小餐饮经营许可证申请书

小餐饮经营许可证申请书 (样本一)

尊敬的行政审批局：

本单位/本人拟设立小餐饮经营场所，特此申请办理《小餐饮经营许可证》。现将有关情况及申请材料提交如下：

一、 申请人基本信息

二、 经营场所基本情况

1. 场所名称：
2. 具体地址： 省 市 区/县 街道 门牌号
3. 经营面积： 平方米 (其中，加工操作区面积： 平方米，用餐区面积： 平方米)
4. 场所性质： (□自有产权 □租赁)
   • 自有产权：产权证明编号
   • 租赁：租赁合同编号 ，租赁期限： 年 月 日至 年 月 日
5. 主要经营项目： (请在对应方框内打“√”，可多选，并填写具体内容)
   • □ 预包装食品销售： (如：瓶装饮料、袋装零食等)
   • □ 散装食品销售： (如：散装糖果、糕点等)
   • □ 自制饮品： (如：奶茶、果汁、咖啡等)
   • □ 冷食类食品制售： (如：凉菜、寿司等)
   • □ 热食类食品制售： (如：炒饭、面条、快餐、烧烤等)
   • □ 糕点类食品制售： (如：面包、蛋糕、中式糕点等)
   • □ 其他： (请注明)

三、 从业人员信息

1. 负责人： 姓名 ；健康证编号 ；联系电话
2. 食品安全管理人员： 姓名 ；健康证编号 ；联系电话 (若负责人兼任，请注明)
3. 其他从业人员数量： 人 (所有从业人员均持有有效健康证明)

四、 设备设施情况

1. 厨房设备： (如：灶具、烤箱、蒸箱、切配台、洗菜池、洗碗池、消毒柜、抽油烟机等)
2. 冷藏冷冻设备： (如：冰箱、冰柜，数量及容量)
3. 供水设施： (□市政供水 □自备水，请提供水质检测报告)
4. 排水设施： (□明沟 □暗管，是否设置隔油池)
5. 餐具消毒设施： (□高温消毒柜 □洗碗机 □化学消毒)
6. 废弃物处置设施： (□密闭垃圾桶 □垃圾暂存点，是否符合环保要求)
7. 通风排烟设施： (□机械排风 □自然通风，是否设置油烟净化装置)
8. 洗手设施： (□洗手池，数量及位置，是否配备洗手液、干手器或纸巾)
9. 更衣设施： (□更衣室 □衣帽柜，是否独立设置)
10. 防蝇、防鼠、防尘设施： (如：门帘、纱窗、灭蝇灯、粘鼠板、风幕机等)
11. 厕所设施： (□有 □无，若有，是否独立设置，是否保持清洁)

五、 食品安全管理制度

本单位/本人承诺将建立并严格执行以下食品安全管理制度：
1. 从业人员健康管理制度
2. 食品安全培训制度
3. 索证索票及进货查验制度
4. 食品贮存管理制度
5. 餐饮具清洗消毒保洁制度
6. 食品加工制作过程控制制度
7. 食品添加剂管理制度
8. 废弃物管理制度
9. 食品安全事故应急处置方案
10. 场所及设施设备清洁维护制度

六、 申请材料清单

1. 《小餐饮经营许可证申请书》(原件)
2. 《营业执照》复印件 (核对原件)
3. 法定代表人/负责人身份证明复印件 (核对原件)
4. 经营场所合法使用证明 (产权证复印件或租赁合同复印件及出租方产权证明复印件)
5. 经营场所平面布局图 (需标明各功能区、设备设施摆放位置、给排水、通风等)
6. 食品安全管理制度文本
7. 从业人员健康证明复印件 (核对原件)
8. 食品安全管理人员任命书及相关证明材料 (若有)
9. 承诺书 (详见附件)
10. 其他需要提交的材料 (如：水质检测报告等)

七、 声明与承诺

本单位/本人承诺所提交的申请材料真实、合法、有效，并对材料的真实性负责。
本单位/本人已 fully 了解并熟悉《中华人民共和国食品安全法》及相关法律法规，承诺在获得《小餐饮经营许可证》后，将严格遵守法律法规，落实食品安全主体责任，依法经营，接受行政监管部门的监督检查。
如有违反，愿承担一切法律责任。

申请人(单位盖章或个人签字)：

年 月 日

小餐饮经营许可证申请书 (样本二)

致： [具体审批机构名称，如：XX市/区市场监督管理局]

兹有申请人 [申请单位名称/个人姓名]，拟在 [经营场所详细地址] 设立小餐饮店，现依照相关法律法规规定，特向贵局申请办理《小餐饮经营许可证》。

一、 申请主体信息

1. 名称/姓名：
2. 统一社会信用代码/身份证号码：
3. 法定代表人/负责人：
4. 联系电话：
5. 通讯地址：

二、 经营场所及项目

1. 店铺名称：
2. 经营地址：
3. 建筑面积： 平方米
4. 产权性质： (请勾选)
   • □ 自有 (请提供产权证号： )
   • □ 租赁 (租赁合同起止日期： 年 月 日至 年 月 日)
5. 经营业态： (请勾选并具体说明)
   • □ 快餐店： (主营： )
   • □ 小吃店： (主营： )
   • □ 饮品店： (主营： )
   • □ 面食店： (主营： )
   • □ 其他： (请具体说明： )
6. 主要经营品种： (如：米饭套餐、面条、包子、油条、烧饼、奶茶、果汁、凉皮、麻辣烫等)

三、 场所布局与设施设备

1. 功能分区： 场所内是否设置独立的粗加工区、切配区、烹饪区、餐具清洗消毒保洁区、备餐区、就餐区、更衣室、仓库、卫生间等功能区域？
   • □ 是 □ 否 (请在平面图上清晰标注)
2. 给排水设施：
   • 水源： □ 市政自来水 □ 其他 (请说明并提供水质检测报告)
   • 排水： 是否设置了油水分离设施？ □ 是 □ 否
3. 通风排烟： 是否安装了有效的排烟设备和油烟净化装置？ □ 是 □ 否
4. 冷藏冷冻： 是否配备了符合食品储存要求的冰箱、冰柜等设备？ □ 是 □ 否
5. 餐具消毒： 采用何种消毒方式？ □ 高温消毒 □ 化学消毒 □ 其他 (请说明)
   • 是否配备专用消毒柜或洗碗机？ □ 是 □ 否
6. 废弃物处理： 是否设置密闭、带盖的垃圾桶，并能及时清理？ □ 是 □ 否
7. 防蝇防鼠： 是否设置了纱门、纱窗、风幕机、灭蝇灯、粘鼠板等防虫防鼠设施？ □ 是 □ 否
8. 洗手设施： 加工操作区和卫生间是否配备洗手设施(洗手池、洗手液、干手器/纸巾)？ □ 是 □ 否

四、 人员管理

1. 从业人员总数： 人
2. 负责人姓名： ；健康证号： ；有效期：
3. 食品安全管理人员姓名： ；健康证号： ；有效期：
   • 是否经过食品安全培训并考核合格？ □ 是 □ 否
4. 所有从业人员是否均持有有效的健康证明？ □ 是 □ 否

五、 食品安全管理制度与承诺

本申请人承诺严格遵守《中华人民共和国食品安全法》等法律法规，建立健全并严格执行以下食品安全管理制度：
1. 食品安全主体责任制度
2. 从业人员健康管理和培训制度
3. 原料进货查验和索证索票制度
4. 食品加工制作过程控制制度
5. 餐饮具清洗消毒和保洁制度
6. 食品贮存和销售管理制度
7. 食品添加剂采购和使用管理制度
8. 废弃物处置制度
9. 食品安全事故应急处置方案
10. 日常卫生检查制度

六、 申请材料清单

1. 《小餐饮经营许可证申请书》(原件)
2. 《营业执照》复印件
3. 法定代表人/负责人身份证明复印件
4. 经营场所合法使用证明 (如：房屋产权证或租赁协议)
5. 经营场所平面布局图 (清晰标注各功能区、设备设施、给排水、通风等)
6. 食品安全管理制度文本
7. 从业人员健康证明复印件
8. 食品安全管理人员任命书及相关资质证明 (如有)
9. 食品安全承诺书 (附件)
10. 法律法规要求提交的其他材料

七、 郑重声明

本人/本单位保证上述填写的所有信息及提交的所有材料均真实、合法、有效，并对所提供材料的真实性承担一切法律责任。如因提供虚假信息或材料导致的一切后果，本人/本单位自愿承担。本人/本单位承诺在取得许可证后，将严格按照相关法律法规和许可证核定的范围开展经营活动，并接受市场监督管理部门的监督管理。

申请人(签名/盖章)：

日期： 年 月 日

小餐饮经营许可证申请书 (样本三)

申请单位/个人名称：

日期：

行政审批机关名称： (此栏由申请人填写)

一、 申请人基本信息

二、 经营场所与经营项目信息

1. 经营场所名称： (如：XX小吃店、XX饮品屋)
2. 经营场所地址：
3. 经营场所面积： 平方米
   • 食品处理区面积： 平方米
   • 就餐区面积： 平方米
   • 仓库面积： 平方米
4. 产权证明情况：
   • □ 房屋产权证 (编号： )
   • □ 租赁合同 (出租方姓名/名称： ；租赁期限： 年 月 日至 年 月 日)
   • □ 其他合法使用证明 (请说明： )
5. 经营范围： (请详细描述拟经营的食品种类和加工方式)
   • 主营：
   • 兼营：
   • 是否涉及网络订餐服务： □ 是 □ 否

三、 卫生条件与设施设备状况

1. 场所卫生：
   • 地面、墙壁、天花板：材质、是否平整易清洁、有无破损、脱落？ (请简述)
   • 门窗：是否密闭良好，有无防蝇防鼠设施？
   • 照明、通风：是否充足，是否安装排风扇或排烟设备？
2. 食品处理区：
   • 功能分区：是否按照流程设置粗加工、切配、烹饪、餐饮具清洗消毒、备餐等区域，并物理分隔或有效区分？ (请在平面图上体现)
   • 操作台：材质、数量、是否易清洁、无死角？
   • 洗涤设施：是否设置专用洗手池(带水龙头、洗手液、干手设施)，以及蔬菜、肉类、餐具独立清洗池？
   • 消毒设施：是否配备专用消毒柜或洗碗机？消毒方式和能力是否满足要求？
3. 冷藏冷冻设施：
   • 数量和容量：
   • 温度控制：是否具备温度显示和控制功能，能有效保持食品储存温度？
4. 废弃物管理：
   • 垃圾容器：是否使用带盖、脚踏式、分类的垃圾桶？
   • 垃圾暂存：是否有专门的垃圾暂存区域，并定期清理？
5. 供水排水：
   • 供水：水源是否符合生活饮用水卫生标准？
   • 排水：是否设置防堵、防臭、防鼠的排水沟或管道，并安装油水分离器？
6. 厕所： 是否设置独立卫生间，并配备洗手设施、通风设施？

四、 从业人员与食品安全管理

1. 从业人员总数： 人
2. 负责人： (姓名) ；(健康证号)
3. 食品安全管理人员： (姓名) ；(健康证号) ；(是否具备相关资质或培训证明)
4. 健康检查： 所有从业人员是否均持有有效期内的健康证明？ □ 是 □ 否
5. 培训考核： 是否定期对从业人员进行食品安全知识培训和考核？ □ 是 □ 否
6. 食品安全管理制度：
   • 是否已制定并公示食品安全管理制度？ □ 是 □ 否
   • 主要包括：员工健康管理、采购验收、加工制作、清洗消毒、废弃物管理、应急处置等。

五、 申请人声明与承诺

本人/本单位承诺：
1. 所填写内容及提交的所有材料真实、合法、完整、准确，如有不实，愿承担由此引发的一切法律责任。
2. 已 fully 了解并自觉遵守《中华人民共和国食品安全法》及其实施条例等法律法规。
3. 在获得《小餐饮经营许可证》后，将严格按照许可范围和要求进行经营活动，并接受市场监督管理部门的日常监督检查。
4. 建立健全食品安全管理体系，配备专(兼)职食品安全管理人员，落实各项食品安全管理制度，确保食品安全。
5. 发生食品安全事故时，将立即采取措施，报告相关部门，并积极配合调查处理。

六、 提交材料清单

1. 本申请书原件
2. 申请人身份证明复印件 (个人身份证或营业执照)
3. 经营场所合法使用证明复印件
4. 经营场所平面布局图 (手绘或CAD图均可，需清晰标注功能分区、设备摆放、给排水、通风等)
5. 主要设备设施清单 (含型号、数量、购置日期等，可附照片)
6. 从业人员健康证明复印件
7. 食品安全管理制度文本
8. 食品安全承诺书
9. 委托代理人办理的，需提交授权委托书及代理人身份证明复印件
10. 其他要求提交的材料 (如：水质检测报告、环保验收证明等)

申请人(签名并加盖公章)：

年 月 日

行政审批机关审查意见 (此栏由行政审批机关填写)