxxxxxx]
住所地： [单位注册地址，详细至门牌号]
法定代表人/主要负责人： [姓名]，职务：[如：执行董事]，联系电话：[法定代表人/主要负责人手机号]，电子邮箱：[法定代表人/主要负责人电子邮箱]
委托代理人： [姓名，若有]，职务：[如：人力资源总监]，联系电话：[委托代理人手机号]

被申请认定工伤职工信息：
姓名： [职工姓名]
曾用名： [若有，填写]
性别： [男/女]
民族： [填写]
出生日期： [XXXX年XX月XX日]
年龄： [周岁]
身份证号： [完整的身份证号码]
户籍所在地： [详细户籍地址]
现住址： [职工目前居住地址]
入职时间： [XXXX年XX月XX日]
工作岗位/职务： [具体岗位，如：设备维护工程师/行政文员]
联系电话： [职工本人手机号]
家庭住址： [职工家庭住址]
是否有直系亲属在公司工作： [是/否，若有，填写亲属姓名及关系]

事故/伤害/疾病发生情况：
事件类型： [事故伤害/职业病/突发疾病/因工外出伤害等]
发生时间： [XXXX年XX月XX日XX时XX分]
发生地点： [具体到公司内部某区域、外部某道路、出差地某场所等，越详细越好]
发生原因： [直接、具体的原因描述，如：设备操作失误、现场防护不足、交通违规、疲劳驾驶、突发身体不适、长期接触有害物质等。若为交通事故，注明事故认定书上的责任划分。]
发生经过：
[此部分需详尽且客观，是工伤认定的核心依据。根据不同情况重点描述：
一般事故伤害： 描述事发前职工正在进行的工作任务、事发时具体操作细节、导致伤害的具体环节（如：手部伸入机器、高处坠落、被坠物砸伤）、伤害发生后的初步处理及送医过程。
上下班途中交通事故： 描述上下班路线、交通工具、事发路段、与对方车辆碰撞情况、交警到场处理、责任认定及送医过程。
因工外出期间伤害： 描述出差目的、审批流程、出行方式、在出差地的工作内容、事发时所处位置及正在进行的活动、伤害发生过程及送医。
职业病： 描述职工入职以来所从事的岗位、接触的有害物质种类和浓度、接触时长、公司提供的防护措施、何时出现症状、何时就医、诊断过程及职业病诊断结果。
突发疾病死亡或48小时内抢救无效死亡： 描述发病时的工作状态、发病症状、公司采取的紧急措施、送医抢救过程、死亡时间或抢救无效时间。
[例如：
“2023年8月1日上午10时15分，职工[职工姓名]在本公司[具体部门/车间]，按照[具体工作规程/领导指示]，正在操作[具体设备名称]进行[具体工作任务]。在[具体操作步骤]过程中，由于[具体原因，如：设备未能及时停机/地面湿滑/防护措施不到位]，导致其[身体部位]被[具体伤害方式，如：夹伤/摔伤/灼伤]。事故发生后，现场同事[采取的紧急措施，如：立即关停设备/进行初步包扎]，并第一时间通知公司管理层。公司迅速安排将[职工姓名]送往[医院名称]进行紧急救治。初诊诊断为：[具体诊断结果]。”
]
伤害/疾病部位： [详细描述，如：左腿胫骨骨折，头部挫伤]
伤害/疾病程度： [如：重伤/轻伤/危重/需住院治疗/需进行手术等]
初诊医院名称： [XX市XX医院]
初诊时间： [XXXX年XX月XX日XX时XX分]
诊断结果： [医院出具的诊断证明书上的具体结论]
目前治疗情况： [住院/门诊/在家休养，是否已进行手术等]

申请认定工伤的法律依据及理由：
根据《中华人民共和国社会保险法》第三十六条、第三十七条，以及《工伤保险条例》第十四条第[具体条款项]（或第十五条第[具体条款项]）的规定，[被申请认定工伤职工姓名]所受伤害/所患疾病，完全符合工伤认定条件。
[结合上述法律条款，详细论述事件如何符合工伤认定标准：
针对《工伤保险条例》第十四条第(一)项： 论证在工作时间、工作场所、因工作原因三要素的满足。
针对第十四条第(二)项： 论证工作时间前后从事与工作有关的预备性或收尾性工作，受到事故伤害。
针对第十四条第(三)项： 论证在工作时间内，从事抢险救灾等公益活动受到伤害。
针对第十四条第(四)项： 提交职业病诊断证明书，说明职业病与工作环境的关系。
针对第十四条第(五)项： 论证因工外出期间，因工作原因或发生事故下落不明。
针对第十四条第(六)项： 论证上下班途中，非本人主要责任交通事故。
针对第十五条第(一)项： 论证在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或48小时内抢救无效死亡。
针对第十五条第(二)项： 论证在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害。
针对第十五条第(三)项： 论证军人退役后，原在军队患职业病复发。
]
[例如：“职工[职工姓名]是在[具体时间]于[具体地点]，在履行其[具体工作职责，如：设备检修]过程中，因[具体原因]受到事故伤害。此过程清晰地表明，其伤害发生在工作时间、工作场所，且与履行工作职责直接相关。因此，完全符合《工伤保险条例》第十四条第(一)项之规定，应予认定为工伤。”]

申请事项：
恳请贵局依据相关法律法规，对[被申请认定工伤职工姓名]于[XXXX年XX月XX日]所发生的[事故伤害/职业病/突发疾病]依法进行审查，并认定为工伤。

随附材料清单： (请在提交时勾选已提供材料)
1. 申请单位营业执照复印件 (加盖公章)
2. 申请人法定代表人/主要负责人身份证复印件
3. 被申请认定工伤职工身份证复印件
4. 被申请认定工伤职工与本单位的劳动关系证明 (劳动合同复印件、或事实劳动关系证明、或社保缴费记录、或招用工登记备案证明等，加盖公章)
5. 医疗机构出具的受伤诊断证明书、门诊病历、住院病历首页及出院小结复印件
6. 事故现场情况说明 (加盖公章)
7. 企业内部事故调查报告 (若有，加盖公章)
8. 事故现场照片、视频等影像资料 (若有，请注明拍摄时间及内容)
9. 证人证言 (若有，需提供证人身份证复印件及联系方式，并注明证人与被申请人、申请单位的关系)
10. 若为交通事故，请提供交通事故责任认定书 (复印件)
11. 若为职业病，请提供职业病诊断证明书 (原件或复印件)、职业史材料、职业健康监护档案。
12. 若为因工外出，请提供出差审批单、相关差旅票据、工作任务说明、考勤记录等。
13. 若为突发疾病死亡或抢救无效死亡，请提供死亡证明、医疗机构出具的抢救记录、发病时的工作岗位和工作内容证明等。
14. 其他与工伤认定相关的证明材料 (如：工资发放记录、考勤记录、岗位说明书、安全培训记录等)
15. 委托代理人授权委托书及身份证复印件 (若有委托代理人)

此致
[接收工伤认定申请的人力资源和社会保障局全称，如：XX市人力资源和社会保障局]

申请单位：[申请单位全称] (加盖单位公章)
申请日期：[XXXX年XX月XX日]