工伤申请书范文

工伤申请书

申请人：
姓名：[您的姓名]
性别：[您的性别]
民族：[您的民族]
出生年月：[您的出生年月]
身份证号码：[您的身份证号码]
联系电话：[您的联系电话]
家庭住址：[您的家庭住址]

被申请人：
单位名称：[您的公司/单位名称]
单位地址：[您的公司/单位地址]
法定代表人：[公司法定代表人姓名]
联系电话：[公司联系电话]

申请事项：
1. 依法认定申请人在[事故发生时间]因工受伤为工伤。
2. 请求被申请人依法承担申请人工伤医疗费用、停工留薪期间工资、伤残补助金（如适用）、护理费、交通食宿费、劳动能力鉴定费等相关费用。
3. 请求被申请人积极配合申请人完成工伤认定及后续的劳动能力鉴定等全部法定程序。

事实与理由：

申请人系被申请单位的[您的职位，如：生产工人/办公室职员/销售经理]，于[入职日期]入职被申请单位，双方签订了劳动合同，建立了合法劳动关系，且被申请人已依法为申请人缴纳了社会保险（包括工伤保险）。

20[年份]年[月份]月[日期]日[时间，如：上午10时30分许]，申请人在[具体工作地点，如：车间A区/办公室B栋3楼/外勤销售途中]执行[具体工作任务，如：操作C型机床/整理D项目资料/拜访E客户]时，不幸发生事故。
事故经过详细描述：
当时，申请人正在[详细描述事故发生时的具体动作、操作流程或所处环境，例如：按照生产流程操作C型机床，在对材料进行加工时，机器突然发生故障，导致主轴高速旋转的部件脱落，直接击中申请人的左手。/申请人正从办公室文件柜上取阅档案，由于文件柜年久失修，抽屉突然滑出，致使申请人身体失去平衡，从椅子上跌落，背部重重撞击地面。/申请人驾驶公司车辆前往客户处，在经过F路段时，由于路面湿滑且前方车辆G突然刹车，申请人为避免追尾紧急制动，导致车辆失控撞向路边护栏，申请人胸部受到强烈撞击。]。
事故发生后，申请人感到[具体受伤部位]剧烈疼痛，[具体症状，如：无法动弹/出现眩晕/失去知觉]，现场同事[如有，可提及：张三、李四]立即发现并进行协助。被申请单位的[部门/负责人姓名]在接到报告后，立即将申请人送往[医院名称]医院进行紧急救治。

伤情及治疗情况：
经[医院名称]医院诊断，申请人伤情为：[具体诊断结果，如：左手开放性骨折/腰椎压缩性骨折/肋骨多发性骨折并伴有轻微脑震荡]。医生建议[具体治疗方案，如：需立即进行手术复位固定，术后需长期卧床休息并进行康复训练/保守治疗，佩戴支具，定期复查/观察治疗，并服用止痛消炎药物]。
目前，申请人已在[医院名称]医院住院治疗[天数]天，进行了[具体手术名称，如：左手骨折内固定手术]，后续仍需进行[后续治疗，如：拆线、复查、物理治疗、康复训练等]。医生医嘱建议休息[天数/月数]以进行恢复。申请人因此伤情已无法正常履行工作职责。

本次工伤事故给申请人带来了巨大的身体痛苦、精神压力和经济负担。
在治疗期间，申请人需要支付高昂的医疗费用，包括手术费、住院费、药费、检查费等。同时，由于受伤，申请人无法工作，导致收入中断，家庭经济状况陷入困境。精神上，申请人也承受着伤痛、对未来康复和工作的不确定性的巨大焦虑。

根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国社会保险法》、《工伤保险条例》等相关法律法规的规定，职工在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到事故伤害的，应当认定为工伤。申请人的受伤情况完全符合上述法律法规规定的工伤认定条件。被申请人作为用人单位，有义务为申请人提供安全的工作环境，并在发生工伤事故后依法承担相应的责任。

鉴于以上事实和法律依据，为维护申请人的合法权益，申请人特向贵单位提出工伤认定申请，并请求贵单位依法履行用人单位的义务，积极配合申请人完成后续各项法定程序，并承担相应的工伤待遇。

恳请贵单位领导核查为盼，并及时依法处理。

此致
敬礼！

申请人：[您的姓名]
[日期：年 月 日]

附件：
1. 劳动合同复印件
2. 身份证复印件
3. 医疗诊断证明书原件及复印件
4. 住院病历、出院小结、医疗费用清单及发票原件及复印件
5. 事故现场照片/视频（如有）
6. 证人证言（如有）
7. [其他相关证明材料]

工伤认定申请书

申请人：
姓名：[您的姓名]
性别：[您的性别]
民族：[您的民族]
出生年月：[您的出生年月]
身份证号码：[您的身份证号码]
联系电话：[您的联系电话]
常住地址：[您的常住地址]
电子邮箱：[您的电子邮箱]

被申请人：
单位名称：[您的公司/单位名称]
单位地址：[您的公司/单位地址]
法定代表人：[公司法定代表人姓名]
职务：[法定代表人职务]
联系电话：[公司联系电话]

申请事项：
1. 依法确认申请人于[事故发生时间]所受伤害为工伤。
2. 责令被申请人全额支付申请人自受伤之日起至劳动能力恢复或鉴定结论确定之日止的停工留薪期工资、医疗费用、护理费用、住院期间伙食补助费、交通食宿费、辅助器具费、劳动能力鉴定费等所有工伤保险待遇。
3. 请求对被申请人长期忽视工作安全、未提供充分安全保障设施导致此次事故的责任进行调查。
4. 申请依法启动后续的伤残等级鉴定程序，并由被申请人承担相应的伤残补助金及其他法定补偿。

事实与理由：

申请人自[入职日期]起入职被申请单位，担任[您的职位，如：设备操作员/仓库管理员/维修工]。双方存在合法、有效的劳动关系，且申请人一直以来勤恳尽职，认真履行工作职责。被申请人作为用人单位，本应依照《劳动法》、《社会保险法》等相关法律法规，为职工提供符合国家规定的劳动安全卫生条件和劳动防护用品，并依法为职工缴纳各项社会保险费用，尤其是工伤保险。然而，此次事故的发生，暴露出被申请人在安全生产管理方面存在严重疏忽和不足。

20[年份]年[月份]月[日期]日[时间，如：下午3时15分]，申请人在被申请单位的[具体工作地点，如：二号生产线/B区仓库]执行[具体工作任务，如：对X型号机器进行日常检修/搬运Y批次货物/在高空作业平台进行电路检修]时，不幸遭受严重伤害。
事故发生的具体经过及原因：
当时，申请人按照车间主管的指令，正在[详细描述，例如：对发出异常声响的X型号机器进行检修。在检修过程中，发现机器的防护罩已经严重老化损坏，且并未及时更换。申请人曾多次向上级反映该设备的安全隐患问题，但均未得到有效处理。在尝试排除故障时，机器内部的Z部件突然高速飞出，直接击中申请人的头部。/申请人正在仓库内使用公司提供的老旧叉车搬运Y批次货物。该叉车制动系统长期失灵，且叉臂存在明显变形，申请人曾多次向部门经理报告设备故障，并申请维修或更换，但均被以“不影响使用”为由驳回。在搬运重物下坡时，由于制动失灵，叉车突然失控，将申请人挤压至墙角，导致申请人腹部及腿部受到重创。/申请人被要求在高空作业平台对电路进行检修，但公司并未提供符合安全规范的高空作业平台或安全带等防护设施，仅提供了简易木梯。在作业过程中，木梯因年久腐朽突然断裂，申请人从约3米高处跌落，导致脊柱严重受损。]。
事故发生后，申请人当即[具体症状，如：失去意识/剧烈疼痛，无法动弹/口吐鲜血]，现场[如有，可提及：多名同事/主管]立即拨打急救电话并联系单位负责人。申请人随后被紧急送往[医院名称]医院救治。

伤情及治疗情况的进一步说明：
经[医院名称]医院初步诊断及后续详细检查，申请人被诊断为：[具体诊断结果，如：重度颅脑损伤伴脑震荡及左侧额骨骨折/腹部脏器挫伤、双腿多发性骨折及内出血/腰椎粉碎性骨折，伴脊髓损伤，下肢瘫痪风险极高]。鉴于伤情严重，医生已对申请人进行了[具体手术名称，如：开颅手术及骨折复位术/紧急剖腹探查术，止血并修复受损脏器/脊柱内固定手术]，目前仍在[ICU/住院病房]接受进一步治疗。
医生明确指出，申请人的伤情极其严重，康复周期将非常漫长，且可能面临[具体长期影响，如：认知功能障碍、癫痫后遗症/内脏功能受损、长期行动不便/永久性瘫痪]的风险。此间，申请人已耗费巨额医疗费用，且后续仍需长期治疗、康复训练及专人护理。家庭因此陷入巨大困境，不仅经济上雪上加霜，精神上也承受着难以想象的压力和打击。

被申请人在此次事故中的过失：
被申请人长期以来对工作场所的安全生产问题漠不关心，对设备老化失修、安全防护措施不足等问题视而不见，甚至对职工多次提出的安全隐患报告置若罔闻，直接导致了此次事故的发生。这种玩忽职守、忽视职工生命健康安全的企业行为，不仅违反了《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规，更是对基本人道主义原则的漠视。申请人认为，被申请人对此事故负有不可推卸的责任。

根据《工伤保险条例》第十四条之规定，职工在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的，应当认定为工伤。申请人的情况完全符合工伤认定标准。因此，申请人恳请贵单位秉公处理，依法认定申请人本次伤害为工伤，并督促被申请人全面履行其作为用人单位的法定义务，积极配合申请人完成所有工伤认定及待遇申领程序，承担所有相关费用和责任，以保障申请人的合法权益，维护社会公平正义。

此致
敬礼！

申请人：[您的姓名]
[日期：年 月 日]

附件：
1. 劳动合同复印件
2. 身份证复印件
3. 医院首诊病历、诊断证明书、住院病案首页、出院小结、费用明细清单及所有医疗费发票原件及复印件
4. 事故发生时的照片/视频证据（如有）
5. 工作单位安全隐患报告记录（如有）
6. 证人证言（如有，包括曾向单位反映安全隐患的同事证言）
7. 家庭贫困证明（如有）
8. [其他相关证明材料]

工伤申请书

申请人：
姓名：[您的姓名]
性别：男/女
民族：[您的民族]
出生年月：[您的出生年月]
身份证号码：[您的身份证号码]
联系电话：[您的联系电话]
通讯地址：[您的通讯地址]
邮政编码：[您的邮政编码]

被申请人：
单位名称：[您的公司/单位名称]
单位注册地址：[您的公司/单位注册地址]
实际经营地址：[您的公司/单位实际经营地址]
法定代表人：[公司法定代表人姓名]
联系电话：[公司联系电话]

申请事项：
1. 请求依法认定申请人于[事故发生时间]在工作过程中所受伤害为工伤。
2. 请求被申请人依照《工伤保险条例》等相关法律法规，及时、足额支付申请人工伤医疗费用、停工留薪期间的工资、必要的交通费、住院伙食补助费，并配合申请人办理后续劳动能力鉴定及相关待遇的申领。
3. 要求被申请人对此次事故进行内部调查，查明原因，并采取有效措施防止类似事故再次发生，保障职工的劳动安全。

事实与理由：

申请人自[入职日期]起入职被申请单位，担任[您的职位，如：装配工/厨师/配送员]，双方签订了长期劳动合同，建立了合法劳动关系。入职以来，申请人一直严格遵守单位各项规章制度，认真履行岗位职责。被申请人作为用人单位，负有保障职工职业健康和劳动安全的法定义务，并依法为职工缴纳了工伤保险。

20[年份]年[月份]月[日期]日[时间，如：上午9时00分]，申请人在被申请单位的[具体工作地点，如：生产车间三号流水线/员工食堂后厨/客户A的收货仓库]执行[具体工作任务，如：进行产品X的最终装配作业/准备午餐食材/将货物B送达并卸载]时，不幸遭遇事故，导致身体受伤。
事故发生经过的详细描述（重点强调过程、设备和证人）：
当时，申请人正在[具体动作，例如：三号流水线上按照SOP（标准操作规程）对产品X进行螺丝紧固作业。在操作过程中，所使用的电动工具（型号：YZ-123，公司资产编号：00123）在毫无预兆的情况下突然发生故障，手柄剧烈震动并伴随异常声响，导致申请人握持不稳，工具头部高速旋转的钻头脱离并飞向申请人的右眼，直接造成眼部重创。/申请人正在员工食堂后厨切配食材。由于工作台面长期湿滑且照明不足，同时所使用的砧板也已磨损严重、凹凸不平。在切菜时，申请人不慎脚下打滑，身体失去平衡，手中菜刀脱手，锋利的刀刃划伤了申请人的左手腕。/申请人驾驶公司配送车辆（车牌号：京Axxxx）前往客户A的仓库卸货。在客户仓库使用公司提供的手动液压搬运车（俗称“地牛”）搬运一托盘货物（重量约500公斤）时，该搬运车的一个轮子突然脱落，导致整车货物瞬间倾斜侧翻，压向申请人的右脚。]。
事故发生时，距离申请人最近的同事[证人姓名1，职位，如：流水线班长张华]和[证人姓名2，职位，如：同事李明]目睹了整个过程。他们立即上前查看申请人伤情，并第一时间向[部门负责人/主管]报告了事故。被申请单位的[部门负责人姓名]在得知情况后，迅速安排车辆将申请人送往[医院名称]医院进行紧急救治。

伤情诊断、治疗及直接影响：
经[医院名称]医院诊断，申请人伤情为：[具体诊断结果，如：右眼球穿透伤，视网膜剥离/左手腕肌腱断裂并伴有神经损伤/右脚趾粉碎性骨折，足部软组织挫伤]。医生进行了[具体手术名称，如：右眼球修复手术/左手腕肌腱及神经吻合术/右脚趾复位内固定手术]，目前医嘱要求申请人住院治疗并卧床休息[天数]天，后续需进行长期的复查和康复训练。
此次工伤对申请人的身心造成了巨大创伤。右眼视力严重受损，可能面临失明风险；左手腕功能受限，对精细操作造成严重影响；右脚行动不便，可能影响正常行走和工作。这些伤势不仅带来了剧烈的生理疼痛，也给申请人的精神带来了沉重打击，对未来的生活和工作能力产生了严重的担忧。

根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国社会保险法》以及《工伤保险条例》等相关法律法规的规定，职工在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的，应当认定为工伤。申请人在履行工作职责过程中，因工作设备故障/工作环境不安全/公司提供工具缺陷而受伤，完全符合工伤认定条件。且事故发生有明确的时间、地点、工作任务、受伤部位、事故经过，并有在场证人可以证明。

鉴于上述事实和法律依据，为保障申请人的合法权益，申请人特向贵单位提交此工伤认定申请，恳请贵单位依法依规，尽快启动工伤认定程序，并按规定支付申请人应享有的各项工伤保险待遇，积极配合申请人完成后续所有相关法律程序，以缓解申请人当前的困境，使其能够安心治疗和康复。

此致
敬礼！

申请人：[您的姓名]
[日期：年 月 日]

附件：
1. 劳动合同复印件
2. 身份证复印件
3. 医院诊断证明书原件及复印件
4. 住院病历、出院小结、医疗费用清单及发票原件及复印件
5. 事故现场照片（如有，如设备损坏照片、工作环境照片）
6. 被申请单位内部事故报告书/调查报告（如有）
7. 证人（[证人姓名1]、[证人姓名2]）联系方式及书面证言（如有）
8. 事故发生时的监控录像（如有，请被申请人提供）
9. [其他一切与本次事故相关的证明材料]