刑事附带民事诉讼赔偿申请书

刑事附带民事诉讼赔偿申请书

申请人：【姓名】，【性别】，【出生日期】，【民族】，【职业】，身份证号码：【身份证号码】，住址：【详细住址】，联系电话：【联系电话】。
（注：如申请人系无民事行为能力或限制民事行为能力人，则需写明法定代理人信息，如：法定代理人：【姓名】，【性别】，【出生日期】，【民族】，【职业】，身份证号码：【身份证号码】，住址：【详细住址】，联系电话：【联系电话】，系申请人【姓名】之【关系，如：父亲/母亲】。）

被申请人：【姓名】，【性别】，【出生日期】，【民族】，【职业】，身份证号码：【身份证号码】，住址：【详细住址】，联系电话：【联系电话】。
（注：如被申请人为单位，则写明单位名称、法定代表人、注册地址、联系电话；如系共同犯罪，需列明所有被申请人信息。）

案由：【刑事案件罪名，如：故意伤害罪】附带民事赔偿。

诉讼请求：
1. 判令被申请人赔偿申请人医疗费人民币【具体金额】元；
2. 判令被申请人赔偿申请人住院伙食补助费人民币【具体金额】元；
3. 判令被申请人赔偿申请人护理费人民币【具体金额】元；
4. 判令被申请人赔偿申请人误工费人民币【具体金额】元；
5. 判令被申请人赔偿申请人交通费人民币【具体金额】元；
6. 判令被申请人赔偿申请人营养费人民币【具体金额】元；
7. 判令被申请人赔偿申请人残疾赔偿金人民币【具体金额】元；
8. 判令被申请人赔偿申请人精神损害抚慰金人民币【具体金额】元；
9. 判令被申请人承担本案全部诉讼费用。
以上各项合计人民币【总金额】元。

事实与理由：
20XX年X月X日【具体时间】，被申请人【姓名】因【具体原因，如：琐事纠纷、恶意报复、酒后滋事等】在【具体地点，如：某街道、某小区、申请人住所或工作场所等】对申请人【姓名】实施了【具体犯罪行为，如：持械殴打、徒手殴打、砍伤、刺伤等】，造成申请人身体多处严重损伤。事发后，申请人立即被送往【医院名称】进行紧急救治。经医院诊断，申请人遭受【具体伤情，如：颅脑损伤、左腿开放性骨折、脾脏破裂并切除、多处软组织挫伤等】，住院治疗共计【具体天数】天，期间进行了【具体手术名称】手术，目前伤情已构成【伤残等级，如：X级伤残】（详见司法鉴定意见书）。
该刑事案件经【公安机关名称】立案侦查、【检察机关名称】审查起诉，现已由贵院受理，案号为【刑事案件案号】。根据《中华人民共和国刑法》及相关司法解释的规定，被申请人【姓名】的犯罪行为已构成【罪名，如：故意伤害罪】，依法应承担相应的刑事责任。
被申请人对申请人实施的犯罪行为，不仅严重侵犯了申请人的生命健康权，更直接导致申请人遭受了巨大的经济损失和难以愈合的精神创伤。依据《中华人民共和国民法典》第一千一百六十五条（侵害人身权益造成损害的，应当承担侵权责任）、第一千一百七十九条（侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费、营养费、住院伙食补助费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿辅助器具费和残疾赔偿金；造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金）及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国刑事诉讼法〉的解释》第一百七十五条（被害人因犯罪行为遭受物质损失的，有权提起附带民事诉讼）等相关法律规定，被申请人应当对申请人因此产生的各项损失承担全面的民事赔偿责任。
具体损失明细如下：
1. 医疗费： 申请人因伤住院治疗、门诊复查、购买药品、进行各项检查及手术等共计花费医疗费人民币【具体金额】元。该费用全部发生于本次伤害事件，且均有合法票据及清单支持（详见医疗费票据、诊断证明、出院小结、费用总清单）。
2. 住院伙食补助费： 申请人住院【具体天数】天，按照当地国家机关一般工作人员出差伙食补助标准每日【具体标准】元计算，共计人民币【具体金额】元。
3. 护理费： 申请人因伤势严重，住院期间【具体天数】天以及出院后【具体天数】天生活不能自理，经医生建议需专人护理。护理人员为【姓名/或说明由家属护理】，按【当地护工平均工资标准/或受害人及其家属的实际误工损失】计算，共计人民币【具体金额】元（详见护理人员工资证明/护理合同/家属误工证明）。
4. 误工费： 申请人为【职业】，案发前月平均收入为人民币【具体金额】元（详见工资流水、收入证明、劳动合同或完税证明）。因伤导致【具体天数】天无法从事正常工作，误工损失共计人民币【具体金额】元。
5. 交通费： 申请人因就医、检查、购药及伤情鉴定等事宜，乘坐公共交通工具或租赁车辆往返医院及相关机构，共产生交通费人民币【具体金额】元（详见交通费票据）。
6. 营养费： 申请人伤情严重，根据医嘱及康复需要，需加强营养。参照国家有关规定或实际支出情况，请求赔偿营养费人民币【具体金额】元。
7. 残疾赔偿金： 经【鉴定机构名称】鉴定，申请人伤残等级为【具体等级，如：X级伤残】，伤残系数为【具体百分比，如：X%】。根据【当地上一年度城镇居民人均可支配收入/农村居民人均纯收入】（【具体金额】元/年）计算，赔偿年限为【具体年限，通常为20年，或按受害人年龄从60岁至75岁递减】。计算公式为：【具体金额】元/年 × 【具体年限】年 × 【伤残系数】 = 人民币【具体金额】元。
8. 精神损害抚慰金： 被申请人的暴力犯罪行为给申请人带来了巨大的身体痛苦、严重的伤残后果和长期的心理创伤，严重影响了申请人的正常生活、工作及家庭关系，给申请人造成了无法估量的精神损害。请求法院根据被告人的犯罪情节、造成的损害后果、侵权人的过错程度以及当地的经济水平等因素，酌情判令被申请人赔偿精神损害抚慰金人民币【具体金额】元。

综上所述，申请人遭受的经济损失和精神伤害均系被申请人实施犯罪行为的直接结果，事实清楚，证据充分，且符合法律规定的附带民事诉讼赔偿范围。为维护申请人的合法权益，实现社会公平正义，特依据上述法律规定，恳请人民法院在审理刑事案件的同时，依法支持申请人的全部附带民事赔偿请求。

此致
【受理法院名称，如：XX市XX区人民法院】人民法院

申请人：【签名/指印】
【日期】年【日期】月【日期】日

刑事附带民事诉讼赔偿申请书

申请人：
1. 【姓名】，【性别】，【出生日期】，【民族】，【职业】，身份证号码：【身份证号码】，住址：【详细住址】，联系电话：【联系电话】。（系被害人【被害人姓名】之【与被害人关系，如：父亲/母亲】）
2. 【姓名】，【性别】，【出生日期】，【民族】，【职业】，身份证号码：【身份证号码】，住址：【详细住址】，联系电话：【联系电话】。（系被害人【被害人姓名】之【与被害人关系，如：配偶/子女】）
3. 【姓名】，【性别】，【出生日期】，【民族】，【职业】，身份证号码：【身份证号码】，住址：【详细住址】，联系电话：【联系电话】。（系被害人【被害人姓名】之【与被害人关系，如：子女/其他近亲属】）
（注：如有多名申请人，需一一列出，并注明其与被害人的关系；如申请人委托代理人，需另附委托代理人信息。）

被申请人：【姓名】，【性别】，【出生日期】，【民族】，【职业】，身份证号码：【身份证号码】，住址：【详细住址】，联系电话：【联系电话】。
（注：如被申请人为单位，则写明单位名称、法定代表人、注册地址、联系电话；如系共同犯罪，需列明所有被申请人信息。）

案由：【刑事案件罪名，如：故意杀人罪/过失致人死亡罪】附带民事赔偿。

诉讼请求：
1. 判令被申请人赔偿被害人【被害人姓名】生前医疗费人民币【具体金额】元；
2. 判令被申请人赔偿被害人【被害人姓名】丧葬费人民币【具体金额】元；
3. 判令被申请人赔偿被害人【被害人姓名】死亡赔偿金人民币【具体金额】元；
4. 判令被申请人赔偿申请人（抚养人）被扶养人生活费人民币【具体金额】元；
5. 判令被申请人赔偿申请人处理丧葬事宜交通费、住宿费、误工费人民币【具体金额】元；
6. 判令被申请人赔偿申请人精神损害抚慰金人民币【具体金额】元；
7. 判令被申请人承担本案全部诉讼费用。
以上各项合计人民币【总金额】元。

事实与理由：
20XX年X月X日【具体时间】，被申请人【姓名】因【具体原因，如：仇杀、报复、激情犯罪、过失行为等】在【具体地点，如：被害人住所、公共场所、案发现场等】对被害人【被害人姓名】实施了【具体犯罪行为，如：持刀捅刺、投毒、驾车撞击、殴打致死等】，致使被害人【被害人姓名】因伤势过重，经抢救无效于当日【或次日】死亡。被害人【被害人姓名】生前为【职业】，系申请人【姓名】的【与被害人关系，如：丈夫/妻子/父亲/母亲】，是家庭主要经济支柱。其突然离世，给申请人带来了毁灭性的打击。
该刑事案件经【公安机关名称】立案侦查、【检察机关名称】审查起诉，现已由贵院受理，案号为【刑事案件案号】。根据《中华人民共和国刑法》及相关司法解释的规定，被申请人【姓名】的犯罪行为已构成【罪名，如：故意杀人罪/过失致人死亡罪】，依法应承担相应的刑事责任。
被申请人的残忍犯罪行为，不仅剥夺了被害人宝贵的生命，更给被害人的近亲属，即本案申请人带来了无法弥补的巨大精神创伤和沉重的经济负担。依据《中华人民共和国民法典》第一千一百六十五条、第一千一百七十九条、第一千一百八十一条（侵害他人造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金）、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国刑事诉讼法〉的解释》第一百七十五条等相关法律规定，被申请人应当对申请人因此产生的各项损失承担民事赔偿责任。
具体损失明细如下：
1. 生前医疗费： 被害人【被害人姓名】在送医抢救过程中产生的医疗费用共计人民币【具体金额】元。该费用有合法票据及清单支持（详见医疗费票据、诊断证明、抢救记录、费用总清单）。
2. 丧葬费： 依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，按照【当地上一年度职工月平均工资】或【当地统计部门公布的丧葬费标准】（【具体数额】元/月）× 6个月的标准计算，共计人民币【具体金额】元。
3. 死亡赔偿金： 根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，按照【当地上一年度城镇居民人均可支配收入/农村居民人均纯收入】（【具体金额】元/年）计算，被害人【被害人姓名】死亡时年龄为【具体年龄】，赔偿年限为20年。即【具体金额】元/年 × 20年 = 人民币【具体金额】元。
4. 被扶养人生活费： 被害人生前依法负有抚养义务的被扶养人包括：【被扶养人姓名】（系其【关系】，【年龄】岁），【被扶养人姓名】（系其【关系】，【年龄】岁）等。根据《中华人民共和国民法典》第一千一百八十三条规定，被扶养人生活费计算至【具体年龄，如：成年/丧失劳动能力】，共计人民币【具体金额】元（详见户口簿、出生证明、残疾证明等）。
5. 处理丧葬事宜交通费、住宿费、误工费： 申请人作为被害人近亲属，为处理被害人丧葬事宜，往返于居住地、案发地、医院、殡仪馆等地，产生交通费、住宿费，并因处理丧葬事宜耽误工作造成误工损失，共计人民币【具体金额】元（详见交通票据、住宿发票、误工证明等）。
6. 精神损害抚慰金： 被申请人实施的故意杀人（或过失致人死亡）行为，导致被害人死亡，使申请人失去了至亲，家庭遭受了无法弥补的巨大损失和精神创伤，给申请人带来了极度的悲痛和长期难以愈合的心理阴影。请求法院根据被告人的犯罪情节、造成的损害后果、侵权人的过错程度以及当地的经济水平等因素，酌情判令被申请人赔偿精神损害抚慰金人民币【具体金额】元。

综上所述，被申请人的犯罪行为直接导致被害人死亡，给申请人造成了巨大的物质和精神损害。事实清楚，证据充分，且符合法律规定的附带民事诉讼赔偿范围。为维护被害人亲属的合法权益，伸张社会公平正义，特依据上述法律规定，恳请人民法院在审理刑事案件的同时，依法支持申请人的全部附带民事赔偿请求。

此致
【受理法院名称，如：XX市XX区人民法院】人民法院

申请人：
【申请人1姓名】【签名/指印】
【申请人2姓名】【签名/指印】
【申请人3姓名】【签名/指印】
【日期】年【日期】月【日期】日

刑事附带民事诉讼赔偿申请书

申请人：【姓名】，【性别】，【出生日期】，【民族】，【职业】，身份证号码：【身份证号码】，住址：【详细住址】，联系电话：【联系电话】。
（注：如申请人为单位，则写明单位名称、法定代表人、注册地址、联系电话。）

被申请人：【姓名】，【性别】，【出生日期】，【民族】，【职业】，身份证号码：【身份证号码】，住址：【详细住址】，联系电话：【联系电话】。
（注：如被申请人为单位，则写明单位名称、法定代表人、注册地址、联系电话；如系共同犯罪，需列明所有被申请人信息。）

案由：【刑事案件罪名，如：寻衅滋事罪/故意毁坏财物罪/盗窃罪/抢劫罪】附带民事赔偿。

诉讼请求：
1. 判令被申请人赔偿申请人医疗费人民币【具体金额】元；
2. 判令被申请人赔偿申请人误工费人民币【具体金额】元；
3. 判令被申请人赔偿申请人交通费人民币【具体金额】元；
4. 判令被申请人赔偿申请人被毁坏/盗窃/抢夺的财产损失人民币【具体金额】元；
5. 判令被申请人赔偿申请人精神损害抚慰金人民币【具体金额】元；
6. 判令被申请人承担本案全部诉讼费用。
以上各项合计人民币【总金额】元。

事实与理由：
20XX年X月X日【具体时间】，被申请人【姓名】因【具体原因，如：滋事、报复、图财等】在【具体地点，如：申请人经营的店铺、家中、公共场所等】实施了【具体犯罪行为，如：打砸申请人店铺、抢夺申请人财物、盗窃申请人财物等】。在犯罪过程中，被申请人【姓名】不仅【具体伤害行为，如：对申请人进行推搡、殴打、威胁等】，造成申请人身体【具体轻微伤情，如：软组织挫伤、皮肤擦伤、轻微外伤等】，被迫前往医院就医，同时还【具体毁坏财物行为，如：砸毁了申请人店铺的玻璃门、损坏了申请人的手机、盗窃了申请人的现金及贵重物品、抢走了申请人的挎包等】，造成申请人直接经济损失。
该刑事案件经【公安机关名称】立案侦查、【检察机关名称】审查起诉，现已由贵院受理，案号为【刑事案件案号】。根据《中华人民共和国刑法》及相关司法解释的规定，被申请人【姓名】的犯罪行为已构成【罪名，如：寻衅滋事罪/故意毁坏财物罪/盗窃罪/抢劫罪】，依法应承担相应的刑事责任。
被申请人的犯罪行为，直接导致申请人身体受伤和财产损失。依据《中华人民共和国民法典》第一千一百六十五条、第一千一百七十九条、第一千一百八十四条（侵害他人财产的，财产损失按照损失发生时的市场价格或者其他合理方式计算）及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国刑事诉讼法〉的解释》第一百七十五条等相关法律规定，被申请人应当对申请人因此产生的各项损失承担全面的民事赔偿责任。
具体损失明细如下：
1. 医疗费： 申请人因被申请人的伤害行为就医，产生医疗费人民币【具体金额】元。该费用有合法票据及清单支持（详见医疗费票据、诊断证明）。
2. 误工费： 申请人因伤休养【具体天数】天，导致误工损失人民币【具体金额】元（详见误工证明、收入证明等）。
3. 交通费： 申请人因就医等事宜往返，产生交通费人民币【具体金额】元（详见交通费票据）。
4. 财产损失： 被申请人毁坏/盗窃/抢夺的财物包括【具体财物名称、数量、型号、新旧程度】，经核算或估价，价值共计人民币【具体金额】元。其中，【详细列举各项财产损失，如：被砸坏的玻璃门一扇，维修费XX元；被损坏的手机一部，价值XX元；被盗窃的现金XX元及项链一条，价值XX元等】（详见购买凭证、损失清单、维修发票、估价报告、鉴定报告等）。
5. 精神损害抚慰金： 被申请人的犯罪行为给申请人带来了身体疼痛、直接的财产损失以及精神上的不安、恐惧和困扰，严重扰乱了申请人的正常生活秩序，造成了一定的精神损害。请求法院根据被告人的犯罪情节、造成的损害后果、侵权人的过错程度以及当地的经济水平等因素，酌情判令被申请人赔偿精神损害抚慰金人民币【具体金额】元。

综上所述，被申请人的犯罪行为事实清楚，证据确凿，给申请人造成了人身和财产上的双重损害。为维护申请人的合法权益，惩戒犯罪行为，特依据上述法律规定，恳请人民法院在审理刑事案件的同时，依法支持申请人的全部附带民事赔偿请求。

此致
【受理法院名称，如：XX市XX区人民法院】人民法院

申请人：【签名/指印】
【日期】年【日期】月【日期】日