伤情鉴定申请书怎么写

伤情鉴定申请书

申请人：
姓名：[您的姓名，请填写身份证件上的全名]
性别：[男/女]
民族：[汉族/其他民族]
出生日期：[XXXX年XX月XX日]
身份证号码：[您的身份证号码]
住址：[您的详细居住地址，精确到门牌号]
联系电话：[您的常用联系电话]
邮政编码：[您所在地的邮政编码]
（若有委托代理人，请填写代理人信息，并附授权委托书）
委托代理人：
姓名：[代理人姓名]
性别：[男/女]
民族：[汉族/其他民族]
出生日期：[XXXX年XX月XX日]
身份证号码：[代理人身份证号码]
工作单位：[若为律师请填写律师事务所名称]
联系电话：[代理人常用联系电话]
住址：[代理人详细居住地址]

被申请人： (若已知且涉及对方当事人)
姓名：[对方当事人姓名，若为单位请填写单位全称]
性别：[男/女/不适用]
民族：[汉族/其他民族/不适用]
出生日期：[XXXX年XX月XX日/不适用]
身份证号码：[对方当事人身份证号码/单位统一社会信用代码]
住址：[对方当事人详细居住地址/单位注册地址]
联系电话：[对方当事人常用联系电话/单位联系电话]

申请事项：
请求 [受案机关名称，例如：贵公安机关/贵人民法院/贵人民检察院] 依法委托具有资质的鉴定机构，对申请人 [您的姓名] 因 [简述事件原因，例如：交通事故、故意伤害、医疗事故等] 所致的 [详细列举受伤部位及主要诊断，例如：左股骨干骨折、颅脑损伤、面部撕裂伤等] 进行伤情鉴定，明确以下具体问题：
1. 核实申请人所受损伤的性质、损伤程度及与案件事实之间的因果关系。
2. 评估申请人损伤的治疗周期、误工期限、营养期限、护理依赖程度和期限。
3. 根据《人体损伤致残程度分级》国家标准，确定申请人目前的伤残等级。
4. 若涉及容貌毁损、器官功能障碍等，请求明确其具体程度及对申请人生活、工作的影响。
5. 其他需要明确的医学鉴定意见，如后续治疗的必要性、费用预估等。
本申请旨在为 [案件类型，例如：刑事案件侦查、民事损害赔偿、行政处罚] 提供客观、科学的证据支持，以维护申请人的合法权益，确保案件公正处理。

事实与理由：
申请人于 [事件发生具体日期及时间，例如：XXXX年XX月XX日XX时XX分] 在 [事件发生具体地点，精确到门牌号或道路位置] 遭遇 [具体事件描述，例如：被被申请人暴力殴打/发生交通事故/遭遇医疗事故/因履行职务导致意外伤害等] 。
事件经过： (请详细、客观地叙述事件发生的全过程，包括时间、地点、人物、起因、经过、结果，尤其要详细描述伤害发生时的具体情况，以及您如何遭受伤害的。)
[例如：XXXX年XX月XX日XX时许，申请人驾驶车辆（车牌号：XXXXX）在XX路段正常行驶，与逆向行驶的被申请人（驾驶车辆车牌号：XXXXX）发生正面碰撞，导致申请人当场昏迷。/ XXXX年XX月XX日XX时许，申请人在XX场所与被申请人因琐事发生争执，被申请人情绪激动，随即使用拳脚对申请人进行殴打，致申请人倒地不起。/ 申请人于XXXX年XX月XX日因XX疾病入住XX医院治疗，在手术过程中，医院方（医生XXX）操作失误，导致申请人XX部位严重损伤。]
受伤情况及就医过程： (详细描述您受伤的具体部位、症状、就医情况、诊断结果及治疗过程，包括初次就诊、住院、手术、复查等所有环节。)
事件发生后，申请人随即被送往 [医院名称] 进行紧急救治。经诊断，申请人遭受 [详细列出所有诊断结果，例如：左股骨干粉碎性骨折、颅内出血、多处软组织挫伤、牙齿缺失XX颗、面部XX厘米裂伤等] 。
申请人自 [初次就诊日期] 至今，一直在 [医院名称] 接受治疗。具体治疗情况如下：
1. [XXXX年XX月XX日]，在 [医院名称] 急诊科进行初步处理，诊断为 [XX伤]；
2. [XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日]，住院治疗，期间进行了 [具体手术名称，例如：左股骨干内固定手术]，术后医嘱 [具体医嘱，例如：卧床休息、定期换药、功能锻炼]；
3. [XXXX年XX月XX日]，出院，出院诊断为 [XX伤]，医嘱建议 [XX月后复查/进行康复治疗]；
4. 目前申请人 [详细描述目前的身体状况、主要症状、活动受限情况、是否需要人照顾、生活自理能力、工作学习受影响情况等]，例如：目前左腿仍无法正常负重行走，疼痛感明显，严重影响日常生活和工作，需家属协助护理。/ 头部经常出现眩晕、记忆力下降等症状，无法集中精力，已无法从事原有的脑力工作。]
为治疗伤情，申请人已支付 [大致医疗费用总额] 元，且后续仍需 [例如：拆除内固定手术、长期康复治疗、药物维持等] 治疗。
申请鉴定的必要性：
申请人所受损伤严重，对身体健康造成了长期且不可逆的影响。为了查明申请人所受伤害的真实情况、损伤程度、伤残等级以及与 [事件类型] 之间的因果关系，为后续的 [刑事责任追究/民事损害赔偿计算/行政处罚裁定] 提供客观、准确、具有法律效力的医学依据，伤情鉴定是必不可少的程序。只有通过专业鉴定，才能科学评估申请人的具体损害，准确核算医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等各项损失，确保申请人的合法权益得到公正、充分的保护，并为案件的公正判决提供坚实的基础。
根据《中华人民共和国刑事诉讼法》、《中华人民共和国民事诉讼法》及最高人民法院、最高人民检察院、公安部、司法部《关于办理刑事案件启动司法鉴定有关问题的意见》等相关法律法规及司法解释的规定，当事人因身体受到伤害，请求司法机关依法追究侵权人责任或进行民事赔偿时，应由专业鉴定机构对伤情进行鉴定。申请人的伤情复杂，涉及骨折、神经损伤、器官功能障碍等多方面，非医学专业人员无法判断其损伤程度、伤残等级，故申请司法鉴定刻不容缓。

提交材料：
1. 申请人身份证件复印件；
2. 报警回执/立案通知书/交通事故认定书/医疗纠纷调解记录等证明事件发生的材料复印件；
3. 所有医疗机构的完整病历资料（包括但不限于：门诊病历、急诊病历、入院记录、出院记录、诊断证明书、手术记录、检查报告单（如X光片、CT、MRI、B超、心电图等）、化验单、医嘱单、费用清单、发票等原件或加盖医院公章的复印件）；
4. 伤情照片（初次受伤时、治疗中、目前的伤情照片，应包含不同角度、清晰显示受伤部位的照片）；
5. 证人证言（若有）；
6. 其他与伤情及事件相关的证据材料（如视频监控资料、事故现场照片等）。
（请确保所有提交材料的真实性、完整性，并按序整理。原件请在提交时出示以供核对。）

此致
[受案机关名称，例如：XX市公安局XX分局/XX市人民检察院/XX市XX区人民法院]

申请人：[您的手写签名，或加盖指纹]
[代理人手写签名，若有]
XXXX年XX月XX日

伤情鉴定申请书

申请人：
姓名：[您的姓名]
性别：[男/女]
民族：[汉族/其他民族]
出生日期：[XXXX年XX月XX日]
身份证号码：[您的身份证号码]
住址：[您的详细居住地址]
联系电话：[您的常用联系电话]
（若有法定代理人、指定代理人或委托诉讼代理人，请填写其信息）
法定代理人/委托诉讼代理人：
姓名：[代理人姓名]
性别：[男/女]
身份证号码：[代理人身份证号码]
与申请人关系：[例如：父亲/母亲/律师/XX单位工作人员]
联系电话：[代理人联系电话]
住址：[代理人详细居住地址]

被申请人（被告方）： (通常用于民事诉讼中，需要明确对方信息)
姓名/名称：[对方当事人姓名或单位全称]
性别：[男/女/不适用]
身份证号码/统一社会信用代码：[对方当事人身份证号码或单位代码]
住址/注册地址：[对方当事人详细居住地址或单位注册地址]
联系电话：[对方当事人联系电话]

申请事项：
请求 [受案机关名称，例如：贵人民法院] 依据 [案件案号，例如：(XXXX)冀XXX民初XXXX号] 案件的审理需要，依法启动司法鉴定程序，委托具备相应资质的司法鉴定机构，对申请人 [您的姓名] 因 [简述事件类型，例如：交通事故、人身损害赔偿纠纷、医疗损害责任纠纷等] 所遭受的损伤进行全面、客观的伤情鉴定，具体鉴定以下方面：
1. 明确申请人所受伤害（包括但不限于 [列举主要伤情，例如：头部外伤、胸部挫伤、左下肢骨折等] ）与本案 [侵权行为/交通事故/医疗行为] 之间的直接因果关系。
2. 依据国家相关标准（如《人体损伤致残程度分级》、《道路交通事故受伤人员伤残评定》等），评定申请人的伤残等级。
3. 鉴定申请人自受伤之日起至伤情稳定期间，所需的合理治疗期限、误工期限、护理期限和营养期限。
4. 评估申请人后续治疗的必要性、治疗方案及预估费用。
5. 若存在精神损害，请求评估其严重程度及对申请人身心健康的影响。
6. 其他与本案损害赔偿直接相关的医学鉴定意见。
本申请旨在为确定申请人的各项损失赔偿金额，保障申请人的合法权益提供科学、准确的证据，确保法院公正裁决。

事实与理由：
申请人与被申请人 [姓名/名称] 之间的 [案件类型，例如：人身损害赔偿纠纷] 一案，已由贵院受理（案号：[案件案号]）。
案件基本情况及受伤经过： (请详细描述案件发生的时间、地点、起因、经过、以及您受伤的具体情况。重点突出您的受伤是由于对方的侵权行为或特定事件所导致。)
[例如：XXXX年XX月XX日XX时许，在 [地点] 发生一起交通事故。被申请人 [姓名] 驾驶的 [车辆类型及车牌号] 在行驶过程中，因 [具体过错，例如：闯红灯/超速/酒驾] 与申请人驾驶的 [车辆类型及车牌号/行人] 发生碰撞，致申请人受伤。/ 申请人于XXXX年XX月XX日在 [地点] 处与被申请人 [姓名] 发生口角，被申请人情绪失控，对申请人实施了暴力行为，致申请人受伤。/ 申请人于XXXX年XX月XX日入住 [医院名称] 进行 [疾病名称] 治疗，在手术过程中，医院方因 [具体过错，例如：手术器械遗留体内/用药错误/术后护理不当] 导致申请人出现 [并发症/新的损伤] 。]
伤情及治疗情况： (详细描述您受伤后的就医过程、诊断结果、治疗方案、治疗费用以及目前身体状况，强调伤情对生活和工作的实际影响。)
事件发生后，申请人立即被送往 [医院名称] 救治。经诊断，申请人遭受 [详细列举所有诊断结果，例如：右胫腓骨开放性骨折、多发性内脏损伤、脑震荡后遗症、面部毁容、XX器官功能障碍等] 。
申请人自 [初次就诊日期] 至今，已在 [医院名称] 接受了长达 [XX月/XX天] 的住院治疗，期间经历了 [例如：XX次手术（如骨折内固定术、器官修补术、植皮术等）、重症监护、康复训练等] 。为治疗伤情，申请人已累计支付医疗费用 [大致总金额] 元（详见病历资料及费用清单）。
目前，申请人仍处于 [具体状态，例如：康复期/休养期/伤情稳定但存在后遗症] 。具体表现为：[详细描述目前伤情带来的不便，如行走困难、身体疼痛、视力受损、听力下降、生活不能自理、精神抑郁等，以及对工作和学习的影响] 。例如：因右下肢功能严重受限，申请人已无法从事原有工作，且日常生活需他人照护；因脑部损伤后遗症，申请人记忆力严重衰退，情绪波动大，常感焦虑和失眠。医生建议后续仍需 [例如：进行二次手术、长期物理治疗、心理疏导等] 。
申请鉴定的必要性：
申请人所受伤害程度复杂、后果严重，直接影响了申请人的身体健康、生活质量和劳动能力。为了准确评估伤情与案件之间的因果关系，确定申请人的伤残等级，并以此为基础，公正、合理地计算医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金、后续治疗费、精神损害抚慰金等各项损失，司法鉴定是本案审理的关键证据。没有权威的司法鉴定意见，法院将难以准确判断损害程度，也无法公平地判决赔偿金额。鉴于申请人目前伤情复杂且可能涉及多重损害赔偿项目，为确保贵院能够查明事实，依法作出公正判决，特依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十条之规定，恳请贵院依法委托鉴定机构进行伤情鉴定。

提交材料：
1. 申请人身份证明复印件；
2. 医院出具的门诊病历、住院病历、诊断证明书、出院小结、手术记录、各项检查报告单（如X光片、CT、MRI、B超、心电图等）、化验单、医嘱单、医疗费发票及费用清单等原始或加盖医院公章的医疗材料复印件；
3. 交通事故责任认定书/公安机关出具的案件回执/司法鉴定意见书（若有，用于后续复核或补充鉴定）等证明侵权事实的材料复印件；
4. 伤情照片（初次受伤、治疗中、目前的伤情照片，需清晰显示伤口及受伤部位）；
5. 其他与伤情鉴定有关的证据材料。
（所有提交的证据材料均应真实、合法、有效，请确保原件备查。）

此致
[受案机关名称，例如：XX市XX区人民法院]

申请人：[您的手写签名，或加盖指纹]
[代理人手写签名，若有]
XXXX年XX月XX日

伤情鉴定复核/补充鉴定申请书

申请人：
姓名：[您的姓名]
性别：[男/女]
民族：[汉族/其他民族]
出生日期：[XXXX年XX月XX日]
身份证号码：[您的身份证号码]
住址：[您的详细居住地址]
联系电话：[您的常用联系电话]
邮政编码：[您所在地的邮政编码]
（若有委托代理人，请填写代理人信息，并附授权委托书）
委托代理人：
姓名：[代理人姓名]
性别：[男/女]
身份证号码：[代理人身份证号码]
工作单位：[若为律师请填写律师事务所名称]
联系电话：[代理人常用联系电话]
住址：[代理人详细居住地址]

被申请人： (若已知且涉及对方当事人)
姓名/名称：[对方当事人姓名或单位全称]
性别：[男/女/不适用]
身份证号码/统一社会信用代码：[对方当事人身份证号码或单位代码]
住址/注册地址：[对方当事人详细居住地址或单位注册地址]
联系电话：[对方当事人联系电话]

申请事项：
请求 [受案机关名称，例如：贵公安机关/贵人民法院/贵人民检察院] 依法对 [案件名称及案号，例如：申请人与被申请人XXX人身损害赔偿纠纷一案 / XXX故意伤害案，案号：(XXXX)冀XXX民初XXXX号 / X公（刑）立字XXXX号] 中已作出的 [原鉴定机构名称] 于 [原鉴定意见出具日期，例如：XXXX年XX月XX日] 出具的 [鉴定文书名称及文号，例如：司法鉴定意见书（文号：XXX字XXXX号）] 进行复核鉴定 / 补充鉴定，具体原因和请求如下：
复核鉴定申请：
1. 原鉴定意见书 [鉴定意见书文号] 在鉴定程序上存在瑕疵，如：[列举具体程序瑕疵，例如：鉴定人员资质存疑/未通知申请人到场/未对关键证据进行审查等] 。
2. 原鉴定意见书在鉴定依据上存在错误或遗漏，如：[列举具体依据错误或遗漏，例如：未采纳申请人提交的最新医疗证据/引用的鉴定标准不准确或已过时/对伤情描述不全面等] 。
3. 原鉴定意见书对伤情评估的结论与申请人实际情况严重不符，如：[具体说明不符之处，例如：评定的伤残等级明显低于实际损害程度/对误工、护理期限的认定过短，不符合医疗建议/未充分考虑后期并发症的影响等] ，导致申请人合法权益遭受损害。
4. 原鉴定意见书中某些鉴定结论存在矛盾、模糊不清或无法解释之处，请求重新进行全面审查并作出明确判断。
补充鉴定申请：
1. 原鉴定意见书作出后，申请人伤情出现新的变化或并发症，如：[详细描述新的伤情或并发症，例如：术后出现感染/骨折不愈合/神经损伤加重导致肢体功能进一步丧失/新增精神障碍等] ，这些新情况直接影响伤情程度和伤残等级的评定。
2. 原鉴定意见书在某些鉴定事项上未作评定或评定不完整，如：[列举未评定或评定不完整的具体事项，例如：未对精神损害进行评估/未明确后续治疗的必要性和费用/未对特殊护理依赖程度进行评定等] ，这些空白或不完整之处对案件审理及损失计算造成影响。
3. 案件侦查/审理过程中发现新的与伤情有关的证据材料（如新的影像学资料、诊断报告、目击证人证言等），可能对原鉴定意见产生实质性影响。
无论申请复核鉴定还是补充鉴定，均旨在纠正原鉴定意见的偏差、弥补遗漏，或针对新情况、新证据进行补充评估，以确保司法鉴定的客观性、科学性和公正性，为案件的公正处理和申请人合法权益的实现提供准确的证据支持。

事实与理由：
申请人于 [事件发生日期] 因 [简述事件原因] 导致 [主要伤情] 。在 [受案机关名称] 办理的 [案件名称及案号] 一案中，于 [原鉴定意见书出具日期] 由 [原鉴定机构名称] 出具了 [鉴定文书名称及文号] 。
原鉴定意见书的主要内容： (简述原鉴定意见书的主要结论，特别是您认为存在问题的部分。)
[例如：该鉴定意见书认定申请人伤情构成 [XX级伤残]，误工期为XX天，护理期为XX天。]
申请复核/补充鉴定的具体理由及依据： (在此详细阐述您申请复核或补充鉴定的具体原因。如果是复核，请针对原鉴定意见书的具体问题逐条阐述；如果是补充鉴定，请说明出现的新情况、新证据或原鉴定遗漏的事项。)
1. 关于复核鉴定的理由：
[例如：申请人认为，原鉴定意见书在评定伤残等级时，未充分考虑申请人因左股骨头坏死导致的关节功能严重障碍。根据《人体损伤致残程度分级》XX条规定，申请人的伤情应达到 [更高一级] 伤残标准，而非原鉴定意见书认定的 [XX级] 。原鉴定仅根据X光片做出判断，却忽略了后续MRI等检查结果，且未对申请人心理创伤进行评估。同时，鉴定程序中，鉴定机构在未通知申请人及其代理人到场的情况下单方面进行了体格检查，剥夺了申请人的知情权和参与权，程序上存在严重瑕疵。]
[再例如：原鉴定意见书对申请人误工期的认定为XX天，但根据申请人提交的最新病例资料及医嘱，申请人因伤情严重，至今仍无法从事任何劳动，且需持续进行康复治疗至少XX月，原认定明显过短，与实际情况不符，严重影响申请人的误工损失赔偿。此外，原鉴定意见中对伤情与事件的因果关系表述模糊，未能明确是否存在其他诱发因素，影响责任认定。]
2. 关于补充鉴定的理由：
[例如：在原鉴定意见书出具后，申请人于 [XXXX年XX月XX日] 突发 [新的症状或并发症，例如：癫痫发作/患肢出现严重肿胀和感染，经检查诊断为骨髓炎]，这些新情况经 [医院名称] 诊断，确认为与原伤情存在直接因果关系，但原鉴定意见书未涉及这些新发生的伤情和由此可能导致的更高伤残等级。因此，需要对这些新发生的伤情进行补充鉴定，以全面反映申请人的损害情况。]
[再例如：原鉴定意见书仅对申请人的身体损伤进行了鉴定，但未对申请人因伤情所致的精神损害进行评估。申请人因本次伤害，已确诊患有创伤后应激障碍（PTSD），需长期接受心理治疗。为确定精神损害赔偿金额，急需对精神损害进行补充鉴定。同时，原鉴定意见未评估后续治疗的必要性，申请人目前医生已明确告知需在XX月后进行二次手术以取出内固定物，并需长达半年的康复治疗，这些费用和时间也应在鉴定中明确。]
综上所述，无论是原鉴定意见书的程序瑕疵、依据错误、结论偏差，还是案件审理过程中出现的新情况、新证据，都使得原鉴定意见书无法全面、准确地反映申请人所受损害的真实情况。为了保障申请人的合法权益，确保案件审理的公正性、科学性，特依据《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百五十一条、第一百五十八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十条以及最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第三十六条等相关规定，恳请贵院/贵公安机关/贵检察院依法启动复核鉴定或补充鉴定程序，重新委托具有资质的司法鉴定机构进行鉴定。

提交材料：
1. 申请人身份证件复印件；
2. 原鉴定意见书复印件；
3. 原鉴定所依据的全部医疗资料复印件（若有新的医疗资料，请一并提交并注明为新增材料）；
4. 支持复核/补充鉴定理由的新证据材料（例如：新的诊断证明书、新的检查报告单、新发生的医疗费用清单、专家咨询意见、证人证言、新的事故认定书等）；
5. 其他与本次申请复核/补充鉴定相关的证明材料。
（所有提交材料均须真实、合法，并按照清单顺序整理。原件备查。）

此致
[受案机关名称，例如：XX市公安局XX分局/XX市人民检察院/XX市XX区人民法院]

申请人：[您的手写签名，或加盖指纹]
[代理人手写签名，若有]
XXXX年XX月XX日