不服工伤认定行政复议申请书

不服工伤认定行政复议申请书

申请人：
姓名：[张某]
性别：男
身份证号码：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]
住址：[XX省XX市XX区XX街道XX号]
联系电话：[XXXXXXXXXXX]

被申请人：
名称：[XX市人力资源和社会保障局]
住所：[XX市XX区XX街道XX号]
法定代表人：[姓名]，职务：局长

第三人：
名称：[XX有限公司]
住所：[XX省XX市XX区XX街道XX号]
法定代表人：[姓名]，职务：总经理
联系电话：[XXXXXXXXXXX]

复议请求：
1. 撤销被申请人于[XXXX年XX月XX日]作出的《不予认定工伤决定书》（文号：[XX人社工伤不字[XXXX]第XXX号]）。
2. 依法确认申请人[张某]于[XXXX年XX月XX日]发生的伤害事故为工伤。
3. 责令被申请人重新作出工伤认定决定。

事实与理由：

一、事件经过
申请人[张某]系第三人[XX有限公司]的员工，担任生产车间操作工。
[XXXX年XX月XX日]上午[XX时XX分]许，申请人正在第三人位于[XX市XX区XX街道XX号]的生产车间内进行[XX设备]的操作。由于设备突发故障，导致[零件飞溅]，直接击中申请人的右眼，造成申请人右眼严重受伤。
事故发生后，第三人立即将申请人送往[XX市第一人民医院]进行救治。经诊断，申请人右眼被诊断为“右眼球穿通伤，视网膜脱离”，需进行多次手术治疗，并可能导致永久性视力障碍。

二、原认定情况
[XXXX年XX月XX日]，申请人向被申请人提交了工伤认定申请。
[XXXX年XX月XX日]，被申请人作出了《不予认定工伤决定书》（文号：[XX人社工伤不字[XXXX]第XXX号]），该决定书认定申请人所受伤害不符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条规定的工伤情形，故不予认定为工伤。其主要理由是：[根据调查，事故发生时申请人操作的设备并非其日常工作设备，且操作方式存在违规，故不属于“因工作原因”受伤。]

三、申请人认为原认定错误的事实和理由

1. 原认定事实不清，证据不足。
被申请人在《不予认定工伤决定书》中称申请人操作的设备并非其日常工作设备，且操作方式存在违规，此认定与事实严重不符。
首先，申请人[张某]作为生产车间操作工，其工作职责涵盖了车间内多种生产设备的维护与操作。当天申请人操作的[XX设备]虽然不总是其主操作设备，但因当日班次人员调整，且该设备紧急出现故障需要协助处理，经班组长[李某]口头指示，申请人前往协助处理。这是在履行单位安排的工作职责。
其次，关于“操作方式存在违规”的认定，被申请人并未提供充分证据予以支持。申请人一直严格按照操作规程进行作业。事故发生系设备本身突发机械故障，与申请人的操作规范性无关。事发后，第三人内部也未对申请人作出任何违规操作的处罚决定，这反证了申请人不存在违规操作。被申请人仅凭片面之词或不完整调查，就武断认定申请人存在违规操作，明显违反了客观公正的原则。

2. 原认定适用法律错误，未能准确理解“因工作原因”的内涵。
《工伤保险条例》第十四条第（一）项规定，职工在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的，应当认定为工伤。本案中，申请人所受伤害完全符合该条款的规定。
第一，工作时间：事故发生时间为[XXXX年XX月XX日]上午[XX时XX分]，正值申请人当日的正常工作时间。
第二，工作场所：事故发生地点位于第三人[XX有限公司]的生产车间内，这是申请人的正常工作场所。
第三，工作原因：申请人是在执行单位安排的生产任务，协助处理设备故障时受伤。虽然设备可能不是申请人的“主操作设备”，但“因工作原因”的判断不应局限于日常固定的单一职责，而应包括单位临时安排、为单位利益所进行的各项活动。协助处理设备故障，是保障生产正常运行的必要环节，无疑属于“因工作原因”的范畴。最高人民法院《关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第五条明确指出，职工因履行工作职责受到伤害的，应当认定为因工作原因。本案中，申请人是在履行单位的生产辅助职责，系为用人单位的利益服务，与工作存在内在的、直接的联系。

3. 被申请人未尽到全面调查、核实证据的职责。
在工伤认定过程中，行政机关负有全面调查取证的法定职责。被申请人仅采信了第三人可能偏向于否认工伤的说法，而未充分听取申请人及其他在场证人的陈述，也未对设备故障原因进行专业鉴定，更未充分审查第三人关于安全生产管理制度及事故报告的完整性。其调查程序不完整，导致事实认定不清，最终作出了错误的行政决定。

综上所述，申请人[张某]在工作时间、工作场所内，为完成用人单位安排的工作任务，在协助处理设备故障时受到事故伤害，完全符合《工伤保险条例》规定的工伤情形。被申请人作出的《不予认定工伤决定书》认定事实不清，证据不足，适用法律错误，严重损害了申请人的合法权益。为维护自身合法权益，特依据《中华人民共和国行政复议法》的规定，申请行政复议，请求复议机关依法撤销原决定，并责令被申请人依法重新作出工伤认定决定。

证据清单：
1. 申请人身份证复印件一份。
2. 医院诊断证明书及医疗费票据复印件若干。
3. 申请人与第三人劳动合同复印件一份。
4. 事故发生时的车间监控录像截图（附录像时长及大致内容说明）一份。
5. 班组长[李某]关于安排申请人协助处理设备的证言（书面）一份。
6. 同事[王某]关于事故发生经过的证言（书面）一份。
7. 申请人工伤认定申请书及被申请人作出的《不予认定工伤决定书》复印件各一份。

此致
[XX市人民政府/XX省人力资源和社会保障厅]（具体复议机关名称）

申请人：[张某]
[手写签名或按指印]

[XXXX年XX月XX日]
不服工伤认定行政复议申请书

申请人：
姓名：[李某]
性别：女
身份证号码：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]
住址：[XX省XX市XX区XX街道XX号]
联系电话：[XXXXXXXXXXX]

被申请人：
名称：[XX市人力资源和社会保障局]
住所：[XX市XX区XX街道XX号]
法定代表人：[姓名]，职务：局长

第三人：
名称：[XX科技股份有限公司]
住所：[XX省XX市XX区XX街道XX号]
法定代表人：[姓名]，职务：董事长
联系电话：[XXXXXXXXXXX]

复议请求：
1. 撤销被申请人于[XXXX年XX月XX日]作出的《不予认定工伤决定书》（文号：[XX人社工伤不字[XXXX]第XXX号]）。
2. 依法确认申请人[李某]于[XXXX年XX月XX日]发生的交通事故为工伤。
3. 责令被申请人重新作出工伤认定决定。

事实与理由：

一、事件经过
申请人[李某]系第三人[XX科技股份有限公司]的销售经理，日常工作繁忙，经常加班。
[XXXX年XX月XX日]晚[XX时XX分]许，申请人完成加班工作后，从公司位于[XX市XX区XX街道XX号]的办公地点驾驶私家车返回住所。当车辆行驶至[XX路与XX路交叉口]时，被一辆闯红灯的私家车（驾驶员[赵某]）猛烈撞击，导致申请人当场昏迷，车辆严重损毁。
事故发生后，申请人被紧急送往[XX市中心医院]救治，诊断为“脑震荡、左腿股骨骨折、多处软组织挫伤”，住院治疗长达两月。经交警部门认定，本次交通事故中，对方车辆驾驶员[赵某]承担事故的全部责任，申请人无责任。交警部门出具了《道路交通事故责任认定书》（文号：[XX公交认字[XXXX]第XXX号]）。

二、原认定情况
[XXXX年XX月XX日]，申请人向被申请人提交了工伤认定申请。
[XXXX年XX月XX日]，被申请人作出了《不予认定工伤决定书》（文号：[XX人社工伤不字[XXXX]第XXX号]），其主要理由是：[申请人发生事故时已超出正常下班时间，且所受伤害并非在工作场所内，不属于《工伤保险条例》第十四条第（六）项规定的“在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害”的情形。]

三、申请人认为原认定错误的事实和理由

1. 原认定对“上下班途中”的认定范围理解偏颇，忽视加班事实。
《工伤保险条例》第十四条第（六）项明确规定：“在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的”，应当认定为工伤。本案中，申请人的伤害完全符合该规定。
首先，关于“上下班途中”的认定。事故发生于晚上[XX时XX分]，虽然超出正常下班时间，但这是申请人因工作需要（加班）后从工作单位返回住所的合理路径和时间段。第三人长期存在加班文化，申请人作为销售经理，加班更是常态。被申请人仅以超出“正常”下班时间为由否定其“下班途中”的性质，是对工作实际和“上下班途中”内涵的片面理解。认定工伤不应拘泥于固定的上下班时间，而应考虑职工实际的工作安排和出行目的。最高人民法院在相关司法解释中已明确，上下班途中应考虑合理路线和合理时间。申请人在公司加班后回家，显然属于“合理时间”内的“下班途中”。

2. 申请人在事故中无责任，符合“非本人主要责任”的条件。
被申请人决定书中并未直接反驳申请人无责任的事实，但其否认工伤的理由隐含了对“上下班途中”的认定门槛过高。根据交警部门出具的《道路交通事故责任认定书》，申请人在该事故中无任何责任，事故全部责任由对方驾驶员[赵某]承担。这一点没有任何争议，完全符合《工伤保险条例》第十四条第（六）项中“非本人主要责任”的明确规定。被申请人并未对这一关键事实提出异议或提供反证。

3. 被申请人未能全面审查事实，可能受到第三人误导。
在工伤认定申请过程中，第三人[XX科技股份有限公司]未能积极配合调查，甚至可能向被申请人提供了不利于申请人的不实信息，如对申请人加班情况的否认或淡化。被申请人未能主动、全面地向第三人其他员工、申请人加班记录（如打卡记录、工作邮件记录、加班审批单等）进行深入调查核实，轻信了第三人可能带有偏见的陈述，导致了事实认定偏差。在认定工伤时，行政机关有义务主动调查与工伤认定相关的事实，不能完全依赖申请人或用人单位单方提交的材料。

综上所述，申请人[李某]在因加班后下班途中，因非本人主要责任的交通事故受到伤害，完全符合《工伤保险条例》第十四条第（六）项规定的工伤认定条件。被申请人作出的《不予认定工伤决定书》认定事实不清，适用法律错误，请求复议机关依法撤销原决定，并责令被申请人依法重新作出工伤认定决定。

证据清单：
1. 申请人身份证复印件一份。
2. 医院诊断证明书、住院记录及医疗费票据复印件若干。
3. 申请人与第三人劳动合同复印件一份。
4. 交警部门出具的《道路交通事故责任认定书》复印件一份。
5. 申请人加班打卡记录、加班审批单或工作邮件记录（证明加班事实）复印件若干。
6. 同事[陈某]关于申请人经常加班的证言（书面）一份。
7. 申请人工伤认定申请书及被申请人作出的《不予认定工伤决定书》复印件各一份。

此致
[XX市人民政府/XX省人力资源和社会保障厅]（具体复议机关名称）

申请人：[李某]
[手写签名或按指印]

[XXXX年XX月XX日]
不服工伤认定行政复议申请书

申请人：
姓名：[王某]
性别：男
身份证号码：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]
住址：[XX省XX市XX区XX街道XX号]
联系电话：[XXXXXXXXXXX]

被申请人：
名称：[XX市人力资源和社会保障局]
住所：[XX市XX区XX街道XX号]
法定代表人：[姓名]，职务：局长

第三人：
名称：[XX重工机械有限公司]
住所：[XX省XX市XX区XX街道XX号]
法定代表人：[姓名]，职务：总经理
联系电话：[XXXXXXXXXXX]

复议请求：
1. 撤销被申请人于[XXXX年XX月XX日]作出的《工伤认定决定书》（文号：[XX人社工伤认字[XXXX]第XXX号]）中关于“仅认定为左手拇指骨折”的认定部分。
2. 责令被申请人重新作出工伤认定决定，将申请人因此次事故导致的“腰椎间盘突出”和“精神创伤”一并认定为工伤。

事实与理由：

一、事件经过
申请人[王某]系第三人[XX重工机械有限公司]的生产工人，长期从事高强度体力劳动。
[XXXX年XX月XX日]下午[XX时XX分]许，申请人在第三人位于[XX市XX区XX街道XX号]的生产车间内，操作一台大型冲压机进行作业。在一次冲压过程中，设备突发故障，导致模具压下时速度失控，申请人条件反射性地伸出左手进行阻挡，左手拇指当场被砸伤。同时，在剧烈避险和设备猛烈震动中，申请人的腰部也受到强烈冲击。
事故发生后，申请人被送往[XX市第三人民医院]救治，初步诊断为“左手拇指末节指骨骨折”。此后，申请人反复感到腰部剧烈疼痛，并伴有腿部麻木。经多次检查，于[XXXX年XX月XX日]被诊断为“腰椎间盘突出症（L4/L5突出伴神经根受压）”，且医生明确告知其与本次事故的冲击有直接关联。此外，事故的突发性和剧烈性对申请人造成了严重的心理阴影，后经心理医生诊断为“急性应激障碍”（精神创伤）。

二、原认定情况
[XXXX年XX月XX日]，申请人向被申请人提交了工伤认定申请。
[XXXX年XX月XX日]，被申请人作出了《工伤认定决定书》（文号：[XX人社工伤认字[XXXX]第XXX号]），认定申请人[王某]于[XXXX年XX月XX日]在第三人处工作时“左手拇指骨折”为工伤。但该决定书未对申请人因同一事故导致的“腰椎间盘突出”和“精神创伤”作出认定。

三、申请人认为原认定不完整、不准确的事实和理由

1. 原认定事实不清，遗漏重要伤情。
被申请人在作出《工伤认定决定书》时，仅认定了申请人“左手拇指骨折”为工伤，而对于同一事故造成的“腰椎间盘突出”和“精神创伤”却未予认定。
根据《工伤保险条例》的规定，工伤认定应全面考察职工因工作原因所受到的所有伤害。本案中，申请人腰椎间盘突出症的发生，有明确的医学证据证明与事故中的猛烈冲击和避险动作直接相关。事故发生后不久即出现症状，并经医院专业诊断确认因果关系。同时，面对突发且可能致命的冲压事故，申请人产生严重的精神应激反应，也是人之常情，经心理医生诊断为“急性应激障碍”，亦应视为工伤伤害的范畴。
被申请人未能全面审查申请人在事故中所受到的全部伤害，仅仅根据初步诊断就匆忙作出决定，导致认定结果不完整，严重损害了申请人的合法权益。

2. 被申请人未尽到全面调查、核实证据的职责。
在工伤认定过程中，行政机关负有全面调查取证的法定职责，尤其是对伤情全面性的判断。被申请人仅依据申请人最初的医院诊断（主要针对手部伤势），而未对后续提交的、证明腰部和精神伤害与事故关联性的医学报告和诊断书进行充分审查和采信，也未主动向医院或相关专家进行核实。这种不作为导致了认定结果的遗漏。行政机关应当对职工的全部伤情进行全面、客观的调查和认定，而不是选择性地认定一部分伤情。

3. 适用法律不当，未能全面理解工伤认定的范畴。
《工伤保险条例》旨在保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿。工伤认定的范围应包括因工伤事故直接或间接导致的一切损伤。腰椎间盘突出和精神创伤，均是此次事故的直接或间接后果，与事故具有明确的因果关系，应作为工伤的组成部分予以认定。被申请人的决定未能体现这一立法精神。

综上所述，申请人[王某]因工伤事故所导致的“左手拇指骨折”、“腰椎间盘突出”以及“精神创伤”均应被认定为工伤。被申请人作出的《工伤认定决定书》事实认定不完整，适用法律不当，请求复议机关依法撤销原决定中不完整的部分，并责令被申请人重新作出全面的工伤认定决定。

证据清单：
1. 申请人身份证复印件一份。
2. 事故发生时的车间监控录像（证明事故经过及冲击）一份。
3. [XX市第三人民医院]关于“左手拇指末节指骨骨折”的诊断证明及医疗费票据复印件若干。
4. [XX市XX医院]关于“腰椎间盘突出症”的诊断报告、CT/MRI影像报告及医生说明其与事故关联性的证明复印件若干。
5. [XX市心理健康中心]关于“急性应激障碍”的诊断证明及心理治疗记录复印件若干。
6. 申请人与第三人劳动合同复印件一份。
7. 申请人工伤认定申请书及被申请人作出的《工伤认定决定书》复印件各一份。

此致
[XX市人民政府/XX省人力资源和社会保障厅]（具体复议机关名称）

申请人：[王某]
[手写签名或按指印]

[XXXX年XX月XX日]