医疗纠纷调解申请书(患方)范文

申请人： 李明，男，55岁，汉族，退休工人，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，住址：XX省XX市XX区XX路XX号，联系电话：XXXXXXXXXXX。

被申请人： XXX市人民医院，法定代表人：张三，住所地：XX省XX市XX区XX路XX号，联系电话：XXXXXXXXXXX。

申请事项：
1. 查明被申请人XXX市人民医院在对申请人妻子王芳（已故）的诊疗过程中是否存在医疗过错。
2. 要求被申请人XXX市人民医院赔偿申请人妻子王芳因医疗过错导致死亡的全部经济损失，包括但不限于医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等，共计人民币暂定XX万元。
3. 要求被申请人XXX市人民医院就其医疗过错公开赔礼道歉。

事实与理由：
申请人妻子王芳，于20XX年X月X日因持续发热、咳嗽、胸闷等症状，前往被申请人XXX市人民医院呼吸科就诊。当时接诊医生诊断为“上呼吸道感染”，并予以对症治疗，主要为口服抗生素和退热药。然而，治疗多日后，王芳病情非但未见好转，反而持续恶化，表现为高热不退，呼吸困难加重，并伴有间歇性寒战。
在后续的复诊过程中，申请人及家人多次向接诊医生反映王芳病情未见好转，且症状加重，并强烈要求进行更深入的检查，特别是胸部影像学检查。然而，医生仅根据经验调整了抗生素种类和剂量，仍未进行胸部CT等关键性检查，并多次告知家属“只是普通感染，不必过度紧张”。
直至20XX年X月X日，王芳病情急转直下，出现意识模糊、呼吸衰竭等危急症状，家属遂将其紧急送至该院急诊科。经急诊科医生紧急会诊并进行胸部CT检查，才发现其肺部已出现大面积感染、实质性病变及空洞，被明确诊断为“重症肺炎合并肺脓肿”，并伴有脓毒血症及多器官功能障碍。
尽管医院随即采取了气管插管、呼吸机辅助通气、广谱抗生素治疗等紧急抢救措施，但由于贻误了最佳治疗时机，王芳的病情已无法逆转，最终于20XX年X月X日因呼吸循环衰竭、多器官功能衰竭不幸离世。
申请人认为，被申请人XXX市人民医院在对王芳的诊疗过程中存在明显医疗过错：
1. 诊断延误： 初诊时未能准确判断病情，错将重症肺炎误诊为普通上呼吸道感染。在后续复诊中，面对患者病情持续恶化和家属的合理诉求，医生未能根据病情变化及时调整诊断思路和检查方案，特别是未能及时进行胸部影像学检查，错过了早期诊断和治疗的关键时期，直接导致病情发展到不可逆转的地步。
2. 诊疗不当： 在患者病情持续加重的情况下，未及时升级治疗方案，仅调整抗生素种类，未能采取更积极有效的诊断和治疗措施，导致感染进一步扩散，最终引发多器官功能衰竭。
3. 未尽到审慎义务和注意义务： 医务人员在面对患者病情持续加重、治疗效果不佳的临床表现时，未能充分重视，未能采取积极有效的鉴别诊断措施，未能尽到医务人员应有的审慎和负责的义务。这种疏忽大意直接导致了严重后果。
被申请人的上述医疗过错，直接导致了申请人妻子王芳病情恶化、最终不治身亡，给申请人及家庭带来了巨大的精神痛苦和不可估量的经济损失。根据《中华人民共和国民法典》第一千二百一十八条、第一千二百二十三条等相关法律规定，医疗机构及其医务人员因过错造成患者损害的，应当承担赔偿责任。为维护申请人的合法权益，化解医患矛盾，本着公平公正的原则，特向贵委员会申请调解，恳请贵委员会主持公道，查明事实，促成公正合理的调解结果，以告慰逝者在天之灵。

证据清单：
1. 王芳门诊病历、住院病历复印件。
2. 初诊及复诊医嘱单、检查报告（包括急诊CT报告）复印件。
3. 诊断证明书、死亡证明书复印件。
4. 医疗费用发票、用药清单复印件。
5. 申请人与院方沟通录音或书面记录（如有）。
6. 其他能够证明医疗过错和损害后果的相关证据。

此致
XXX市医疗纠纷人民调解委员会

申请人：李明 (签字/盖章)
20XX年X月X日

申请人： 张伟，男，40岁，汉族，公司职员，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，住址：XX省XX市XX区XX街XX号，联系电话：XXXXXXXXXXX。
代理人： 王律师，男，35岁，北京市XX律师事务所律师，执业证号：XXXXXXXXXXXXXXXXX，联系电话：XXXXXXXXXXX。

被申请人： XXX市中心医院，法定代表人：李四，住所地：XX省XX市XX区XX路XX号，联系电话：XXXXXXXXXXX。

申请事项：
1. 委托第三方医疗鉴定机构对申请人张伟在被申请人处进行右膝关节镜手术的医疗行为进行过错鉴定。
2. 要求被申请人XXX市中心医院赔偿因医疗过错造成的各项损失，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、残疾赔偿金、后续治疗费、精神损害抚慰金等，暂计人民币XX万元。
3. 要求被申请人对此次医疗事故承担全部责任，并向申请人公开赔礼道歉。

事实与理由：
申请人张伟于20XX年X月X日因“右膝关节半月板损伤”入住被申请人XXX市中心医院骨科，并于20XX年X月X日接受了右膝关节镜下半月板修复术。手术由该院XX医生主刀，麻醉医生为XX医生。术前，医院口头告知了手术风险，但并未详细说明可能导致的严重并发症，特别是神经损伤的风险。
术后，申请人右膝疼痛非但未缓解，反而出现严重肿胀，关节活动受限加剧，并伴有右足部麻木感和足下垂。申请人及家属多次向医护人员反映术后症状异常，但医生初期解释为正常术后反应，建议观察。术后第X天，在症状持续且加重的情况下，经医生进一步检查，才告知申请人出现“腓总神经损伤”，并称这可能是手术并发症。
尽管此后医院采取了营养神经、康复理疗等保守治疗措施，但经过数月治疗，申请人右足腓总神经损伤症状仍无明显改善。后经多家权威医院诊断和专业神经电生理检查，确认申请人的腓总神经损伤为永久性损伤，导致右足下垂，行走困难，已构成《人体损伤致残程度鉴定标准》规定的XX级伤残。
申请人认为，被申请人XXX市中心医院在本次诊疗过程中存在以下严重医疗过错：
1. 手术操作不当： 膝关节镜手术虽为微创手术，但对操作者的技术要求极高。在手术过程中，主刀医生未能有效避开腓总神经，导致神经受到机械性或热损伤。这表明主刀医生在手术操作中存在失误、操作不规范或未尽到充分的注意义务。
2. 术中监控不到位： 在进行可能损伤神经的手术时，医院未能采取必要的术中神经功能监测措施，未能及时发现并避免神经损伤的发生，或在损伤发生时未能立即采取补救措施。
3. 术前告知不足： 医院在术前对患者及家属的告知义务履行不充分，未能详细告知腓总神经损伤这一严重并发症的发生概率、可能导致的后果（如永久性残疾）以及相应的预防措施，侵犯了患者的知情同意权和选择权。
4. 术后处理不及时： 术后申请人出现明显神经损伤症状时，院方未能及时诊断并采取有效干预措施，延误了早期治疗的最佳时机，加剧了神经损伤的不可逆性。
被申请人的上述医疗过错直接导致申请人右足腓总神经永久性损伤，造成终身残疾，严重影响了申请人的生活质量和工作能力，给其带来了巨大的身心痛苦和沉重的经济负担。根据《中华人民共和国民法典》第一千二百一十八条、第一千二百二十三条及《医疗纠纷预防和处理条例》等相关法律法规，医疗机构因其过错造成患者损害的，应当承担相应的赔偿责任。为维护申请人的合法权益，本着公平、公正、高效解决纠纷的原则，特向贵委员会提出调解申请，恳请贵委员会依法主持公道，查明事实，促成公正合理的调解结果，使申请人受到的损害得到合理赔偿。

证据清单：
1. 申请人住院病历、手术记录、麻醉记录、医嘱单复印件。
2. 术前、术后影像学资料（MRI、X光片）复印件。
3. 术后神经电生理检查报告复印件。
4. 诊断证明书、伤残鉴定报告复印件。
5. 医疗费用发票、用药清单复印件。
6. 申请人收入证明、误工证明。
7. 与院方沟通记录（如有）及其他相关证据。

此致
XXX市医疗纠纷人民调解委员会

申请人：张伟 (签字/盖章)
代理人：王律师 (签字/盖章)
20XX年X月X日

申请人： 赵芳，女，60岁，汉族，退休教师，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，住址：XX省XX市XX区XX路XX弄XX号，联系电话：XXXXXXXXXXX。

被申请人： XXX省附属医院，法定代表人：吴六，住所地：XX省XX市XX区XX路XX号，联系电话：XXXXXXXXXXX。

申请事项：
1. 查明被申请人XXX省附属医院在对申请人进行胆囊切除术后的护理、感染控制及二次手术告知过程中是否存在过错。
2. 要求被申请人XXX省附属医院赔偿因医疗过错导致申请人术后感染加重及二次手术所产生的各项损失，包括但不限于新增医疗费、住院伙食补助费、护理费、交通费、精神损害抚慰金等，共计人民币暂定XX万元。
3. 要求被申请人就其诊疗过失向申请人进行书面道歉。

事实与理由：
申请人赵芳于20XX年X月X日因胆囊结石在被申请人XXX省附属医院接受了腹腔镜下胆囊切除术。手术过程较为顺利，但术后X天，申请人开始出现手术切口周围红肿、疼痛加剧、体温升高（最高达38.5℃）等感染症状。申请人及家属多次向值班护士和医生反映这些异常情况。
然而，院方初期并未予充分重视，医生仅在查房时口头告知“可能有点炎症”，并给予口服抗生素，并未及时进行切口分泌物细菌培养、血常规复查等针对性的感染检查，也未对切口进行积极换药和观察。
随着病情发展，申请人体温持续升高，切口红肿范围扩大，并出现明显波动感及脓性分泌物渗出，白细胞计数亦明显异常升高。直至20XX年X月X日，医生才确认切口感染已非常严重，形成切口脓肿，并告知需要进行二次清创引流手术。
然而，在决定进行此次清创手术前，院方未能充分履行告知义务。医生仅简短告知需要“再做个小手术把脓引出来”，并未向申请人及家属详细告知此次二次手术的必要性、手术风险、可能出现的并发症、替代治疗方案以及术后可能造成的后果（如延长住院时间、增加痛苦、留疤等）。即在未能获得充分知情同意的情况下，于20XX年X月X日对申请人实施了清创引流手术。
二次手术后，虽然切口感染逐渐得到了控制，但申请人住院时间被迫延长了X天，身体和精神均遭受了巨大打击。此外，由于两次手术，申请人腹部留下更大、更明显的疤痕，严重影响了生活质量和心理状态。
申请人认为，被申请人XXX省附属医院在诊疗过程中存在以下严重过错：
1. 术后护理不当及感染控制不力： 术后未能及时、准确地发现并有效控制切口感染。对患者术后出现的发热、切口红肿等感染早期症状重视不足，未能及时采取分泌物培养等辅助检查以明确感染病原体，延误了最佳的抗感染治疗和外科干预时机，导致感染扩散加重。
2. 未履行充分告知义务： 在决定进行二次清创手术这一新的医疗行为时，院方未能依照《中华人民共和国民法典》及《医疗纠纷预防和处理条例》等法律法规的规定，向患者及家属详细、客观、全面地告知手术目的、风险、替代方案、预后等关键信息，侵犯了患者的知情同意权和自主选择权。
3. 诊疗规范不符： 按照医疗常规，对于术后感染症状，应及时进行相关检查，如分泌物培养，以指导精准用药。然而，院方初期未能及时采取这些必要措施，导致盲目用药，延误病情。
被申请人的上述医疗过错直接导致申请人术后感染加重，被迫接受二次手术，延长了治疗周期，增加了不必要的经济负担和巨大的精神痛苦。为维护申请人的合法权益，化解医患纠纷，依据《中华人民共和国民法典》第一千二百一十八条、第一千二百二十条及《医疗纠纷预防和处理条例》等相关法律法规，特向贵委员会申请调解，恳请贵委员会明察秋毫，主持公道，促成公正合理的调解结果，使申请人受到的损害得到应有的赔偿。

证据清单：
1. 首次住院病历、手术记录、医嘱单、护理记录复印件。
2. 二次住院病历、清创手术记录、医嘱单、相关检查报告（如切口分泌物培养、血常规）复印件。
3. 首次及二次手术的知情同意书复印件（如存在告知不规范之处）。
4. 医疗费用发票、用药清单复印件。
5. 住院伙食补助费、交通费等相关票据。
6. 其他能够证明医疗过错和损害后果的相关证据。

此致
XXX省XX市医疗纠纷人民调解委员会

申请人：赵芳 (签字/盖章)
20XX年X月X日